腹水的诊断以鉴别诊断(吐血总结).ppt

第一部分：腹水的定义第一部分：腹水的定义正常人体腹腔内约有正常人体腹腔内约有50ml50ml液体，在肠曲间液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用及肠道蠕动时起润滑作用任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过超过 200200ml ml 时称为腹水时称为腹水可视为一种特殊形式的水肿可视为一种特殊形式的水肿腹水原因腹水原因其他病变包括其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等综合征，心脏病，肾病等肝硬化肝硬化肿瘤肿瘤结核结核其他其他一、体格检查：一、体格检查：移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，当腹腔内游移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，当腹腔内游离腹水在离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。以上时，即可查出移动性浊音。肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为的腹水，亦称为水坑征（水坑征（puddlesign）。）。B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml左右左右液体即可探察出。液体即可探察出。二、原发病体征二、原发病体征肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；包块或肠粘连、肠梗阻表现；右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；肝颈静脉回流征阳性；Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。和肝脏肿大的体征。第二部分：腹水的实验室分类第二部分：腹水的实验室分类l渗出性、漏出性渗出性、漏出性l外外观：乳糜性、血性、化：乳糜性、血性、化脓性、性、浆液性、液性、胆汁性胆汁性血管内外液体交换（平衡）血管内外液体交换（平衡）1.驱使血管内驱使血管内液体向外滤出液体向外滤出的力量是有效的力量是有效流体静压；流体静压；2.促使液体回促使液体回流至毛细血管流至毛细血管内的力量是有内的力量是有效胶体渗透压；效胶体渗透压；3.淋巴回流淋巴回流分类一：分类一：“渗出液渗出液”和和“漏出液漏出液”漏出液与渗出液形成机制漏出液与渗出液形成机制漏出液与渗出液形成机制漏出液与渗出液形成机制漏出液与渗出液鉴别要漏出液与渗出液鉴别要点点鉴别要点鉴别要点漏出液漏出液渗出液渗出液原因原因非炎症所致非炎症所致(门脉高压、门脉高压、心源性心源性)炎症、肿瘤、化学或物理性刺激炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观外观淡黄，浆液性淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性等不定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明度透明或微浊透明或微浊多混浊多混浊比重比重低于低于1.018高于高于1.018凝固凝固不自凝不自凝能自凝能自凝粘蛋白定性粘蛋白定性阴性阴性阳性阳性蛋白定量蛋白定量30g/l葡萄糖定量葡萄糖定量与血糖相近与血糖相近常低于血糖水平常低于血糖水平细胞计数细胞计数常常 25g/L 25g/L 0.5，2.胸腔积液胸腔积液LDH/血清血清LDH0.6，3.胸腔积液胸腔积液LDH200U/LA、Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。B、腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅56%76%。C、腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因 是其易受多种因素的影响：Hoefs研究发现，腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关：血清白蛋白、血清球蛋白及门脉压力。血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）方法二SAAGSAAG的概念的概念血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白（血清球蛋白 +25）SAAG【校正公式校正公式】腹水、血清总蛋白比值腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白腹水总蛋白/血清总蛋白血清总蛋白以以SAAG SAAG 11.1g/L11.1g/L认为存在门脉压认为存在门脉压 梯度梯度 11.1g/L11.1g/L为非门脉高压，相关性好为非门脉高压，相关性好（r=0.73r=0.73），准确性可达），准确性可达97%97%1.SAAG的理论基础的理论基础Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。