原醛筛查和诊断.ppt

原发性醛固酮增多症 筛查和诊断 原醛不再被认为少见病 高血压患者中的原醛患病率1955-1990 年：1%1990 年以后：5-10%原醛是最常见的继发性高血压王志王志华华等等(2005)(2005)Omura Omura(2004)(2004)Anderson Anderson(1994)(1994)Sinclair Sinclair(1987)(1987)Danielson Danielson(1981)(1981)Rudnick Rudnick(1977)(1977)患者患者总总数数原高（）原高（）.继继高（）高（）.肾肾性（）性（）.原原醛醛（）（）.肾肾血管（）血管（）.库库欣（）欣（）.嗜嗜铬铬（）（）.其他（）其他（）.（甲减）（甲减）.*肾衰患者未列入调查，包括临床前库欣，未做检查原醛和原高患者中CVD患病率原高原高(n=323)原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症事件事件腺瘤腺瘤(n=29)双侧增生双侧增生(n=25)总计总计(n=54)心肌梗死或可逆性心心肌梗死或可逆性心肌缺血肌缺血27(8%)6(21%)5(20%)11(20%)卒中或卒中或TIA9(3%)3(10%)3(12%)6(11%)持续心律失常持续心律失常11(3%)5(17%)3(12%)8(15%)外周血管疾病外周血管疾病8(2%)2(7%)1(4%)3(6%)总计总计55(16%)16(55%)12(48%)28(52%)-Catena C.et al.Arch Intern Med.2008;168:80-85原醛手术治疗后高血压治愈率：不同年龄组Young(n=59)Middle(n=66)Old(n=23)Timeoffollow-upafteroperation(month)37.621.131.021.232.623.2dSBP(mmHg)192019172225dDBP(mmHg)916711514Antihypertensivedrugs(n)0.51*1.31.01.61.2K+(mmol/L)4.40.44.30.54.40.4Clinicalevents001(MI)Overallcurerate:40%(58/148)HypertensionCure:BP3.5mmol/LWithoutmedication*P0.001 PA筛查对象中、重度高血压，难治性高血压患者；高血压伴有自发性或利尿剂引起的低血钾；高血压伴有肾上腺偶发瘤；有早发高血压或40岁以前发生脑血管事件家族史者；一级亲属中有原醛症患者的所有高血压患者。-Funder JW,et al.J Clin Endocrinol Metab,2008,93:32663281原醛患病率原醛患病率:不同级别高血压不同级别高血压PAPA的患病率的患病率-Rossi GP.et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:2293-2300 (n=139)(n=484)(n=349)(n=154)Prevalence of PA（%）难治性高血压中原醛患病率难治性高血压中原醛患病率Gallay BJ,et al.2001;Strauch B,et al.2003;Calboun DA.2002;Eide IK et al.2004 PA筛查对象高血压伴糖尿病(14%)、睡眠呼吸暂停综合征(34%)；-Monticone S,et al.Morm Metab Res 2012;163-7169 所有高血压患者(日本原醛诊治指南）。-Nishikawa T,et al.Endocrine J 2011;711-721 原醛筛查指标 低血钾?确诊原醛中仅30%有低血钾。高血醛固酮?确诊原醛中27%患者的血醛固酮 4 周，安体舒通 6周停用-阻滞剂、-甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类钙拮抗剂、NSAID、ACEIs、ARBs 2 周换用对ARR影响小的降压药缓释维拉帕米、缓释维拉帕米、-受体阻滞剂、肼苯哒嗪受体阻滞剂、肼苯哒嗪采血时间8-10 Am体位至少2小时立位/坐位后,坐位 5-15 min 采血标本保存室温 ARR测定注意事项-瑞金医院高血压科瑞金医院高血压科:高血压及相关疾病专科诊治流程高血压及相关疾病专科诊治流程,2012年年 各国不同 ARR 切割点ResearcherCountryGroupARR ng/dl per ng/ml/hPostureCeasinginterfering medicationsCorrectinghypokaemicNishizaka MKUSABlacks20SittingYesNo statedYoung WFUSAW/B20Upright 2hYesYesLoh KCSingaporeAsians20Upright 2hYesYesFardella CEChilleWhites25Upright 2hYesYesStowasser MAusWhites30Upright 2hYesYesHirohara