食品流通许可延续申请书示范文本.doc

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食品流通许可延续申请书

名　  称：　张三综合商店（公司名称）
申请日期：　 2015年11月18日

敬　  告
1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3. 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4. 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。
5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录　　　 　 网站，查询相关内容。
食品流通许可延续申请表

名 称
张三综合商店（公司名称）
许可证编号
SP13010888888888888
原许可证
有效期
xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日
申请延续
经营期限
3年
联系电话
固定电话： 移动电话：

因本单位（本人）《食品流通许可证》有效期届满，特申请办理延续手续。现承诺如下：所提交材料真实有效，且原《食品流通许可证》核准的许可事项均未发生变化。谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）： 张三 指定代表或委托代理人签字：李 四
年 月 日 年 月 日

(不改变其他经营项目,仅延续经营时间)
指 定(委 托)书
兹指定(委托)　　　李四　　 (代表或代理人姓名)向工商行政管理机关办理　　　　　　　　　　　(名称)的食品流通许可延续申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限(请详细注明)：　　　　　　　　　　　 
指定或者委托的期限：自 　年 　 月　 日至　 年　 月  　日
指定代表或委托代理人签字：　　　　李四 　　　　　　　　　
指定代表或委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 移动电话　　　　　　　　　　

(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)

指定(委托)人签字或加盖公章： 李四
　　 年　月　日

注：1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
　　　 2、委托事项及权限，由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
食品流通许可延续审核意见表
名　 称
 张三综合商店（公司名称）
负 责 人
张三 
经营场所
 河北省(区、市)石家庄市(地、区)裕华区县XX街（村）XX路XX号
许可范围

审　 查
意　 见

经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
建议准予延续许可。
受理审查人员签字：　　　　　　　　　年　  月　  日
核　  准
意　  见

经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
同意准予延续许可。

审核人员签字：　　　　　　　 年　  月　  日
备 注

换发《食品流通许可证》情况登记表
发证人员签字

发证日期
年 月 日

领取许可证情况

本人领取了许可证正本1份，副本 份。

领取人签字（盖章）： 年 月 日

领取人身份证
复印件粘贴处

备 注

 注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。