眩晕讲课.pptx

眩晕眩晕脑病科脑病科 孟繁兴孟繁兴 眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻-闭目可止重-如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色 苍白等症状严重-突然仆倒眩晕的历史沿革1.眩晕最早见于内径，称为“眩冒”。素问至真要大论提出：“诸风掉眩，皆属于肝”灵枢卫气指出：“上虚则眩”2.张仲景认为痰饮是眩晕的重要致病因素之一 金匮要略：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”3.丹溪心法“无痰则不作眩”4.张景岳强调：“无虚不能作眩”景岳全书：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”眩晕与现代临床眩晕是临床常见症状，可见于西医的多种疾病。如高血压、低血压、贫血、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、脑干梗塞、颈椎病等。眩晕的病因病机眩晕的病因病机病因饮食不节饮食不节病后体虚病后体虚年高肾亏年高肾亏瘀血内停瘀血内停情志不遂情志不遂眩晕眩晕病因病机病因病机年老体虚年老体虚 肝肾阴虚肝肾阴虚 阴精亏虚阴精亏虚 脑海失养脑海失养久病伤肾久病伤肾素体阳盛或阴虚素体阳盛或阴虚 阴虚阳亢阴虚阳亢 肝阳化风肝阳化风恼怒忧伤气郁化火恼怒忧伤气郁化火 风阳上扰风阳上扰久病失血久病失血 气虚气虚清阳不展清阳不展 ，血虚血虚脑失所养脑失所养脾胃虚弱脾胃虚弱饮食失调饮食失调 损伤脾胃损伤脾胃劳劳 倦倦 痰浊内生痰浊内生 跌仆损伤跌仆损伤 瘀血瘀血阻窍阻窍 脑络闭阻脑络闭阻 脑失所养脑失所养久病血瘀久病血瘀 气血不通气血不通眩晕眩晕痰浊上扰痰浊上扰清窍清窍病因病因 病位病位 清窍，与肝脾肾有关清窍，与肝脾肾有关病机病机 脑海空虚，清窍失养脑海空虚，清窍失养 清阳受扰，瘀血阻络清阳受扰，瘀血阻络 (风火痰虚瘀风火痰虚瘀)病性病性 虚证多虚证多虚虚气气 血血阴阴实实痰浊痰浊瘀血瘀血小小 结结风阳风阳变变 证证肝风夹痰火上蒙清窍，阻滞经络肝风夹痰火上蒙清窍，阻滞经络气血不足，阴阳两虚，突发气机逆乱，清气血不足，阴阳两虚，突发气机逆乱，清窍暂闭或失养窍暂闭或失养中风中风晕厥晕厥诊查要点诊查要点 一、诊断依据一、诊断依据二、病证鉴别二、病证鉴别三、相关检查三、相关检查诊断依据诊断依据（一一）头头晕晕目目眩眩，视视物物旋旋转转，轻轻者者闭闭目目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。即止，重者如坐车船，甚则仆倒。（二二）严严重重者者可可伴伴有有头头痛痛、项项强强、恶恶心心呕呕吐吐、眼眼球球震震颤颤、耳耳鸣鸣耳耳聋聋、汗汗出出、面色苍白等表现。面色苍白等表现。（三三）多多有有情情志志不不遂遂、年年高高体体虚虚、饮饮食食不节、跌仆损伤等病史。不节、跌仆损伤等病史。