hx-3支气管哮喘ppt课件.ppt

第三节支气管哮喘病人的护理Bronchial Asthma教学内容及要求掌握支气管哮喘的临床表现、治疗原则、护理诊断以及护理措施。熟悉支气管哮喘的实验室检查、鉴别诊断及预防 了解支气管哮喘的病因、发病机制 概述俗称俗称“吼病吼病”，中医称，中医称“哮证哮证”，是世界公认的医学难题，被世界，是世界公认的医学难题，被世界卫生组织列为疾病中卫生组织列为疾病中四大顽症之一四大顽症之一。每年每年5 5月的第一个周二为月的第一个周二为世界哮喘日，世界哮喘日，宗旨是宗旨是使人们意识到哮喘是一使人们意识到哮喘是一个全球性的健康问题；宣传已经取得的科技进步；并促使公众和有关个全球性的健康问题；宣传已经取得的科技进步；并促使公众和有关当局参与实施有效的管理方法。当局参与实施有效的管理方法。1998年12月11日，主题“帮助我们的儿童呼吸”2000年5月8日，主题“让人人正常的呼吸”2001年5月3日，主题“联合起来战胜哮喘”2002年5月7日，主题“认识哮喘”2003年5月6日，主题“重视哮喘，健康生活”2004年5月4日，主题“重视哮喘，减轻负担”2005年5月3日，主题“哮喘未满足的需求”2006年5月2日，主题“满足哮喘患者的需要”2007年5月1日，主题“哮喘是能够控制的”2008年5月6日，主题“哮喘是能够控制的”2009年5月5日，主题“控制哮喘你能行”2010年5月4日，主题是“哮喘是能够控制的”2011年5月3日，主题是“哮喘是能够控制的”贝多芬贝多芬1770-182742岁时哮喘发作死亡由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳流行病学全球约1.6亿哮喘患者各国患病率1%-13%不等，我国1%-4%13-14岁儿童患病率3%-5%40%患者有家族史儿童多于青壮年，城市高于农村，发达国家高于发展中国家由由多多种种炎炎性性细细胞胞（嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞、肥肥大大细细胞胞、T T淋淋巴巴细细胞胞等等）和和细细胞胞组分参与的组分参与的气道慢性炎症性气道慢性炎症性疾病疾病反反复复发发作作的的喘喘息息、气气急急、胸胸闷闷或或咳咳嗽嗽等等症症状状，常常在在夜夜间间和和（或或）清清晨晨发作、加剧发作、加剧通通常常出出现现广广泛泛多多变变的的可可逆逆性性气气流流受受限限，多多数数患患者者可可自自行行缓缓解解或或经经治治疗疗缓解缓解 定定 义义病病病病 因因因因遗传因素遗传因素多基因遗传多基因遗传血缘亲属患病率高于群体患病率血缘亲属患病率高于群体患病率双亲多存在气道高反应性双亲多存在气道高反应性环境因素环境因素吸入物：吸入物：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等感染：感染：病毒、细菌、寄生虫病毒、细菌、寄生虫食物：食物：鱼、虾蟹、蛋、牛奶鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物：药物：心得安、阿斯匹林心得安、阿斯匹林气候变化、运动气候变化、运动病病 因因发病机制不完全清楚变态反应学说气道炎症学说气道反应性增高神经受体失衡学说变态反应学说变态反应学说免疫学机制血管通透性平滑肌收缩粘液分泌炎C浸润气道炎症学说气道炎症学说哮喘的本质哮喘的本质气道炎症气道炎症气道慢性炎症被认为是哮喘的基本的病理改变和反复发作的主要病理气道慢性炎症被认为是哮喘的基本的病理改变和反复发作的主要病理生理机制生理机制 以以肥大细胞，嗜酸性粒细胞和肥大细胞，嗜酸性粒细胞和T T淋巴细胞淋巴细胞为主的多种炎症细胞在气道为主的多种炎症细胞在气道浸润和聚集浸润和聚集分泌多种炎症介质和细胞因子分泌多种炎症介质和细胞因子 ，相互作用和影响，使气道炎症持续存，相互作用和影响，使气道炎症持续存在在 