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乙肝治疗准则乙肝治疗准则昆明肝炎治疗医院昆明肝炎治疗医院昆明肝炎治疗医院昆明肝炎治疗医院昆明国防医院肝病科昆明国防医院肝病科联合制作合制作提纲提纲了解了解乙肝乙肝药物治疗药物治疗 日常保健日常保健+乙肝流行广泛+乙肝危害严重+如何知道自己得了乙肝认识乙肝认识乙肝乙肝病毒感染呈世界性流行乙肝病毒感染呈世界性流行我国是我国是“乙肝大国乙肝大国”+乙肝病毒表面抗原阳性者有1.4亿人，约占全国人口的9.19%+慢性乙肝患者三千万到四千万人+每年因乙肝病毒感染相关疾病而死亡的人大约27万人 乙肝病毒是怎么损伤肝脏的乙肝病毒是怎么损伤肝脏的+乙肝病毒本身并不直接引起肝脏损伤+肝细胞的破坏实际上由机体对病毒的免疫应答所造成+乙肝病毒持续复制、免疫应答持续存在、肝细胞就持续受到破坏乙肝的疾病进展过程乙肝的疾病进展过程乙肝乙肝肝硬化肝硬化肝癌肝癌 急性乙肝急性乙肝约60%的患者具有明显的症状和体征，例如发热、疲劳、食欲降低、恶心和黄疸 慢性乙肝慢性乙肝如果感染乙肝病毒后6个月内仍无法清除病毒，将成为慢性感染慢性乙肝进展，肝细胞不断坏死，刺激肝脏内纤维组织过度增生，导致肝硬化 肝脏疾病不断进展肝脏疾病不断进展乙肝病毒持续复制乙肝病毒持续复制绝大多数肝癌都发生在肝硬化的基础上正规医院专业医生正确的诊断方法我得了乙肝吗？如何确定是否患了乙肝如何确定是否患了乙肝如何确定是否患了乙肝诊断乙肝的原则诊断乙肝的原则测定乙肝病毒标志肝生化功能、临床检查肝生化功能、临床检查、肝活检测定其他肝炎病毒标志作好鉴别诊断乙肝是否存在肝脏是否有病肝脏疾病发展趋势如何是否合并其它病毒性肝炎是否同其他疾病混淆乙肝病毒学检测：乙肝病毒乙肝病毒学检测：乙肝病毒DNADNAHBV DNAHBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治疗的效果疗的效果乙肝血清学检测：乙肝抗原乙肝血清学检测：乙肝抗原n表面抗原(HBsAg)n最先出现的血清学标志n持续时间 6 个月=慢性感染n e 抗原(HBeAg)n 病毒复制的标志n 阴性不一定表示无病毒复制乙肝血清学检测：乙肝抗体乙肝血清学检测：乙肝抗体在HBsAg 转阴后恢复的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在HBeAg阴转则提示预后良好若同时存在HBV DNA 阳性则提示HBV基因突变提示现正或继往感染与病情恢复或免疫力无关提示急性感染表面抗体(抗-HBs)e抗体(抗-HBe)核心抗体(抗-HBc)抗-HBc IgMHBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义感染HBV，需查ALT急性/慢性乙肝或无症状感染者*急性/慢性乙肝或无症状感染者*病毒相对静止/无症状感染者+乙肝恢复期乙肝恢复期感染过乙肝感染过乙肝已恢复或接种疫苗：阳性；：阴性*/*：传染性强什么是乙肝“两对半”？其意义如何？“大三阳大三阳”“小三阳小三阳”肝功能肝功能查什么？查什么？+主要血清酶测定 ALT/AST：肝脏转氨酶，在肝细胞受损时从肝脏进入肝脏转氨酶，在肝细胞受损时从肝脏进入血液而被测出，是反映肝功能的最常用指标血液而被测出，是反映肝功能的最常用指标检测意义：检测意义：升高表明肝脏正在发生炎症或坏死病变，升高表明肝脏正在发生炎症或坏死病变，提示应积极治疗提示应积极治疗+通过显微镜可准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后+可确定乙肝病毒复制状态肝脏活组织怎么查？肝脏活组织怎么查？肝脏活组织怎么查？+治疗的必要性+治疗总目标+治疗方案药物治疗药物治疗 治疗的必要性治疗的必要性+慢性乙肝如果没有及时和有效的抗病毒治疗，每年大约有3%的病人发展为肝硬化5年大约有16%的病人发展为肝硬化+一旦诊断乙肝，要及时、规范治疗慢性乙肝治疗的目标慢性乙肝治疗的目标乙肝病毒的持续复制是导致肝硬化、肝癌的罪魁祸首，因此，乙肝病毒的持续复制是导致肝硬化、肝癌的罪魁祸首，因此，国际和国内的乙肝治疗指南明确指出慢性乙肝治疗的总体目标：国际和国内的乙肝治疗指南明确指出慢性乙肝治疗的总体目标：+长期地抑制乙肝病毒的复制长期地抑制乙肝病毒的复制+减轻肝细胞炎症、坏死和纤维化减轻肝细胞炎症、坏死和纤维化+延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生化、肝癌及其并发症的发生+治疗乙