病证鉴别病证鉴别相同相同 头晕仆倒头晕仆倒不同不同 无半身不遂无半身不遂 伴半身不遂伴半身不遂 无不省人事无不省人事 有不省人事有不省人事 无口眼喎斜无口眼喎斜 伴口眼喎斜伴口眼喎斜 无舌强语塞无舌强语塞 伴舌强语塞伴舌强语塞眩晕眩晕中风中风病证鉴别病证鉴别相同相同 头晕仆倒头晕仆倒不同不同 无不省人事无不省人事 有不省人事有不省人事 伴四肢厥冷伴四肢厥冷 短时间自醒短时间自醒 醒后无后遗症醒后无后遗症眩晕眩晕厥证厥证西医学鉴别诊断：主要为周围性及中枢性的鉴西医学鉴别诊断：主要为周围性及中枢性的鉴别别周围性周围性迷路或前庭神经的功迷路或前庭神经的功能障碍能障碍复发性复发性水平性眼球震颤水平性眼球震颤体位改变体位改变中度至重度眩晕中度至重度眩晕中枢性中枢性小脑或大脑的功能障小脑或大脑的功能障碍碍连续性连续性垂直性眼球震颤垂直性眼球震颤非体位性非体位性相关检查相关检查测测血血压压、查查心心电电图图、超超声声心心动动、检检查查眼眼底底、肾肾功功能能等等，有有助助于于明明确确诊诊断断高高血血压压病病及及高高血血压压危危象象和和低血压。低血压。查查颈颈椎椎X线线片片，经经颅颅多多普普勒勒有有助助于于诊诊断断椎椎-基基底底动动脉脉供供血血不不足足、颈颈椎椎病病、脑脑动动脉脉硬硬化化，必必要要时时作作CT及核磁共振以进一步明确诊断。及核磁共振以进一步明确诊断。检检查查电电测测听听、脑脑干干诱诱发发电电位位等等，有有助助于于诊诊断断美美尼尼尔综合征。尔综合征。检查血常规及血液系统检验有助于诊断贫血。检查血常规及血液系统检验有助于诊断贫血。眩晕的辨证论治眩晕的辨证论治辨证要点：辨证要点：1.辨脏腑辨脏腑 眩晕虽病在清窍，但与肝、脾、肾三脏功能失常关系密切。肝阴不足，肝郁化火肝阴不足，肝郁化火，均可导致肝阳上亢，其眩晕兼见头胀痛，面潮红等症状。脾虚气血生化乏源脾虚气血生化乏源，眩晕兼有纳呆，乏力，面色咣白等；脾失健运，痰湿中阻，眩晕兼见纳呆，呕恶，头重，耳鸣等，肾精不足肾精不足之眩晕，多兼腰酸腿软，耳鸣如蝉等。2 2.辨虚实辨虚实：眩晕以虚证居多，挟痰挟火亦兼有之；一般新病多实，久病多虚，体壮者多实，体弱者多虚；呕恶、面赤、头胀痛者多实，体倦乏力、耳鸣如蝉者多虚；发作期多实，缓解期多虚；面白而肥为气虚多痰，面黑而瘦为血虚有火。病久常虚中夹实，虚实夹杂。3 3.辨标本辨标本：眩晕以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标。其中阴虚多见舌红少苔，脉弦细数；气血不足则见舌淡嫩，脉细弱。标实又有风性主动，火性上炎，痰性粘滞，瘀性留著之不同，临床需加辨识。治疗原则：虚补实泻，调整阴阳。治疗原则：虚补实泻，调整阴阳。缓者多偏于虚，虚者以精气虚居多，精虚者填精生髓，滋补肾阴；气血虚者宜益气养血，调补脾肾。急者多偏于实，实证以痰火为常见，痰湿中阻者，宜燥湿祛痰；肝火偏盛者，则当清肝泻火；肝阳上亢，化火生风者，则宜清镇潜降。本病发生多以阴虚阳亢者居多，治疗当以清火滋阴潜阳。虚实夹杂者，或由因虚致实，或由邪实致虚，当扶正以祛邪，或祛邪以安正，临床应权衡标本缓急轻重，酌情论治。分分证证论论治治肝阳上亢证肝阳上亢证症状症状病机病机治法治法代表方代表方常用药常用药加减加减症症状状主主症症：眩眩晕晕，耳耳鸣鸣，头头目目胀胀痛痛，口口苦苦，失眠多梦。失眠多梦。兼兼症症：遇遇烦烦劳劳、郁郁怒怒而而加加重重，甚甚则则仆仆倒、颜面潮红、急燥易怒，肢麻震颤。倒、颜面潮红、急燥易怒，肢麻震颤。舌脉：舌脉：舌红苔黄舌红苔黄，脉弦或数。，脉弦或数。肝阳上亢证肝阳上亢证病机病机肝阳风火，上扰清窍肝阳风火，上扰清窍肝阳上亢证肝阳上亢证治法治法平肝潜阳，清火熄风平肝潜阳，清火熄风 代表方代表方天麻钩藤饮加减。天麻钩藤饮加减。平肝潜阳，清火熄风，可用于肝平肝潜阳，清火熄风，可用于肝 阳偏亢，风阳上扰而导致的眩晕。阳偏亢，风阳上扰而导致的眩晕。