王清-妊娠妇女和甲状腺疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠妇女和甲状腺疾病,中日联谊医院内分泌科,王 清,目 录,甲状腺疾病概述,妊娠妇女与甲状腺疾病,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,甲状腺疾病概述,什么是甲状腺？甲状腺是一个蝴蝶形的小器官，位于气管的前方，是人体最大的内分泌腺体，它是身体代谢的主要调控者。它分泌甲状腺激素。,甲状腺激素是指：,甲状腺素（,T4,）,三碘甲状腺原氨酸（,T3,）,合成需要 碘元素,生理功能：,调节人体的代谢：,产热，调节体温,营养合成和分解,促进生长发育,-,骨、脑,影响机体各器官功能：心脏血管；血液；胃肠道；骨骼；脑；,生育,等,甲状腺疾病,患病率高，全球患病人数已超过,3,亿,知晓率低，其中,50%,的患者对患病并不知晓,未及时治疗导致后果很严重,甲状腺常发生哪些疾病？,甲状腺功能异常：,因甲状腺激素产生,不足,所引起的疾病称甲状腺功能减退症,-,甲减,因甲状腺激素产生,过多,所引起的疾病称甲状腺功能亢进症,-,甲亢,甲状腺结节：良性、恶性,哪些因素容易造成甲状腺疾病？,碘：缺碘、碘过量,自身免疫疾病：,1,型糖尿病，狼疮,甲状腺术后,其他,:,颈部放疗或化疗损伤,下丘脑、垂体病变,药物,妊娠分娩后：产后甲状腺炎,目 录,甲状腺疾病概述,妊娠妇女与甲状腺疾病,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,妊娠对甲状腺疾病的影响,妊娠期的生理变化导致,母体：碘需要量增加,甲状腺负荷增加,HCG,的刺激：,可以出现,“,HCG,甲亢,”,结节和甲状腺肿瘤：,无明显影响,妊娠妇女与甲状腺疾病,妊娠期甲减,妊娠期甲亢,妊娠期甲状腺结节,妊娠妇女中的甲减可以表现为,：,临床甲减,的发病率,0.6%,亚临床甲减,的发生率则,5.27%,单纯抗体阳性,则达到,15%,左右,典型甲减的临床表现是什么？,浮肿：粘液性水肿,妊娠期甲减对母亲的危害是什么？,妊娠高血压,自然流产,早产,胎盘早剥,胎位不正，臀位,妊娠期甲减对胎儿的危害是什么？,胎儿脑发育所需的甲状腺激素来源于母体，母体的甲状腺激素缺乏可导致后代的神经、智力发育障碍,研究表明：,未补充甲状腺激素者，其后代的智商降低,及时补充甲状腺激素者，其后代智商不受影响,胎儿畸形：影响胎儿的骨骼系统发育,围产期死亡,低体重儿,呆小病,妊娠期甲减治疗后，是否可以避免甲减对后代智力的危害？,用左旋甲状腺素钠治疗后，可有效避免妊娠期甲减对于胎儿的危害，治疗后儿童智力将不受影响。,何人妊娠需要筛查甲减？,高危人群包括：,有甲状腺疾病个人史和家族史者,甲状腺肿,甲状腺手术切除,131I,治疗后,自身免疫性疾病个人史和家族史者,既往,TSH,增高,既往甲状腺自身抗体阳性者,妊娠期甲减的治疗,妊娠期的甲减和亚临床甲减都需要治疗,妊娠前患有甲减的：,调整,L-T4,剂量，,TSH,正常再怀孕,妊娠期间,L-T4,剂量应增加,30%-50%,妊娠后出现或发现甲减：,立即,L-T4,治疗，使,TSH,尽快达到,0.3-2.5mU/L,达标的时间越早越好（最好在妊娠,8,周之内）,每,2-4,周测定一次,TSH,、,FT4,、,TT4,TSH,达标以后，每,6-8,周监测一次,TSH,、,FT4,和,TT4,妊娠期甲减的治疗安全吗？,左甲状腺素钠与人体合成的甲状腺素成分相同,妊娠期及哺乳期合理使用左甲状腺素对胎儿及孕妇均安全,产后应依据甲状腺功能的检测再调整剂量,甲减能预防吗？,研究发现：碘摄入量与甲减的发生有显著关系。,维持碘摄入量在尿碘,100-200g/L,安全范围,是防治甲减的基础措施。特别是对于具有家族史等易感人群尤其重要,WHO,推荐的每日碘摄入量：,6,岁以下：,90ug,6-12,岁：,120,成人：,150ug,孕妇与乳母：,200-250ug,碘过量,自身免疫甲状腺炎,甲减,碘缺乏,甲减,小 结,甲减对母亲和胎儿均产生不良影响,母亲甲减与胎儿智力发育不良密切相关,甲减应该在妊娠前给与充分治疗,对亚临床甲减孕妇也建议治疗,妊娠期维持母亲甲状腺功能在正常范围有利于降低母婴围产期并发症，提高人口素质,妊娠妇女与甲状腺疾病,妊娠期甲减,妊娠期甲亢,妊娠期甲状腺结节,什么是甲状腺功能亢进症？,因甲状腺激素产生,过多,所引起的疾病病称甲状腺功能亢进症，简称：甲亢。俗称,“,大脖子病,”,。是一种常见内分泌疾病，育龄女性多见。,典型甲亢的临床表现是什么？,甲状腺肿大，突眼,妊娠期甲亢的特点有哪些？,妊娠早期，甲亢可能,加重,，并可有妊娠期剧吐,妊娠中期后甲亢会有所,缓解,分娩后病情常常会再次,加重,哪些检查异常出现时要警惕甲亢？,如果你在妊娠期间心率,100,次,/,分,，并且体重下降,甲状腺肿大,妊娠剧吐,妊娠期甲亢的危害是什么？