淋巴瘤查房描述.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,恶性淋巴瘤患者的护理查房,解放军,105,医院肿瘤五科黄晓燕,提纲,恶性淋巴瘤的概述,病例汇报,患者的护理,原发于淋巴结或淋巴组织的,免疫系统,恶性肿瘤,与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关,一、概述,一、概述,可发生在身体的任何部位,通常以,实体瘤,的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，,淋巴结、脾、扁桃体、骨髓,等部位最易受累。,一、概述,分类（起病方式、病理特点、淋巴结外组织器官的涉及率、病程进展、治疗反应）,霍奇金淋巴瘤（,Hodgkin lymphoma,，简称,HL,）,非霍奇金淋巴瘤（,non hodgkin lymphoma,，简称,NHL,）,一、病因和发病机理,病毒病因,EB,病毒,1964,年,Epstein,首先从非 洲儿童,Burkitt,淋巴瘤组织传代陪养中分离出,Epstein-Barr(EB),病毒,逆转录病毒 成人细胞白血病淋巴瘤病毒,HTLV-,、,HTLV-,、,Kaposi,肉瘤病毒。,一、病因和发病机理,幽门螺杆菌 胃粘膜淋巴瘤是一种 细胞粘膜相关的淋巴样组织淋巴瘤,宿主的免疫功能,促进因素 辐射、药物、遗传等,发病机理,大多淋巴瘤是多种因素相互作用，导致淋巴组织呈肿瘤性克隆扩张的结果,一、病因,一、病因,淋巴结肿大,肝脾肿大,肿大淋巴结对周围组织器官压迫症,淋巴结外器官侵犯（胃肠道、胸部中枢神经系统、骨髓、皮肤等）,全身症状：发热、体重减轻、盗汗及皮肤瘙痒,血液,骨髓,血沉及乳酸脱氢酶,免疫学检查：多克隆免疫球蛋白增多或出现单克隆,IgG,或,IgM,、,Coombs,阳性,染色体：,t(14;18),和,t(8;14),最常见,病理活检：骨髓、淋巴结、皮肤、肝脾等,特殊检查,:X,线、,B,超、,CT,、,MRI,、放射性核素扫描、淋巴造影、剖腹探查,实验室检查,一、诊断,霍奇金淋巴瘤,临床表现：,无痛性淋巴结肿大；压迫症状；全身症状；浸润症状,实验室检查：,中粒及嗜酸粒增多；,ESR,、,LDH,及,NAP,增高；,R,S,细胞；少数,Coombs,阳性,病理组织学检查：,多形性细胞，,R,S,细胞，组织学分四型,一、诊断,非霍奇金淋巴瘤,临床表现：,侵润症状尤为突出,实验室检查：,淋巴细胞增多；,ESR,、,LDH,增高；脑脊液异常；少数,Coombs,阳性，免疫球蛋白及染色体异常等,病理组织学检查：,单一性细胞，根据组织学特征、细胞来源、免疫表型、单克隆抗体、细胞遗传和基因探,期,病变仅限于一个淋巴结区（,）或单个结外器官局限受累（,E,）,期,病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区（,），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（,E,）,期,横膈上下均有淋巴结病变（,）,可伴脾累及（,S,）,结外器官局限受累（,E,）,或脾与局限性结外器官受累（,SE,）,期,一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属,期。,分组,A,组：无全身症状,B,组：发热,38,以上，连续三天以上，且无感染原因；,6,个月内体重减轻,10,以上；盗汗，即入睡后出汗。