OA治疗新进展.ppt

骨关节炎诊治骨关节炎诊治安徽中医药大学第一附属医院风湿免疫科黄传兵1+一、概念+二、机制+三、诊断+四、治疗骨关节炎(osteoarthritis,OA)以关节软骨进行性损害(变性、破坏及骨质增生)为特征的一种慢性关节退行性病变。定义软骨破坏骨质增生好发部位 频繁使用的关节局限性 手 足 膝 髋 脊柱 其他 全身性5骨关节炎的分类局限性：局限于某一部位，如髋、膝、足、手、脊柱全身性：三个以上的关节受累原发性继发性 继发于其他疾病症状性 常伴关节炎症无症状性 仅有放射学改变，常无关节炎症流行病学放射学膝OA60岁以上女性,42.8%60岁以上男性,21.5%Zhang Y,et al.Arthritis Rheum 2001,44(9):2065-2071主要发生于主要发生于4040岁以上人群，女性多见岁以上人群，女性多见北京膝北京膝OA OA：林锦洪，等林锦洪，等.中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志 2005;9(12):718-720 2005;9(12):718-720 广州膝广州膝OAOA：45岁以上,54.5%上海膝上海膝OAOA：40岁以上,44.6%Du H,et al.Rheumatol Int 2005;25(8):585-90 流行病学症状性膝OA60岁以上女性,15.0%60岁以上男性,5.6%Zhang Y,et al.Arthritis Rheum 2001,44(9):2065-2071北京膝北京膝OA OA：林锦洪，等林锦洪，等.中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志 2005;9(12):718-720 2005;9(12):718-720 广州膝广州膝OAOA：45岁以上,9.6%上海膝上海膝OAOA：40岁以上,7.2%Du H,et al.Rheumatol Int 2005;25(8):585-90 Dai SM,et al.J Rheumatol,2003;30(10):2245-51 15岁,4.1%(95%CI 3.64.6%),男:女=1:3.3流行病学中西方比较Felson DT,et al.Arthritis Rheum.2002;46(5):1217-22 6565岁，膝岁，膝OAOAZhang Y,et al.Arthritis Rheum 2001,44(9):2065-2071症状性症状性OAOA症状性症状性OAOA放射学放射学OAOA放射学放射学OAOA膝内侧膝内侧OAOA膝内侧膝内侧OAOA膝外侧膝外侧OAOA膝外侧膝外侧OAOAP Pr re ev va al le en nc ce e r ra at te e (%)北京北京 白人白人男性男性女性女性流行病学中西方比较 6565岁，手岁，手OAOAZhang Y,et al.Arthritis Rheum 2003,48(4):1034-40症状性症状性OAOA症状性症状性OAOA放射学放射学OAOA放射学放射学OAOAMCPMCP症状症状OAOAMCPMCP症状症状OAOAMCPMCP放射放射OAOAMCPMCP放射放射OAOAP Pr re ev va al le en nc ce e r ra at te e (%)北京北京 白人白人男性男性女性女性流行病学中西方比较Nevitt MC,et al.Arthritis Rheum.2002;46(7):1773-960746074岁，髋岁，髋OAOAP Pr re ev va al le en nc ce e r ra at te e (%)北京北京 白人白人男性男性女性女性放射学放射学OAOA放射学放射学OAOA0.8%0.8%0.8%0.8%4.2%4.2%3.6%3.6%G1G3遗传G5G4G6G7G8G2E1E3环境E5E4E6E7E8E2病因危险因素高 龄 软骨结构改变、弹性下降 软骨细胞的合成功能下降机械负荷 过度使用、肥胖、股四头肌力量薄弱，形状异常、关节松弛女性外伤OAOA实质实质骨关节炎曾用名骨关节病OA是在力学因素和生物学因素的双重作用下软骨细胞，细胞外基质及软骨下骨三者之间分解合成代谢失衡的结果骨关节炎的实质是软骨病骨关节炎的实质是软骨病骨关节炎的实质是软骨病骨关节炎的实质是软骨病骨关节炎的实质是软骨病软骨细胞合成胶原蛋白和蛋白聚糖减少软骨细胞和滑膜细胞产生蛋白水解酶增加软骨细胞凋亡软骨细胞衰老发病机制SynthesisDegradationExtracellular matrix 骨关骨关节节炎是炎症性疾病炎是炎症性疾病+细胞因子分泌异常+MMPs/TIMPs-决定性作用+IL,TNF+胞浆素原激活物(PA)/胞浆素原激活物抑制物(PAI-1)-中心环节病理特点滑膜炎正常RARAOAOAYuan