肝的方法很多，主要有：治疗乙肝的方法很多，主要有：抗病毒治疗抗病毒治疗抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗抗纤维化治疗抗纤维化治疗免疫调节治疗等免疫调节治疗等乙肝治疗方案乙肝治疗方案乙肝治疗方案抗病毒治疗是关键乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力”抗病毒治疗针对直接病因抗病毒治疗针对直接病因乙肝病毒复制乙肝病毒复制现有的抗病毒药物现有的抗病毒药物-干扰素拉米夫定阿德福韦酯、聚乙二醇干扰素等8080年代年代9090年代后期年代后期20052005年后年后n 注射给药n 有效抑制病毒复制n 疗效相对持久 n 不良反应发生率较高 n 适用的人群窄 传统药物-干扰素n 注射给药n 疗效略优于普通干扰素n 不良反应发生率较高n 适用患者群窄n 价格较高新一代干扰素聚乙二醇化干扰素口服给药口服给药第一个核苷类似物，快速、持久抑制病毒复制，改第一个核苷类似物，快速、持久抑制病毒复制，改善肝功能，延缓乙肝疾病进展善肝功能，延缓乙肝疾病进展安全性良好安全性良好适合广泛的患者群，且用药经验丰富适合广泛的患者群，且用药经验丰富已被列入已被列入2000和和2002年国家基本药物目录年国家基本药物目录价格易于患者接受，且价格易于患者接受，且列入列入2004年国家基本医疗年国家基本医疗保险药品目录保险药品目录是慢性乙肝抗病毒治疗的基础用药是慢性乙肝抗病毒治疗的基础用药拉米夫定阿德福韦酯阿德福韦酯+口服给药+长期治疗耐药发生率低，可持续抑制病毒复制，长期治疗耐药发生率低，可持续抑制病毒复制，疗效持续增加疗效持续增加+治疗对拉米夫定等其它口服抗病毒耐药的患者的疗效出色+安全耐受+价格易于患者接受+原研产品和国内仿制产品由于晶型和生产工艺不同，在生物利用度、稳定性等方面存在一定差异恩替卡韦恩替卡韦+口服给药+抗病毒作用强，治疗未接受过口服抗病毒治疗的患者耐药率低+动物实验发现致癌性，对其长期治疗的安全性正在进行大规模临床研究+价格较高替比夫定替比夫定+口服给药+抗病毒作用较强+与聚乙二醇化干扰素联合治疗的临床研究因出现严重不良反应而被中止长期抗病毒治疗很重要长期抗病毒治疗很重要+目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复制+抗病毒治疗要达到足够的治疗疗程，防止随意停药导致乙肝病毒重新活跃坚持长期抗病毒治疗坚持长期抗病毒治疗持续抑制病毒复制持续抑制病毒复制 监测（化学、血清学标志、监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前）：前3月每月查，此后每月每月查，此后每3月查月查 疗程：完成疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 中国慢性乙肝防治指南对口服抗病毒治疗疗程的建议3912151821242730（月）（月）6基本疗程基本疗程1 1年年评价疗效评价疗效（至完全应答）（至完全应答）巩固阶段巩固阶段HBeAg阳性阳性慢性乙肝慢性乙肝HBeAg阴性阴性慢性乙肝慢性乙肝HBeAg阳性者至少阳性者至少12月月HBeAg阴性者至少阴性者至少18月月完全应答者最短疗程：完全应答者最短疗程：HBeAg阳性阳性患者患者24月月 HBeAg阴性阴性患者患者30月月其他药物其他药物+抗炎保肝药物能够减轻肝脏炎症反应，保护肝细胞，促进肝脏代谢。在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物+抗纤维化药物能够减轻肝脏纤维化。抗病毒治疗是抗肝纤维化治疗的基础+免疫调节药物可改善患者细胞免疫功能，为清除乙肝病毒提供了一定的条件。但目前尚未观察到清除病毒的确切疗效+心理调养保持乐观平和的心态+休息避免过度的脑力或体力劳动+饮食调养饮食应适口、清淡、新鲜、易消化+卫生习惯不吸烟、禁酒、适量饮茶日常保健日常保健 乙肝病人的饮食调养乙肝病人的饮食调养+健康均衡饮食健康均衡饮食摄入足够的蛋白质，可选择鸡蛋，牛奶，鱼虾，瘦肉等+少吃油炸少吃油炸/油腻食品油腻食品减少肝脏脂代谢的负担+多吃新鲜的食物多吃新鲜的食物如新鲜的蔬菜，水果等+忌食辣椒忌食辣椒肝炎病人有消化道不适症状，而辣椒会刺激胃肠道，因此不宜食用总结总结+乙肝病毒的持续复制是造成肝脏疾病进展的最主要危险因素+一旦诊断乙肝，应积极治疗，抑制病毒复制，延缓疾病进展+坚持长期抗病毒治疗对控制乙肝非常重要+此外，乙肝病人还应注意日常保健，以促进病情康复