按照按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，而静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过SAAG间接反映间接反映门脉压力。门脉压力。Hoefs的研究也验证了此理论，他发现了的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关与门脉压力呈正相关（r=0.73，P0.0001）。）。SAAG越高，说明门脉压就越高。同一患者的门越高，说明门脉压就越高。同一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用利尿脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细微的改变。没有或仅有极其细微的改变。2.SAAG对腹水的分类对腹水的分类以腹水的以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病分类为鉴别标准的常见疾病高梯度腹水高梯度腹水 低梯度腹水低梯度腹水 肝硬化肝硬化 腹膜转移癌腹膜转移癌酒精性肝炎酒精性肝炎 结核性腹膜炎结核性腹膜炎心源性腹水心源性腹水 胰源性腹水胰源性腹水“混合性混合性”腹水腹水 肠梗阻或肠梗塞肠梗阻或肠梗塞肝癌（原发或转移）肝癌（原发或转移）胆汁性腹水胆汁性腹水暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭 肾病综合征肾病综合征Budd-Chiari综合征综合征 手术后的淋巴管漏手术后的淋巴管漏门静脉血栓形成门静脉血栓形成 结缔组织病引起的浆膜炎结缔组织病引起的浆膜炎粘液性水肿粘液性水肿 肝小静脉闭锁病肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝SAAGSAAG的临床应用的临床应用的临床应用的临床应用 1.1.诊断门脉高压诊断门脉高压：SAAG11g/lSAAG11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性 94-97%94-97%，特异性，特异性91%91%，准确性，准确性92-100%92-100%。2.2.诊断腹腔恶性肿瘤诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG11g/lSAAG11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为6293%6293%，特异性特异性9899%9899%，有效率，有效率9090.2%9090.2%。SAAG=7.8SAAG=7.84.1g/l4.1g/l 3.3.诊断结核性腹膜炎诊断结核性腹膜炎：SAAG11g/lSAAG11g/l诊断结核性腹膜炎诊断结核性腹膜炎的敏感性的敏感性100%100%。SAAG=4.5SAAG=4.52.2g/l2.2g/lSAAG测定的注意事项测定的注意事项1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时；2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减小；3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测定值5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分,对会造成影响,当球蛋白在3050/范围内,才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力,如果血清球蛋白50/,则需使用经球蛋白校正的才能可引起正确反映门脉压力,公式为:校正的=0.016血清球蛋白(/)+25。认识与体会1、SAAG分类方法适应于血清白蛋白浓度在20g/L 的情况，白蛋白太低，使分类的诊断意义受限2、腹水白蛋白浓度大于20g/L时，即使是门静脉高压原因的腹水，其SAAG也可能低于11g/L由于腹水的渗出液漏出液分类方法在腹水的鉴别诊断方面作用非常有限，而近年来SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到充分的肯定，许多学者建议渗出液漏出液的分类应予摒弃，而代之以高低SAAG梯度的分类方法1,2。分类二、外观分类二、外观乳糜性乳糜性由于淋巴液漏入腹腔由于淋巴液漏入腹腔所致所致病因：恶性肿瘤，病因：恶性肿瘤，特特别是淋巴瘤、腹部手别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张先天性淋巴管扩张乳糜样乳糜样由于脓细胞变性坏死由于脓细胞变性坏死所致所致病因：病因：TB腹膜癌腹膜癌1、乳糜腹水乳糜性腹水（定义）乳糜性腹水（定义）乳糜性腹水是指乳状或奶油状的乳白色腹乳糜性腹水是指乳状或奶油状的乳白色腹腔渗液，富含甘油三酯，是胸内和肠道淋巴腔渗液，富含甘油三酯，是胸内和肠道淋巴液进入腹腔所致。