常用药常用药天麻、石决明、钩藤天麻、石决明、钩藤平肝潜阳熄风；平肝潜阳熄风；牛膝、杜仲、桑寄生牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；补益肝肾；黄芩、山栀、菊花黄芩、山栀、菊花清肝泻火；清肝泻火；白芍白芍柔肝滋阴。柔肝滋阴。加减变化加减变化1.若若肝肝火火上上炎炎，口口苦苦目目赤赤，胁胁痛痛胀胀，烦烦躁躁易易怒怒者者，酌加龙胆草、丹皮、夏枯草清肝泻火。酌加龙胆草、丹皮、夏枯草清肝泻火。2.肝肝肾肾阴阴虚虚较较甚甚，目目涩涩耳耳鸣鸣，腰腰酸酸膝膝软软，舌舌红红少少苔苔，脉脉弦弦细细数数者者，可可酌酌加加枸枸杞杞子子、首首乌乌、生生地地、麦冬、玄参。麦冬、玄参。3.若若见见目目赤赤便便秘秘，可可选选加加大大黄黄、芒芒硝硝或或当当归归龙龙荟荟丸以通腑泄热。丸以通腑泄热。4.眩眩晕晕剧剧烈烈，兼兼见见手手足足麻麻木木或或震震颤颤者者，加加羚羚羊羊角角、石石决决明明、生生龙龙骨骨、生生牡牡蛎蛎、全全蝎蝎、蜈蜈蚣蚣等等镇镇肝肝熄熄风，清热止痉风，清热止痉气血亏虚证气血亏虚证 症状症状病机病机治法治法代表方代表方常用药常用药加减加减症状症状主主症症：眩眩晕晕动动则则加加剧剧，劳劳累累即即发发，面面色晄白，神疲乏力，倦怠懒言。色晄白，神疲乏力，倦怠懒言。兼兼症症：唇唇甲甲不不华华，发发色色不不泽泽，心心悸悸少少寐，纳少腹胀。寐，纳少腹胀。舌脉：舌脉：舌淡苔薄白舌淡苔薄白，脉细弱，脉细弱气血亏虚证气血亏虚证病机病机气血亏虚，清阳不展气血亏虚，清阳不展 脑失所养脑失所养 肝阳上亢证肝阳上亢证治法治法补益气血，调养心脾补益气血，调养心脾 归脾汤加减归脾汤加减 补益气血，健脾养心，主治因心补益气血，健脾养心，主治因心脾两虚，气血不足而导致的眩晕脾两虚，气血不足而导致的眩晕等证。等证。代表方代表方常用药常用药党参、白术、黄芪党参、白术、黄芪益气健脾；益气健脾；当当归归、熟熟地地、龙龙眼眼肉肉、大大枣枣补补血血 生血养心。生血养心。茯苓、炒扁豆茯苓、炒扁豆补中健脾。补中健脾。远志、枣仁远志、枣仁养血安神。养血安神。加减变化加减变化1.中中气气不不足足，清清阳阳不不升升，兼兼见见气气短短乏乏力力，纳纳少少神神疲疲，便便溏溏下下坠坠，脉脉象象无无力力者者，可可合合用用补补中益气汤。中益气汤。2.若若气气虚虚卫卫阳阳不不固固，兼兼自自汗汗时时出出，易易于于感感冒冒，当重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗。当重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗。3.若若脾脾虚虚湿湿盛盛，腹腹泄泄或或便便溏溏、腹腹胀胀纳纳呆呆，舌舌淡淡舌舌胖胖，边边有有齿齿痕痕，可可酌酌加加薏薏苡苡仁仁、炒炒扁扁豆豆、泽泻等，当归宜炒用。泽泻等，当归宜炒用。加减变化加减变化4.若若兼兼见见形形寒寒肢肢冷冷，腹腹中中隐隐痛痛，脉脉沉沉者者，可酌加桂枝、干姜以温中助阳。可酌加桂枝、干姜以温中助阳。5.若若血血虚虚较较甚甚，面面色色晄晄白白，唇唇舌舌色色淡淡者者，可加阿胶、紫河车粉（冲服）。可加阿胶、紫河车粉（冲服）。6.兼兼见见心心悸悸、怔怔忡忡、少少寐寐健健忘忘者者，可可加加柏子仁、合欢皮、夜交藤养心安神。柏子仁、合欢皮、夜交藤养心安神。肾精不足证肾精不足证 症状症状病机病机治法治法代表方代表方常用药常用药加减加减症状症状主主症症：眩眩晕晕日日久久不不愈愈，精精神神萎萎靡靡，腰腰酸酸膝膝软软，少寐多梦，健忘。少寐多梦，健忘。