,临床分期和分组,以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗是淋巴瘤治疗的基本策略,治疗,霍奇金淋巴瘤治疗方法的选择,临床分期,主要疗法,A,局部放疗,B A,局部放疗联合化疗,B A B,联合化疗,霍奇金淋巴瘤的主要联合化疗方案,方案,药物,剂量用法,说明,MOPP,（,M,）氮介,（,O,）长春新碱,（,P,）甲基苄肼,（,P,）泼尼松,6 mg/m,2,d1,，,d8,1.4 mg/m,2,d1,，,d8,100 mg/m,2,po d1-14,40 mg/d po d1-14,泼尼松仅用于第,1,及第,4,疗程；两疗程间可间歇,1,周,ABVD,（,A,）阿霉素,（,B,）博莱霉素,（,V,）长春碱,（,D,）甲氮咪胺,25 mg/m,2,d1,，,d15,10 mg/m,2,d1,，,d15,6 mg/m,2,d1,，,d15,375 mg/m,2,d1,，,d15,每,4,周重复,1,次,非霍奇金淋巴瘤治疗方法的选择,临床分期,主要疗法,A,局部放疗,B A,局部放疗联合化疗,B A B,联合化疗,非霍奇金淋巴瘤的主要联合化疗方案,方案,药物,剂量用法,说明,CHOP,（,C,）环磷酰胺,（,H,）阿霉素,（,O,）长春新碱,（,P,）泼尼松,750 mg/m,2,d1,50 mg/m,2,d1,1.4 mg/m,2,d1,100 mg/m,2,po d1-5,每,3,周为一周期,MACOP-B,（,M,）氨甲蝶呤,（,A,）阿霉素,（,C,）环磷酰胺,（,O,）长春新碱,（,P,）泼尼松,（,B,）博莱霉素,400 mg/m,2,d8,50 mg/m,2,d1,，,d15,350 mg/m,2,d1,，,d15,1.4 mg/m,2,d8,，,d22,75 mg/d,4,周或,12,周,10 mg/m,2,d22,四氢叶酸,15mg,口服，每,6,小时一次，共,6,次，在氨甲蝶呤注射后,24,小时开始,每,4,周为一周期，或连续应用,12,周,方案,药物,剂量用法,说明,COP,（,C,）,环磷酰胺,（,O,）长春新碱,（,P,）泼尼松,400 mg/m,2,po,d1-5,1.4 mg/m,2,d1,100 mg/m,2,po d1-5,每,3,周为一周期,m-BACOB,(m),甲氨蝶呤,（,B,）博莱霉素,（,A,）阿霉素,（,C,）环磷酰胺,（,O,）长春新碱,（,D,）地塞米松,200mg/m,2,d8,4mg/m,2,d1,，,45mg/m,2,d1,600 mg/m,2,d1,1.4mg/m,2,d1,6 mg/m,2,po,d1-5,在注射甲氨蝶呤,24,小时后口服四氢叶酸,非霍奇金淋巴瘤的主要联合化疗方案,放射治疗,联合化疗,造血干细胞移植：比常规化疗增加长期生存率,30,以上，,18,25,复发病例仍能治愈,手术治疗：脾切除,生物治疗：单克隆抗体（美罗华），干扰素治疗,抗幽门螺杆菌治疗：可以改善症状，甚至临床治愈,治疗,完全缓解（,CR,）：可见的肿瘤完全消失超过一个月,部分缓解（,PR,）：病灶的最大直径及其最大垂直直径的乘积减少,50,以上，其他病灶无扩大，持续超过一个月,稳定（,NC,）：病灶两径乘积缩小不足,50,或增大不超过,25,，持续超过一个月,进展（,PD,）：病灶两径乘积增大,25,以上，或出现新病灶,肿瘤客观疗效,患者：何敬兵 男,40,岁 已婚 汉族,主诉：肢体乏力,6,月、确诊颅内淋巴瘤,5,月。,现病史：,患者缘于,2015-01,开始出现,“,肢体乏力、行走不稳,”,，,2015-02,就诊省立医院神经外科，行头颅,MRI,检查发现颅内占位，转移瘤不排除。,2015-02-16,在全麻下行右额叶病灶切除,+,去骨瓣减压术。术后病理提示：弥漫大,B,细胞淋巴瘤。术后行走不稳、肢体乏力基本缓解。辅以静脉化疗,6,程，自诉方案为含,MTX+CF,，末次化疗时间,2015-07,。化疗期间患者多次出现粒细胞减少，于当地医院升白细胞处理，现患者于省立医院复诊建议行颅内放疗，遂就诊我院门诊。,病例汇报,病理示,：,（,右侧额后、顶叶）弥漫大,B,细胞淋巴瘤。,骨髓象示：淋巴瘤细胞占42.5%,。,诊断为,：,颅内弥漫大,B,细胞淋巴瘤,。,病例汇报,体格检查,神志清楚，语言流利，应答切题，检查配合。,右额颞部可见一马蹄形手术瘢痕，愈合可。,无畸形及肿块,。,双肺呼吸音粗。双下肢无水肿,。,双侧颈血管旁、颌下、锁骨上下及腹股沟,未见明显肿大淋巴结,。,余未见异常,。,1,、颅内淋巴瘤,2,、颅内淋巴瘤术后,诊断,淋巴瘤的护理,护理问题,1,有感染的危险,；与治疗的影响：放疗、化疗的毒副作用致疾病的影响。免疫缺陷有关。