GH,et al.Arthritis Rheum 2003;48(3):602-11Yuan GH,et al.Arthritis Rheum 2003;48(3):602-11病理特点血管翳血血管管翳翳膝OA软骨Yuan GH,et al.Osteoarthritis Cartilage 2004;12(1):38-45 Yuan GH,et al.Osteoarthritis Cartilage 2004;12(1):38-45 Shibakawa A,et al.Shibakawa A,et al.Osteoarthritis Cartilage Osteoarthritis Cartilage 2003;11(2):133-402003;11(2):133-40 OA是一种自身免疫病吗？Niebauer GW,et al.1987,Niebauer GW,et al.1987,犬犬OAOA模型模型 血清抗血清抗I I型胶原抗体阳性率型胶原抗体阳性率53%53%，抗，抗II II型胶原抗体型胶原抗体56%56%滑液抗滑液抗I I型胶原抗体阳性率型胶原抗体阳性率91%91%，抗，抗II II型胶原抗体型胶原抗体88%88%NishiokaNishioka的研究组致力于寻找的研究组致力于寻找OAOA的自身抗体的自身抗体 2001 2001，血清抗，血清抗CILPCILP，OA 10.5%OA 10.5%，RA 8.0%RA 8.0%2001 2001，血清抗，血清抗osteopontinosteopontin，OA 9.5%OA 9.5%，RA 13%RA 13%20022002，血清抗，血清抗YKL-39YKL-39，OA 11.1%OA 11.1%，RA 11.8%RA 11.8%20042004，血清抗磷酸丙糖异构酶，血清抗磷酸丙糖异构酶，OA 24.7%OA 24.7%，RA 6%RA 6%20042004，血清抗，血清抗fibulin-4fibulin-4，OA 23.9%OA 23.9%，RA 8.9%RA 8.9%不单单是 证实疾病的存在更重要的是 寻找可逆性的因素OAOA的的诊诊断断2526X线检查膝膝OAOA髋髋OAOA磁共振检查戴生明戴生明,等等.第二军医大学学报，第二军医大学学报，2002,23(1):108-9 2002,23(1):108-9 B超检查关节镜检查反映软骨破坏的生物学标志CII型胶原片断(C端肽和N端肽)尿C端肽含量可反映软骨受损程度C蛋白聚糖的降解产物粘多糖(GAG)血清、滑液中GAG含量可用于判断病情活动，检测方便、重复性好CC血清和滑液中软骨寡基质蛋白血清和滑液中软骨寡基质蛋白(COMP)(COMP)目前应用最多的关节软骨标志物，血清目前应用最多的关节软骨标志物，血清COMPCOMP升高与升高与OAOA进展有关进展有关C硫酸角质素抗原(如5D4抗原、AN9P抗原)反映软骨合成的生物学标志CII型胶原前肽(PIICP、PIIANP、PIIBNP)滑液PIICP升高与OA的放射学进展相关 血清PIIANP降低提示OA软骨的修复缺失C软骨源性维甲酸敏感蛋白 滑液中含量下降与膝关节软骨降解的增加相关CC硫酸软骨素硫酸软骨素C非胶原蛋白YKL-4033关关节疼痛的疼痛的鉴别和和诊断断骨关骨关节炎炎骨骨质疏松症疏松症类风湿关湿关节炎炎发病病人群人群中老年中老年为主主体力体力劳动者者为主主中老年中老年为主主脑力力劳动者者为主主年年纪相相对较轻发生率生率最多最多105左右左右较少，少，0.37部位部位软骨骨骨骼松骨骼松质骨骨滑膜滑膜发病病机理机理软骨生化代骨生化代谢异常，造成异常，造成蛋白多糖聚合体减少，使蛋白多糖聚合体减少，使软骨骨软化、磨化、磨损、结构破构破坏，造成关坏，造成关节疼痛功能疼痛功能丧失失钙代代谢异常，造成异常，造成骨量减少，引起骨骨量减少，引起骨小梁小梁变细，断裂，断裂，引起骨折引起骨折因免疫紊乱引起滑膜因免疫紊乱引起滑膜炎性增殖改炎性增殖改变，继之之骨侵骨侵蚀，造成关，造成关节畸畸形，并影响全身其他形，并影响全身其他系系统治治疗方法方法以保以保护软骨，恢复骨，恢复软骨正骨正常代常代谢，阻止，阻止软骨退行性骨退行性改改变，延，延缓病情病情进展展通通过抑制骨吸收，抑制骨吸收，促促进成骨作用，减成骨作用，减少骨量少骨量丢失，达到失，达到预防骨折的目的。防骨折的目的。对免疫紊乱免疫紊乱进行干行干预，通通过各种免疫抑制各种免疫抑制剂和免疫和免疫调节剂的的应用，用，改善病情，延改善病情，延缓病程病程进展展治治疗疗措施措施+去除危险因素，预防发生发展+控制症状，改善生活质量+延缓关节损伤的进展软骨保护抗炎治疗免疫疗法基因疗法骨 关 节 炎 治 疗 概 要（多学科综合治疗）非手术治疗手术治疗非药物治疗药物治疗病人教育自我保健心理辅导减肥关节活动度训练肌力强化训练辅助支具物理疗法职业疗法针刺疗法口服止痛药NSAIDs阿片类氨基葡萄糖 外用关节内注射激素透明质酸关节清理术关节镜截骨术骨软骨移植术软骨细胞移植术人工关节置换术干细胞组织工程基因治疗非药物治疗 社会支持 教育 辅助设施/矫形器 减少负重 热疗 肌力训练 活动度训练保罗布兰德医生说，“疼痛是上帝给人的礼物疼痛是上帝给人的礼物”。