兼兼症症：两两目目干干涩涩，视视力力减减退退。或或遗遗精精、滑滑泄泄，耳耳鸣鸣，齿齿摇摇；或或颧颧红红咽咽干干，五五心心烦烦热热。或或面面色晄白，形寒肢冷。色晄白，形寒肢冷。舌舌脉脉：舌舌红红少少苔苔，脉脉细细数数；或或舌舌淡淡嫩嫩，苔苔白白，脉弱尺甚。脉弱尺甚。肾精不足证肾精不足证病机病机肾精不足，髓海空虚，肾精不足，髓海空虚，脑失所养脑失所养 肝阳上亢证肝阳上亢证治法治法滋养肝肾，益精填髓滋养肝肾，益精填髓左归丸加减左归丸加减 滋滋阴阴补补肾肾，填填精精补补髓髓，主主治治因因肾肾精精不不足足，髓髓海海失失养养而而导导致致的的眩眩晕晕诸症。诸症。代表方代表方常用药常用药熟地、山萸肉、山药熟地、山萸肉、山药滋阴补肾；滋阴补肾；龟龟版版、鹿鹿角角胶胶、紫紫河河车车滋滋肾肾助助阳阳，益精填髓；益精填髓；杜仲、枸杞子、菟丝子杜仲、枸杞子、菟丝子补益肝肾；补益肝肾；牛膝牛膝强肾益精。强肾益精。加减变化加减变化1.若若阴阴虚虚火火旺旺，症症见见五五心心烦烦热热，潮潮热热颧颧红红，舌舌红红少少苔苔，脉脉细细数数者者，可可加加鳖鳖甲甲，知知母母、黄柏、丹皮、地骨皮等。黄柏、丹皮、地骨皮等。2.若若肾肾失失封封藏藏固固摄摄，遗遗精精滑滑泄泄者者，可可酌酌加加芡实、莲须、桑螵蛸等。芡实、莲须、桑螵蛸等。3.若若兼兼失失眠眠、多多梦梦、健健忘忘诸诸症症，加加阿阿胶胶、鸡鸡子子黄黄、酸酸枣枣仁仁、柏柏子子仁仁等等交交通通心心肾肾，养养心安神。心安神。加减变化加减变化4.若若阴阴损损及及阳阳，肾肾阳阳虚虚明明显显，表表现现为为四四肢肢不不温温，形形寒寒怕怕冷冷，精精神神萎萎靡靡，舌舌淡淡脉脉沉沉者者，肾肾阳阳虚虚明明显显者者，或或予予右右归归丸丸温温补补肾肾阳阳，填填精精补补髓。或酌配巴戟天、仙灵脾、肉桂。髓。或酌配巴戟天、仙灵脾、肉桂。5.若若兼兼见见下下肢肢浮浮肿肿，尿尿少少等等症症，可可加加桂桂枝枝、茯苓、泽泻等温肾到水。茯苓、泽泻等温肾到水。6.若若兼兼见见便便溏溏、腹腹胀胀少少食食,可可加加白白术术、茯茯苓苓以健脾止泻。以健脾止泻。痰湿中阻证痰湿中阻证症状症状病机病机治法治法代表方代表方常用药常用药加减加减症状症状主主症症：眩眩晕晕，头头重重昏昏蒙蒙，或或伴伴视视物物旋旋转转，胸闷恶心。胸闷恶心。兼症：兼症：呕吐痰诞，食少多寐；呕吐痰诞，食少多寐；舌脉：舌脉：舌苔白腻，脉濡滑。舌苔白腻，脉濡滑。痰湿中阻证痰湿中阻证病机病机痰浊中阻，上蒙清窍，痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升清阳不升痰湿中阻证痰湿中阻证治法治法化痰祛湿，健脾和胃化痰祛湿，健脾和胃半夏白术天麻汤半夏白术天麻汤 加减加减 燥燥湿湿化化痰痰，平平肝肝息息风风，用用于于治治疗疗脾虚湿盛，风痰上扰之眩晕。脾虚湿盛，风痰上扰之眩晕。代表方代表方常用药常用药半夏、陈皮半夏、陈皮健脾燥湿化痰；健脾燥湿化痰；白术、苡仁、茯苓白术、苡仁、茯苓健脾化湿；健脾化湿；天麻天麻化痰熄风，止头眩。化痰熄风，止头眩。加减变化加减变化1.眩眩晕晕较较甚甚，呕呕吐吐频频作作，视视物物旋旋转转，可可酌酌加加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕。代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕。2.脘闷纳呆，脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃。加砂仁、白蔻仁等芳香和胃。3.兼兼见见耳耳鸣鸣重重听听，可可酌酌加加郁郁金金、菖菖蒲蒲、葱葱白白、白芷以通阳开窍。白芷以通阳开窍。4.痰痰郁郁化化火火，头头痛痛头头胀胀，心心烦烦口口苦苦，渴渴不不欲欲饮饮，舌舌红红苔苔黄黄腻腻，脉脉弦弦滑滑者者，宜宜用用黄黄连连温温胆胆汤清化痰热。汤清化痰热。瘀血阻窍证瘀血阻窍证症状症状病机病机治法治法代表方代表方常用药常用药加减加减症状症状主症：主症：眩晕、头痛。眩晕、头痛。兼兼症症：见见健健忘忘、失失眠眠，心心悸悸，精精神神不不振振，耳鸣耳聋，面唇紫暗。耳鸣耳聋，面唇紫暗。舌脉：舌脉：舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。瘀血阻窍证瘀血阻窍证病机病机瘀血阻络，气血不畅瘀血阻络，气血不畅 脑失所养脑失所养 瘀血阻窍证瘀血阻窍证治法治法祛瘀生新，活血通窍祛瘀生新，活血通窍通窍活血汤加减通窍活血汤加减 活活血血化化瘀瘀，通通窍窍止止痛痛。用用于于治治疗疗因因跌跌仆仆外外伤伤，瘀瘀阻阻头头面面而而导导致致的的眩晕头痛诸症。眩晕头痛诸症。代表方代表方常用药常用药川川芎芎、赤赤芍芍、桃桃仁仁、红红花花活活血血化化瘀瘀，通窍止痛；通窍止痛；白白芷芷、菖菖蒲蒲、老老葱葱通通窍窍理理气气，温温经经止痛；止痛；当归当归养血活血；养血活血；地龙、全蝎地龙、全蝎善入经络，镇痉祛风。善入经络，镇痉祛风。加减变化加减变化1.兼兼见见神神疲疲乏乏力力，少少气气自自汗汗等等症症，加加入入黄黄芪芪、党参益气行血。党参益气行血。2.兼兼寒寒凝凝，畏畏寒寒肢肢冷冷，感感寒寒加加重重，可可加加附附子子、桂枝温经活血。桂枝温经活血。预防调护预防调护 一、避免和消除致病因素一、避免和消除致病因素适度锻炼，增强体质，保持情绪稳定适度锻炼，增强体质，保持情绪稳定注意劳逸结合，避免过度劳累注意劳逸结合，避免过度劳累饮食有节，防止暴食暴饮饮食有节，防止暴食暴饮戒烟戒酒戒烟戒酒 预防调护预防调护 二、注意病后治疗与调护二、注意病后治疗与调护发病后及时治疗，注意休息发病后及时治疗，注意休息避免突然、剧烈的体位改变和头颈部运动避免突然、剧烈的体位改变和头颈部运动饮食清淡，稳定情绪饮食清淡，稳定情绪有眩晕病史者有眩晕病史者避免剧烈体力活动避免剧烈体力活动避免高空作业避免高空作业结语结语 眩晕是以目眩、头晕为主要特征的一类疾病。眩晕是以目眩、头晕为主要特征的一类疾病。病病的的病病因因有有饮饮食食不不节节、情情志志不不遂遂、体体虚虚年年高高，跌跌打打损损伤伤等等多多种种因因素素。其其病病机机主主要要有有 肝肝阳阳上上亢亢、肾肾精精不不足足，气气血血亏亏虚虚、痰痰浊浊内内蕴蕴、瘀瘀血血阻阻络络等等方方面面。本本病病的的病病变变部部位位主主要要在在清清窍窍，病病变变脏脏腑腑与与肝肝、脾脾、肾肾三三脏脏相相关关。多多属属本本虚虚证或本虚标实之证证或本虚标实之证结语结语本本病病各各证证候候之之间间又又常常可可出出现现转转化化，或或不不同同证证候候相相兼兼出出现现，如如肝肝阳阳上上亢亢可可兼兼肝肝肾肾阴阴虚虚，气气血血亏亏虚虚可可挟挟痰痰浊浊中中阻阻，血血虚虚可可兼兼肝肝阳阳上上亢等证。亢等证。针针对对本本病病各各证证候候的的不不同同，治治疗疗可可根根据据标标本本缓缓急急分分别别治治疗疗，可可分分别别采采取取平平肝肝、熄熄风风、潜潜阳阳、清清火火、化化痰痰、化化瘀瘀等等法法以以治治其其标标；补益气血、滋补肝肾等法以治其本。补益气血、滋补肝肾等法以治其本。