,如未治疗，对母亲和胎儿均造成严重危害，包括：,心衰,甲状腺危象,高血压,流产、早产,胎儿宫内发育迟缓，足月小样儿,畸形儿,胎儿甲状腺功能紊乱，胎儿甲状腺肿,为确保母婴安全，妊娠期的甲亢需要治疗,妊娠期甲亢的治疗,目的：,母亲甲状腺功能正常，,T4,在正常非妊娠人群参考范围的,上限,避免胎儿出现甲减，确保对胎儿的影响最小,孕妇的亚临床甲亢不需要治疗,妊娠期甲亢的治疗,手段：,首选抗甲状腺药物,手术适应征：,ATD有严重的副作用,甲状腺肿增大需要更大的ATD剂量,对药物治疗缺乏依从性,手术时机：,妊娠中期，这时流产和早产的危险性最低,禁用放射性碘制剂,妊娠期使用抗甲状腺药物安全吗？,即使是非妊娠期使用抗甲状腺药物也有,10-15%,的副反应发生率,白细胞减少,肝功损害,过敏反应,血管炎,妊娠期使用特别需要关注的是胎儿的安全性，致畸性等,他巴唑有一定的致畸性，不建议孕早期使用,丙基硫氧嘧啶，肝毒性要警惕,药物可通过胎盘，导致胎儿甲状腺发育和功能的异常,抗甲状腺药物对胎儿的不利作用,可通过胎盘，带来不良反应，,剂量越大，风险越大,有肝毒性和致畸性,导致胎儿甲状腺肿大和甲状腺功能甲低,母亲甲亢未控制尽量不宜妊娠，待停药后，甲功稳定后妊娠为佳,小 结,妊娠期甲亢应当得到合理的治疗，以降低母婴不良结局的风险,首选抗甲状腺药物治疗,抗甲状腺药物有相当大的母婴副作用，剂量不宜过大，并严密监测甲功避免母婴甲减发生,妊娠妇女与甲状腺疾病,妊娠期甲减,妊娠期甲亢,妊娠期甲状腺结节,妊娠与甲状腺结节,妊娠前患有甲状腺癌和结节,妊娠期发现的甲状腺癌和结节,现有证据未发现妊娠对甲状腺结节的预后有明显不利影响,妊娠期甲状腺癌手术后的治疗,妊娠期仍然需要抑制,TSH,在较低水平,治疗目标：,维持孕妇,TSH,滴度在可测水平,保持,T4,在正常孕妇参考值上限范围,妊娠或哺乳期禁止用放射性碘,(RAI),总 结,育龄女性甲状腺疾病高发：,对高危人群孕前和早孕期进行甲状腺功能和抗体筛查是有必要的,合并甲状腺功能异常的孕妇应尽可能维持甲状腺功能在孕期的正常范围内，以降低围产期母婴风险,甲减的治疗药物无胎儿毒性,抗甲状腺药物有相当的副作用，应当严密监测下使用,甲状腺癌手术后的个体妊娠期应维持,TSH,在可测量到最低值范围内,妊娠期发现的甲状腺占位，必要时可在妊娠中期手术,目 录,甲状腺疾病概述,妊娠妇女与甲状腺疾病,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会,合作，,遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资,源共享”的原则,，,以,ATA2011,年的妊娠和产后甲状,腺疾病诊断和处理指南为蓝本，加入我国学者的,研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实,际情况编撰本指南。,编撰原则,推荐条款根据循证医学的强度分为,5,级,强度分级,推,荐,强,度,涵,义,A,强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊,B,推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊,C,不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等,D,反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利,E,反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊,亚临床甲减诊断（本指南,vs ATA,）,亚,临床甲减（,Subclinical hypothyroidism,）,3-1,妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清,TSH,妊娠期特异参考值的上限（,97.5,th,），血清,FT4,在参考值范围之内（,2.5,th,-97.5,th,）。,A,ATA Thyroid 21:1-45,2011,SCH is dened as a serum TSH between 2.5 and 10 mIU/L with a normal FT4 concentration,我国学者获得的,TSH,参考值,试剂公司,TSH,（,mIU/L,）,FT,4,（,pmol/L,）,T1,T2,T3,T1,T2,T3,DPC,7,0.13-,3.93,0.26-3.50,0.42-3.85,12.00-23.34,11.20-21.46,9.80-18.20,Abbott,8,0.03-,3.6,0.27-3.8,0.28-5.07,11.49-18.84,9.74-17.15,9.63-18.33,Roche,8,0.05-,5.17,0.39-5.22,0.6-6.84,12.91-22.35,9.81-17.26,9.12-15.71,Bayer,9,0.03-,4.51,0.05-4.50,0.47-4.54,11.80-21.00,10.6-17.60,9.20-16.70,中国妊娠妇女血清,TSH,、,FT4,参考值（,2.5,th,97.5,th,）,李佳、滕卫平、单忠艳等，中华内分泌代谢杂志,2008,，,24,：,605-608,罗 军、韩 