DJapAsians32Upright 2hNoYesFerrari PAusWhites75SupineYesNo statedOliviero OItaWhites50Upright 2hYesNo stated陈绍行陈绍行ChinaAsia24Upright 2hYesYesAldo:ng/dl;PRA:ng/ml/h-Funder JW,et al.J Clin Endocrinol Metab,2008,93:3266328125002000150010005000Upright ARR(pg/ml per ng/ml/h)Sensitivity0.00 0.25 0.50 0.75 1.000.00 0.25 0.50 0.75 1.00 SpecialtyArea under ROC curve 0.97EH Adenoma/Hyperplasia中国中国中国中国 人群立位人群立位人群立位人群立位 ARR ARR 切割点切割点切割点切割点 240 pg/ml per ng/ml/h240 pg/ml per ng/ml/h (24 ng/dl per ng/ml/h)(24 ng/dl per ng/ml/h)-陈绍行陈绍行,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2006;34:868-872敏感性敏感性敏感性敏感性 93.33%93.33%特异性特异性特异性特异性 93.85%93.85%ARR的应用需重复测定;考虑血浆醛固酮水平(150pg/ml);ARR作为筛查使用，不用于诊断30%-50%高 ARR 患者的Aldo能被抑制Kaplan NM:J Hypertension 2004,22:863-869试验类型试验类型 步骤步骤 确诊确诊口服钠盐负荷试验口服钠盐负荷试验 n 口服口服 NaCl (200mmol/day X 3 d)n 补充钾补充钾第三天尿醛固酮第三天尿醛固酮 12ug/24h静脉盐水负荷试验静脉盐水负荷试验n 4h内静脉滴注内静脉滴注2L 0.9%生理盐水生理盐水 (500ml/h)n 前后测定前后测定PRA,Aldo,Cortisol,K+滴注后的血浆醛固酮滴注后的血浆醛固酮 10 ng/dl氟氢考的松抑制试验氟氢考的松抑制试验（国内目前无此药品）（国内目前无此药品）n 氟氢考的松氟氢考的松 0.1 mg/6h X 4dn 高钠饮食高钠饮食n 补充钾补充钾 X 4dn 第四天立位第四天立位 Aldo 60 pg/ml n 10 AM PRA30-Funder JW,et al.J Clin Endocrinol Metab,2008,93:32663281 原醛确诊试验 静脉盐水负荷试验 注意事项反指征:心功能III-IV级；慢性肾功能不全(eGFR70岁。纠正低血钾-瑞金医院高血压科瑞金医院高血压科:高血压及相关疾病专科诊治流程高血压及相关疾病专科诊治流程,2012年年 原醛亚型分类肾上腺醛固酮腺瘤（30-35%)双侧肾上腺增生症（60-65%)单侧肾上腺增生症 (2-3%)醛固酮生成腺癌 (1%)遗传性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)家族性高醛固酮血症II（FH-II)家族性高醛固酮血症III（FH-III）原醛分型和定位技术肾上腺CT 薄层扫描(2-3mm)肾上腺静脉采血 （Adrenal venous sampling,AVS)基因检测 适用于以下原醛患者:-20岁 -有原醛家族史或一级亲属中240 X 2次次2L 0.9%生理盐水滴注生理盐水滴注 4h,8:00-12:00试验前后血试验前后血 PRA,Aldo,Cortisol,K+知情同意书知情同意书排除排除:心功能心功能III-IV级级 Cr 200 mmol/L心梗病史心梗病史不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛半年内有脑血管意外者半年内有脑血管意外者盐水负荷试验盐水负荷试验薄层薄层CT(平扫平扫+增强增强,2.5mm)单侧腺瘤，单侧腺瘤，40岁岁单侧增生单侧增生双侧增生双侧增生可疑结节可疑结节未见异常未见异常AVS安替舒通安替舒通/依普利酮依普利酮 其他降压药物其他降压药物双侧高分泌双侧高分泌单侧高分泌单侧高分泌 单侧肾上腺切除单侧肾上腺切除 病人的手术意愿病人的手术意愿随防随防确诊确诊PA：负荷后：负荷后 Aldo 60pg/ml,且负荷后且负荷后PRA1ng/ml/h 患者病程患者病程,年龄及其他合并症年龄及其他合并症 病人的手术意愿病人的手术意愿 结论原醛是最常见的继发性高血压，在高血压中约占5-10%，仅部分原醛患者有低血钾。对2、3级高血压、难治性高血压、早发高血压、伴低血钾或伴肾上腺偶发瘤的高血压患者需要进行原醛筛查。上述患者到有条件的医院测定血浆醛固酮和PRA,计算ARR进行原醛筛查，测定时注意排除各种可能的影响因素。筛查阳性患者转送至具有继发性高血压诊断条件和能力的高血压中心或专科，进行原醛确诊试验。确诊后首先行肾上腺CT薄层扫描，进行初步原醛亚型分类及定位。对需要并同意手术者进一步行AVS。