异源性ACTH分泌综合征.ppt

异源性异源性CRH/ACTH分泌分泌综合征综合征 烟台毓璜顶医院 内分泌科 李华峰Brown等1928年首次描述了一例女性支气管肺癌患者的多毛症和糖尿病；1932年Cushing报道了过量ACTH所致病症有人认为：Cushing综合征中异源性ACTH占10%-20%病因与发病机制病因与发病机制一 来源于神经内分泌细胞 小细胞肺癌：45%胸腺类癌 15%支气管类癌 10%胰岛细胞癌 10%其他类癌肿瘤5%嗜铬细胞瘤2%二 癌基因激活促进ACTH合成 垂体外组织POMC基因的启动子被甲基化而沉默三 肿瘤释放的ACTH活性低下 所产生的ACTH较正常的大 ACTH前体/ACTH可到达58:1，而库欣病者为5:1 POMC临床表现临床表现一 显性和隐性分泌表现悬殊显性：原发肿瘤恶性程度高，生长快，体积大，病情进展迅速，易发现肿瘤，双侧肾上腺增生，血皮质醇高，通常无典型Cushing表现。但低血钾、碱中毒、糖耐量异常，高血压，水肿，肌无力、肌萎缩很严重。隐性：肿瘤生长慢，体积小，原发肿瘤直接对机体的危害不大，常规影像学检查往往难以发现；病程长，往往有典型Cushing综合征表现。有报道Cushing综合征12年后发现肺部病灶。二 皮肤色素沉着是本病的重要特点 1-MSH；-MSH 不少患者的皮质醇增多症表现可早于肿瘤数年；当Cushing患者无垂体、肾上腺病变时，应警惕本病。尤其周期性皮质醇增多症患者的垂体形态和皮质醇均正常时。三 严重低血钾和代谢性碱中毒 低血钾和高钠性碱中毒：80-100%血红蛋白、中性粒细胞比例升高；24小时UFC、17-OHCS，17-KCS明显升高 皮质醇、ACTH且节律消失 可检测出氨基末肽22KD，而Cushing病检测不到 四 异位CRH引起垂体ACTH瘤和Cushing综合征 约有20多例报道 有些甚至有垂体ACTH瘤 血清CRH高或在正常上限诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 本病多见于小细胞未分化肺癌、类癌，胸腺癌，甲状腺髓样癌，神经母细胞瘤，黑色素瘤等APUD细胞。还可见于肺腺癌、鳞状细胞癌和肝癌等非APUD细胞。诊断依据诊断依据 基础皮质醇增高 皮质醇分泌依赖CRH/ACTH刺激 糖皮质激素负反馈受抑制 应排除Cushing病 血皮质醇下降后，ACTH升高不明显，对CRH和AVP刺激无反应一 确定皮质醇分泌依赖于CRH/ACTH 血皮质醇基础水平，尿皮质醇和代谢产物均增加 但本病的分泌波动很大，需反复查 ACTH可能更高二 确定CRH/ACTH分泌具有完全自主性 小剂量 大剂量无法抑制 三 确定CRH/ACTH分泌来源于非下丘脑、垂体 支气管类癌甚至薄层CT也无法发现；MRI诊断肺部类癌较CT敏感 通常双侧肾上腺弥漫性肿大，而大结节增生少见 奥曲肽扫描可能发现体积很小的肿瘤 应先行高度怀疑部位CT 四 鉴定肿瘤分泌颗粒和CRH/ACTH浓度 肿瘤组织中含有ACTH前体和ACTH五 排除其他病因所致的CRH/ACTH依赖性Cushing病 主要靠组织活检治疗治疗 首选手术：生长缓慢的肿瘤切除即可治愈 找不到的可采用抑制剂：美替拉酮、酮康唑 谢谢！