密、范建霞等，中华围产医学杂志，,2012,，待发表,Yan Y,Dong Z,Dong L et al:Clinical Endocrinology 2011,74:262-269,我国学者获得的,TSH,参考值,TSH,上限显著高于,2.5mIU/L,测定试剂差异对,TSH,参考值影响较大,地区碘摄入量对,TSH,参考值影响较大,同地区的,TSH,参考值呈现上升的趋势,美国临床生化研究院（,NACB,）的标准：,妊娠妇女样本量至少,120,例；,排除,TPOAb,、,TgAb,阳性者（免疫化学发光等敏感,测定方法）；,排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；,排除可见或者可以触及的甲状腺肿；,排除服用药物者（雌激素类除外）,NACB,：,TSH,参考值的,4,个影响因素,Baloch Z,Carayon P,Conte-Devoix B,et alThyroid 2003;13:3-126.,亚临床甲减：干预,亚,临床甲减（,Subclinical hypothyroidism,）,3-2,妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于,TPOAb,阴性的亚临床甲减妊娠妇女,，,本,指南既不予反对，也不予推荐给予,L-T4,治疗。,C,SCH has been associated with adverse maternal and fetal outcomes.However,due to the lack of randomized controlled trials there is insufcient evidence to recommend for or against universal LT4 treatment in TAb negative pregnant women with SCH.Level I-USPSTF,亚临床甲减：干预,亚,临床甲减（,Subclinical,hypothyroidism,）,3-3,对于,TPOAb,阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予,L-T4,治疗。,B,Women who are positive for TPOAb and have SCH should be treated with LT4.Level B-USPSTF,薛海波、单忠艳、滕卫平等：中华内分泌代谢杂志，,2010,，,26,：,4-7,亚临床甲减：调查,组,别,例,数,（,n,）,智力发育指数（,MDI,）,精神运动发育指数（,PDI,）,xs,MDI110,（,%,）,xs,PDI110,（,%,）,亚临床甲减,38,111.457.82,b,39.47,a,111.268.82,b,44.74,a,A,组,18,114.616.09,16.67,113.228.38,27.78,B,组,20,108.608.23,b,60.00,b,109.509.04,b,60.00,b,正常对照组,30,118.007.88,16.67,117.507.52,20.00,注：亚临床甲减,A,组,TSH2.5,3.93mIU/L,；亚临床甲减,B,组,TSH3.93mIU/L,组,。,a,P,0.05,b,P,0.01,。,DPC,试剂测定,妊娠,T1,期亚临床甲减对后代神经智力发育的影响,推荐条款,甲状腺,自身抗体阳性（,Positive thyroid autoantibodies,）,5-2,甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清,TSH,。妊娠前半期，血清,TSH,应该每,4-6,周检测一次，在妊娠,26-32,周至少检测一次。如果发现,TSH,升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予,L-T4,治疗。,B,Euthyroid women(not receiving LT4)who are TAb require monitoring for hypothyroidism during pregnancy.Serum TSH should be evaluated every 4 weeks during the rst half of pregnancy and at least once between 26 and 32 weeks gestation.Level B-USPSTF,推荐条款,甲状腺,自身抗体阳性（,Positive thyroid autoantibodies,）,5-3,甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的,RCT,研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。