,2,营养失调,：低于机体需要量。与治疗的影响、化疗的副作用，如无味,/,嗅觉、食欲减退粒细胞下降。恶心、呕吐有关。,3,知识缺乏,；与新确诊，缺乏信息来源有关。,4,皮肤完整性受损,：与肿瘤皮肤侵犯有关。,5,活动无耐力,：与肿瘤的颅内侵犯有关。,6,预感性悲哀,：与疾病的晚期，疾病逐渐恶化，自理能力下降、对治疗及预后缺乏信心，对生活失去兴趣、对死亡的恐惧。,一、有感染的危险,护理目标：患者在科期间感染得到有效控制。,护理措施,1,、做好保护性隔离：在病人接受化疗后，且骨髓受到抑制期间应减少探视人员，减少活动，尤其是少到人群聚集的地方活动，并戴口罩。,2,、各种治疗严格遵守无菌技术操作原则，工作人员接触病人前后要认真洗手，预防医院感染。,3,、保持室内空气新鲜，每日开窗通风,2,次，每次,15-30min,，室内上午，下午各,1,次。协助病人及时增减衣服，预防感冒。,4,、协助病人做好个人卫生，指导病人培养良好的卫生习惯，经常洗手，尤其便后、餐前、自我护理前后要认真洗手，注意饮食卫生，不吃凉，不洁生食，禁烟酒、浓茶、啡咖。,护理评价：患者在科期间感染得到有效控制,二、营养失调,护理目标：患者在科期间营养状况改善,护理措施,1,、病人恶心、呕吐最严重期间，在餐后可给予止吐药，增加止吐药的疗效。,2,、教给病人实施减轻,/,预防恶心,/,呕吐的措施：摄入不引起恶心,/,呕吐的食物，如干面包片、脆饼干、新鲜水果等。,3,、当病人感到恶心严重时，应减少活动，做深呼吸。,4,、制定饮食计划，指导家属提供营养丰富且易消化的可口食物。每日监测体重，以了解营养状况。,护理评价：患者体重增加,3,公斤,。,三、知识缺乏,护理目标：了解相关知识,护理措施,1,、关心体贴病人，耐心与病人交谈，通过交谈确认病人对疾病知识了解程度和对疾病、未来生活的顾虑，并给予清楚、充分的解释和说明。,2,、向病人描述病因，解释明确诊断必须做的各种检查，以便病人密切配合。讲解治疗方法。,3,、创造一相相互尊重耐心给予解答。允许和鼓励病人自学有关知识，提供适合病人的学习、信任和合作的氛围，认真听取病的提出的问题，并资料。,护理评价：患者了解疾病的相关知识，及主要的治疗方法。,四、皮肤完整性受损,护理目标：患者在科期间皮肤情况未加重。,护理措施：,1,、保持皮肤清洁干燥、保持床单位的清洁干燥、翻身时动作缓慢、避免不必要的损伤。,2,、加强营养、必要时给予胃肠外营养。,3,、勤翻身避免局部皮肤长期受压、侵犯部位注意保护。,护理评价：患者皮肤情况未发生明显变化。,皮肤情况,受损部位的皮肤护理,1,、受损部位的皮肤定时消毒（每日用凉开水清洁三次后换干净衣物）用碘伏涂擦（每日三次）注意动作轻柔。,2,、对以破溃的皮肤定期换药（每日两次）换药时动作要轻柔，揭开辅料时要慢，可用手指按压辅料周围，保护周围皮肤，避免扩大创面。如创面水肿明显，可用高渗盐水冲洗，减轻局部水肿。冲洗干净后用碘伏涂擦创面周围皮肤。创面可用溃疡贴或伤口辅料覆盖。注意观察局部的渗出。渗出明显者增加换药次数。,3,、对已结痂的创面，尽量暴露伤口避免摩擦。每日碘伏消毒两次即可。关键在保护血痂让其自然脱落,。,受损部位的皮肤护理,4,、肿瘤病人发生皮肤侵犯时，局部皮肤供血异常丰富，换药时出血较正常病人的多，换药时动作要更加的轻柔，发生出血时要立即按压止血，必要时可局部用药止血，（可局部应用云南白药、可在冲洗夜内加入少量的肾上腺素或去甲肾上腺素）。,5,、告知病人皮肤瘙痒时不可抓挠，轻揉、温开水擦洗、局部抚摸减轻瘙痒，必要时应用药物治疗。,五：活动无耐力,护理目标：患者恢复自理能力。,护理措施：,1,、增加营养、给予高蛋白、高热量、高维生素、高纤维、低盐低脂饮食。,2,、适量活动、循序渐进的增加活动。如遇不适立即停止活动。,3,、加强心里护理增强病人自信心,护理评价：患者生活完全自理。,六、预感性悲哀,护理目标：树立患者战胜疾病的信心。,1,、指导家属多与病人沟通，参与疾病的护理。,2,、给病人以情感支持，满足病人的身心需要。,3,、安排好所有病人担心的事情，让病人无后顾之忧，以利于其积极配合治疗。,护理评价：患者积极配合治疗，未发生过激情绪和行为。,谢谢,