从医学角度讲正是让人不舒服的疼痛之从医学角度讲正是让人不舒服的疼痛之类感觉对人体有保护作用。类感觉对人体有保护作用。适度的病人能接受的疼痛疼痛可能有益适度的病人能接受的疼痛疼痛可能有益让病人了解和接受自己的疾病比治疗更重要软软骨保骨保护护?+阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，对软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用，+双氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、舒林酸、阿西美辛、依托度酸依托度酸和醋醋氯氯芬酸芬酸等，对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至促进合成改变病情药物改变病情药物DMOADDMOADS S S S DISEASE-MODIFYING OSTEOARTHRITISDISEASE-MODIFYING OSTEOARTHRITISDISEASE-MODIFYING OSTEOARTHRITISDISEASE-MODIFYING OSTEOARTHRITIS DRUGSDRUGSDRUGSDRUGS软软骨保骨保护剂护剂减少减少软软骨降解率或增加骨降解率或增加软软骨合成率骨合成率具有改具有改变结变结构构,阻止疾病阻止疾病进进展的展的药药物物延延缓缓病病变进变进展展,宜早期宜早期长长期期应应用用可能改变病情的药物可能改变病情的药物（并改善症状）（并改善症状）全身治全身治疗疗 双醋酚因双醋酚因,硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖,硫酸硫酸软软骨素骨素,未皂化的未皂化的鳄鳄梨梨 /大豆大豆,四四环环素族及其他素族及其他 MMPMMP抑制抑制剂剂,维维生素生素 局部治局部治疗疗（关（关节节内）内）糖皮糖皮质质激素激素,透明透明质质酸酸,外科治疗外科治疗 关节镜关节清理术+关节置换+关节融合l关节成型l截骨术424344关关节疼痛的疼痛的鉴别和和诊断断骨关骨关节炎炎骨骨质疏松症疏松症类风湿关湿关节炎炎发病病人群人群中老年中老年为主主体力体力劳动者者为主主中老年中老年为主主脑力力劳动者者为主主年年纪相相对较轻发生率生率最多最多105左右左右较少，少，0.37部位部位软骨骨骨骼松骨骼松质骨骨滑膜滑膜发病病机理机理软骨生化代骨生化代谢异常，造成异常，造成蛋白多糖聚合体减少，使蛋白多糖聚合体减少，使软骨骨软化、磨化、磨损、结构破构破坏，造成关坏，造成关节疼痛功能疼痛功能丧失失钙代代谢异常，造成异常，造成骨量减少，引起骨骨量减少，引起骨小梁小梁变细，断裂，断裂，引起骨折引起骨折因免疫紊乱引起滑膜因免疫紊乱引起滑膜炎性增殖改炎性增殖改变，继之之骨侵骨侵蚀，造成关，造成关节畸畸形，并影响全身其他形，并影响全身其他系系统治治疗方法方法以保以保护软骨，恢复骨，恢复软骨正骨正常代常代谢，阻止，阻止软骨退行性骨退行性改改变，延，延缓病情病情进展展通通过抑制骨吸收，抑制骨吸收，促促进成骨作用，减成骨作用，减少骨量少骨量丢失，达到失，达到预防骨折的目的。防骨折的目的。对免疫紊乱免疫紊乱进行干行干预，通通过各种免疫抑制各种免疫抑制剂和免疫和免疫调节剂的的应用，用，改善病情，延改善病情，延缓病程病程进展展4546474849502015ACR|2015ACR|骨关节炎的热点骨关节炎的热点+一：营养药物与骨关节炎+对于硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素治疗骨关节炎是否有效，关键要根据研究权重、安全性以及费用等进行更好的选择，个体化进行治疗。+二：中枢镇痛药与骨关节炎+3种疼痛中枢调节药物阿片、阿片去甲肾上腺素合剂、五羟色胺去甲肾上腺素重吸收抑制剂对骨关节炎的临床疼痛均具有轻度改善作用+三：行为干预与骨关节炎+提示标准太极可以做为有效治疗膝骨关节炎的选择。另外，瑜伽可以改善骨关节炎患者的疼痛、情绪、平衡、伸展性以及身体健康，且没有任何不良反应，但是对肌肉力量、6分钟步行距离、精神健康、自我认知方面无效。5152希希 望望 更特异性药物组织工程技术自体软骨细胞种植术自体软骨骨移植异体软骨骨移植（软骨免疫源性低，成功率相对较高）干细胞移植基因治疗:Gene for IL-1 receptor antagonist is being used in animal OA with successO A55