,C,There is insufcient evidence to recommend for or against LT4 therapy in TAb euthyroid women during pregnancy.,Thangaratinam S,etal:Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth:meta-analysis of evidence,英国伦敦女王玛丽大学，健康科学中心,甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析,原始资料：,抗体与流产：,31,项研究（,19,项队列研究，,12,项病例对照），,N=12,126,；,抗体与早产：,5,项研究，,N=12,566,妊娠甲状腺抗体阳性,BMJ,，,2011,，,342,：,d2616,甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析,抗体与流产：,28/31,项研究显示，抗体与流产相关。,抗体阳性组，流产的发生率,3,倍增高，,OR,值为,3.90,抗体与早产：抗体阳性组，早产,2,倍升高，,OR,值,2.07,。,补充,L-T4,使流产减少,52%,（,2,项研究），使早产减少,69%,（,1,项研究）,Thangaratinam S,BMJ 2011,，,342,：,d2616,妊娠甲状腺抗体阳性,Negro R,et al.JCEM 2006,，,91,：,2587-2591,妊娠甲状腺抗体阳性：,L-T4,干预,治疗组,N=57,非治疗组,N=58,S1 TPOAb,（,+,）,77,cases,：,Selenium intervention,S0 TPOAb,（,+,）,74,cases,：,placebo,Negro R,：,JCEM,92:1263,2007,妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预,Negro R.et al.JCEM 2007,28.6,48.6,11.7,20.3,3.7,妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预,硒干预,TPOAb,阳性孕妇减少,PPTD,和永久性甲减发生率,免费孕前优生健康检查项目,温家宝总理在,2012,年,政府工作报告,中指出：,“,将免费孕前优生健康检查试点范围扩大至,60%,的县（市、区）。,检查项目（,15,项）：,阴道分泌物 血常规 尿常规 血 型 血 糖,肝功能 乙肝五项,肌酐 甲状腺功能 梅毒螺旋体,巨细胞病毒抗体 弓形体抗体 风疹病毒 妇科超声,推荐条款,妊娠甲状腺疾病筛查,十一、妊娠期甲状腺疾病筛查,(Screening),11-1,筛查高危妊娠人群有,30-80%,的甲状腺疾病漏,诊,A,11-2,成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群,优于,不,筛查,B,There is insufcient evidence to recommend for or against universal TSH screening at the rst trimester visit.,Level I-USPSTF,推荐条款,十一、妊娠期甲状腺疾病筛查,(Screening),11-3,根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清,TSH,、,FT4,、,TPOAb,。筛查时机选择在妊娠,8,周以前。本指南支持在怀孕前开展甲状腺指标筛查，经有效治疗后再择机怀孕。,A,Because no studies to date have demonstrated a benet to treatment of isolated maternal hypothyroximenia,universal FT4 screening of pregnant women is not recommended.,Level D-USPSTF,筛查的理由,育龄妇女高发：,最近完成的十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查显示，育龄妇女（,n=4438,）的临床甲减、亚临床甲减和,TPOAb,阳性的患病率分别为,0.77%,，,5.32%,，,12.96%,妊娠妇女高发：,我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和,TPOAb,的患病率分别为,0.6%,、,5.27%,和,8.6%,；,负面作用：,妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和,TPOAb,阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度的负面影响；,筛查的理由,诊断手段：血清,TSH,、,FT4,、,TPOAb,，价格便宜，广泛可得，指标可靠,治疗手段,：,L-T4,经济、有效、安全,患者筛查治疗意愿强烈：我国的国情、政府项目,成本,-,效益分析：筛查优于不筛查,谢 谢！,