气道高反应性（气道高反应性（AHR）气道对各种刺激因子出现的过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发气道对各种刺激因子出现的过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一个重要因素展的另一个重要因素气道炎症是导致AHR的重要机制之一AHR为哮喘患者的共同病理生理特征为哮喘患者的共同病理生理特征出现出现AHR并非都是哮喘并非都是哮喘长期吸烟、接触臭氧、病毒性上感、COPD等也可出现AHR神经神经-受体失衡学说受体失衡学说-肾上腺素能神经反应性增加，M胆碱能受体功能失调-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进收缩气道的受体水平升高受体，M1受体，M3受体，P物质受体舒张气道的受体水平下降受体，M2受体，VIP受体正常人哮喘病人病 理病 理临床表现症状 先兆：干咳、呼吸紧迫感、喷嚏、流泪发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解夜间、凌晨发作或加重体征视诊：胸廓饱满，过度充气状叩诊：过清音听诊：两肺广泛的哮鸣音伴呼气音延长 （严重者无哮鸣音寂静胸）严重哮喘时可出现心率加快、奇脉、胸腹反常运动和发绀临床表现临床表现特殊类型哮喘特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘病人以病人以连续咳嗽连续咳嗽为唯一症状并持续为唯一症状并持续1 1个月个月以上，常于凌晨发作，以上，常于凌晨发作，气道反应性增高，一般治疗无效而气道反应性增高，一般治疗无效而解痉剂和糖皮质激素解痉剂和糖皮质激素治疗有效。治疗有效。哮喘持续状态哮喘持续状态严重的哮喘发作持续严重的哮喘发作持续2424小时小时以上，经过一般治疗不能缓解者。以上，经过一般治疗不能缓解者。表现为气促明显，心率增快，严重者血压下降，大汗淋漓、发绀、表现为气促明显，心率增快，严重者血压下降，大汗淋漓、发绀、极度焦虑甚至嗜睡和意识障碍。极度焦虑甚至嗜睡和意识障碍。运动性哮喘、药物性哮喘、职业性哮喘运动性哮喘、药物性哮喘、职业性哮喘并发症发作期发作期气胸气胸、纵隔气肿、肺不张、猝死、纵隔气肿、肺不张、猝死长期反复发作和感染长期反复发作和感染慢支、肺气肿、肺心病慢支、肺气肿、肺心病辅助检查血液检查：血液检查：一般正常一般正常发作时嗜酸性粒细胞增高发作时嗜酸性粒细胞增高合并感染时合并感染时 WBCWBC、N%N%增高增高痰液检查痰液检查嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞夏科雷登结晶（夏科雷登结晶（charcort-leydencharcort-leyden结晶体）结晶体）CerolaCerola小体（脱落气道上皮细胞形成）小体（脱落气道上皮细胞形成）辅助检查肺功能检查肺功能检查 通气功能检测通气功能检测一秒一秒钟用力呼气量用力呼气量FEVFEV1 1 一秒一秒钟用力呼气量占用力肺活量比用力呼气量占用力肺活量比值FEVFEV1 1/FVC%/FVC%最大呼气中期流速最大呼气中期流速MMEF MMEF 呼气流速峰呼气流速峰值PEFPEFFEVFEV1 1/FVC%/FVC%低于低于70%70%或低于正常预计值或低于正常预计值80%80%判断气道阻塞的判断气道阻塞的最重要指标最重要指标支气管舒张试验：支气管舒张试验：测定气道的可逆改变测定气道的可逆改变阳性标准：用支气管舒张药后阳性标准：用支气管舒张药后 FEVFEV1 1增加增加15%15%，且其绝对值增加，且其绝对值增加200ml200ml辅助检查肺功能检查肺功能检查 支气管激发试验：支气管激发试验：测定气道反应性测定气道反应性 吸入激发剂：醋甲胆碱、组胺吸入激发剂：醋甲胆碱、组胺 适用于：适用于：FEVFEV1 1在正常预计值的在正常预计值的70%70%以上的病人以上的病人 阳性标准：阳性标准：FEVFEV1 1下降下降 20%20%PEFPEF及其变异率测定：及其变异率测定：反应气道通气功能变化反应气道通气功能变化 日内或昼夜日内或昼夜PEFPEF变异率变异率20%20%，符合气道气流受限可，符合气道气流受限可 逆性改变的特点逆性改变的特点 辅助检查辅助检查胸部胸部X X线检查线检查两肺透光度增加、呈过度充气状态两肺透光度增加、呈过度充气状态缓解期无异常缓解期无异常血气分析血气分析PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2正常、正常、pHpH正常正常过度通气：过度通气：PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、pHpH、呼碱、呼碱气道阻塞严重：气道阻塞严重：PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、pHpH、呼酸、呼酸过敏原皮肤试验过敏原皮肤试验用于指导避免变应原接触和脱敏治疗用于指导避免变应原接触和脱敏治疗辅助检查诊 断诊断标准诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项 中的一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20。符合l4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘1.急性发作期：气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。2.慢性持续期：在哮喘非急性发作期，哮喘病人仍有不同频率和（或）不同程度的哮喘症状或PEF降低3.缓解期：经过或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上分期及病情评价分期及病情评价哮喘急性发作严重度分级体位心动过速或过缓脉搏/分无喘息喘息胸腹矛盾呼吸辅助呼吸肌和三凹征呼吸频率嗜睡或意识模糊精神状态讲话方式呼吸急促危重临床特点120100-120100通常响亮响亮中度，常在呼吸末出现常有常有多无常30/分增快增快经常出现烦躁时有烦躁可有烦躁单字成短语能成句休息时稍事活动走路时重度中度轻度可平卧喜坐位端坐呼吸不能讲话初始吸入支气管扩张剂后PEF占预计值或个人最佳值%奇脉（收缩压下降）50%（100L/分成人）或作用持续时间2小时5070%70%成人25mmHg儿童20-40mmHg10-25mmHg消失，提示呼吸肌疲劳常有可有无危重重度中度轻度临床特点和/或 PaCO290%90-95%95%SaO2%（吸入空气）可能出现呼吸衰竭45mmHg45mmHg40mmHg可能有紫绀60mmHg6080mmHg正常PaO2(吸入空气）pH降低哮喘急性发作严重度分级慢性持续期哮喘病情分级鉴别诊断一、心源性哮喘一、心源性哮喘 见于左心衰竭，可吸入2受体激动剂鉴别，禁用吗啡和肾上腺素。二、喘息型慢性支气管炎二、喘息型慢性支气管炎 实际上为慢性支气管炎合并哮喘三、变态反应性肺浸润三、变态反应性肺浸润 见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。支气管哮喘心源性哮喘病史个人（或家族）哮喘发作史或过敏性鼻炎、湿疹史心脏病史(先心、心肌病、心肌炎、凤心、高心、冠心)好发季节秋、春，明显季节性不明显肺部体征呼气延长、呼气相哮鸣音、弥散双肺底干湿啰音痰液白痰少泡沫淡、粉红色胸部X线肺野清晰肺淤血、心脏改变缓解方法2兴奋剂、氯茶碱洋地黄、氨茶碱、吗啡、利尿剂起病年龄青少年中老年ECG检查改变不明显（除肺性波）改变支气管哮喘喘息型支气管炎好发年龄儿童中老年好发季节秋晚春冬早春长期咳嗽少多咯痰症状少多哮鸣音以呼气相为主，弥漫吸呼相均有，弥漫局部偏重发作性强差可逆性强差对2兴奋剂敏感差感染症象少多过敏体质多少 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。2防止哮喘的加重。3尽可能使肺功能维持在接近正常水平。4保持正常活动（包括运动）的能力。5避免哮喘药物的不良反应。6防止发生不可逆的气流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。治 疗治疗目标治 疗控制标准控制标准最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用 2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率600g/d)或口服强的松2060mg/d。规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂。氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注。治 疗 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇。口服白三烯拮抗剂。静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d。病情缓解改为口服激素，逐渐减量。持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。治 疗治 疗1.1.间歇至轻度：间歇至轻度：2 2-受体激动剂（吸入或口服）、茶碱、小受体激动剂（吸入或口服）、茶碱、小剂量糖皮质激素、色甘酸钠剂量糖皮质激素、色甘酸钠2.2.中度：中度：吸入吸入 2 2-受体激动剂或缓释片、茶碱、安可来、异受体激动剂或缓释片、茶碱、安可来、异丙托溴铵，定量吸入糖皮质激素丙托溴铵，定量吸入糖皮质激素3.3.重度：重度：规律吸入规律吸入 2 2 -受体激动剂或茶碱受体激动剂或茶碱+异丙托溴铵、吸异丙托溴铵、吸入糖皮质激素入糖皮质激素6000ugd或口服强的松维持量或口服强的松维持量10ug/d 原则：原则：个体化，联合应用，以最小量，副作用最少，最佳个体化，联合应用，以最小量，副作用最少，最佳控制症状哮喘的教育及管理控制症状哮喘的教育及管理四、哮喘的长期治疗祛除诱因，抗感染等治疗祛除诱因，抗感染等治疗持续吸氧持续吸氧:大流量高浓度，大流量高浓度，5L/min,30%-50%5L/min,30%-50%，加湿，加湿保温保温迅速解痉平喘：迅速解痉平喘：静脉用支气管扩张剂静脉用支气管扩张剂静脉应用糖皮质激素静脉应用糖皮质激素补液补液:2500-3000ml/d2500-3000ml/d，湿化气道，湿化气道纠正酸碱失衡及电解质紊乱纠正酸碱失衡及电解质紊乱机械通气机械通气治 疗哮喘严重发作的抢救哮喘严重发作的抢救护理措施护理措施一、一般护理一、一般护理1.1.环境与体位：环境与体位：清洁、空气流通；避免花草、羽绒等变应原；发作时半清洁、空气流通；避免花草、羽绒等变应原；发作时半卧位或坐位卧位或坐位2.2.饮食护理：饮食护理：清淡、易消化、高蛋白；避免过敏原的摄入；慎用或忌用清淡、易消化、高蛋白；避免过敏原的摄入；慎用或忌用引起哮喘的药物；发作时注意多饮水引起哮喘的药物；发作时注意多饮水3.3.保持身体清洁舒适保持身体清洁舒适4.4.氧疗：氧疗：用于重症哮喘，用于重症哮喘，1-3L/min,1-3L/min,低于低于40%40%，温暖湿润，温暖湿润二、吸入器的使用二、吸入器的使用1.1.定量雾化吸入器定量雾化吸入器护理措施2.2.干粉吸入器干粉吸入器护理措施碟式吸入器都宝准纳器教育与管理(EducationandManagement)哮 喘 之 家(Thehomeofpatientswithasthma)教育与管理1 1相信通过适当的治疗完全可以控制发作相信通过适当的治疗完全可以控制发作2 2了解促了解促(诱诱)发因素，避免接触发因素，避免接触3 3简单了解哮喘的本质和发病机制简单了解哮喘的本质和发病机制4 4熟悉哮喘发作先兆表现及其处理方法熟悉哮喘发作先兆表现及其处理方法5 5掌握峰流速仪使用，记哮喘笔记掌握峰流速仪使用，记哮喘笔记6 6学会发作时简单的紧急处理方法学会发作时简单的紧急处理方法7 7了解常用平喘药的作用、剂量、用法及副作用了解常用平喘药的作用、剂量、用法及副作用8 8掌握正确的吸入技术掌握正确的吸入技术9 9知道什么情况下去就诊知道什么情况下去就诊1010与医生共同制定防止复发的方案与医生共同制定防止复发的方案预防和预后复习思考题复习思考题1、支气管哮喘的定义、支气管哮喘的定义2、重症哮喘的处理措施。、重症哮喘的处理措施。3、支气管哮喘如何与心源性哮喘相鉴别、支气管哮喘如何与心源性哮喘相鉴别?病史发病年龄发病季节肺部体征 心脏体征胸部X线检查有效治疗药物