其形成与淋巴系统破坏有液进入腹腔所致。其形成与淋巴系统破坏有关。关。乳糜性腹水乳糜性腹水(乳糜池的解剖和损伤方式乳糜池的解剖和损伤方式）乳糜池位于第1、2腰椎体水平，也可在肾蒂水平，腹主动脉和腔静脉背侧近中线的一个扩张、不规则的囊状结构中。其接受的淋巴液来自两下肢的左右腰淋巴干和一支肠淋巴干。在腹主动脉的右后方上通过主动脉裂孔进入胸部成为胸导管。70%的人肠淋巴干在左肾蒂汇入腰淋巴干，肠淋巴干由小肠系膜淋巴管汇合而成，走形在肠系膜上的动脉附近。在胰腺下缘肠系膜上动脉穿出处的左侧可见肠淋巴管。任何原因损伤肠淋巴管、淋巴干、乳糜池可形成乳糜性腹水。乳糜性腹水乳糜性腹水乳糜性腹水乳糜性腹水(病因）病因）病因）病因）主要见于各种病变累及大淋巴管主要见于各种病变累及大淋巴管1.原发性淋巴管疾病：儿童中多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋巴原发性淋巴管疾病：儿童中多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋巴干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。包括原发性淋巴管扩张症、原发性淋巴性干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。包括原发性淋巴管扩张症、原发性淋巴性水肿、淋巴管瘤等。水肿、淋巴管瘤等。2.继发性淋巴管疾病继发性淋巴管疾病1）损伤性因素：手术、外伤）损伤性因素：手术、外伤2）阻塞性因素：）阻塞性因素：腔内阻塞（丝虫病、结核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病等）腔内阻塞（丝虫病、结核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病等）腔外压迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原发性脾脏恶性肿瘤等）腔外压迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原发性脾脏恶性肿瘤等）3）炎症因素：胰腺炎、结核病、）炎症因素：胰腺炎、结核病、SLE、腹部放疗等、腹部放疗等4）其他：原因不明（如部分肾病综合征合并乳糜性腹水，可能与低蛋白血症、胃）其他：原因不明（如部分肾病综合征合并乳糜性腹水，可能与低蛋白血症、胃肠道黏膜和黏膜下水肿、肠壁淋巴管通透性增加从而导致乳糜微粒的渗出有关。）肠道黏膜和黏膜下水肿、肠壁淋巴管通透性增加从而导致乳糜微粒的渗出有关。）恶性肿瘤是乳糜性腹水最常见病因，其中恶性肿瘤是乳糜性腹水最常见病因，其中50%为淋巴瘤；为淋巴瘤；0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水的肝硬化腹水为乳糜性腹水乳糜性腹水乳糜性腹水(诊断）诊断）实验室检查特点：实验室检查特点：1、外观呈乳白色，静置后分三层，上层呈乳状，中间如水样，下层为、外观呈乳白色，静置后分三层，上层呈乳状，中间如水样，下层为白色沉淀；白色沉淀；2、呈碱性，比重、呈碱性，比重1.012，SAAG较低；较低；3、乙醚试验阳性（加入乙醚后腹水变清），苏丹、乙醚试验阳性（加入乙醚后腹水变清），苏丹染色有脂肪球；染色有脂肪球；4、腹水中甘油三酯、腹水中甘油三酯2.2mmol/L（200mg/dL），是血浆的），是血浆的2-8倍，这是倍，这是诊断的主要指标。诊断的主要指标。假性乳糜性腹水假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致腹水浑浊呈乳糜样腹水浑浊呈乳糜样。假性乳糜性腹水比重假性乳糜性腹水比重1.01.0，良性腹水多良性腹水多1.01.0(正常正常CEA15ng/ml)CEA11g/L11g/L白细胞及分类白细胞及分类 750/mm750/mm3 3 N 50%50%300/mm3 3 N 50%N 75%75%15%20%50%20%50%均为阴性均为阴性 腹水细胞计数腹水细胞计数PMN(PMN(多多形形核核白白细细胞胞)计计数数大大于于250/mm250/mm3 3就就高高度度怀怀疑疑是是SBPSBP，是是开开始始经经验验性性抗抗菌菌治治疗疗的的指征指征虽虽然然腹腹水水中中PMNPMN计计数数大大于于500/mm500/mm3 3对对诊诊断断SBPSBP的的特特异异性性更更强强，但但可可能能将将漏漏诊诊少少数数PMNPMN在在250500/mm250500/mm3 3的的SBPSBP患者患者腹水腹水PMNPMN小于小于250/mm250/mm3 3则可排除则可排除SBPSBP自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎发生率：发生率：10-27%10-27%腹水蛋白浓度低于腹水蛋白浓度低于10g/L10g/L，SBPSBP危险性增加危险性增加临床表现：临床表现：腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征对感染反应差对感染反应差体温不升体温不升脾功能亢进脾功能亢进白细胞不高白细胞不高腹水性质：介于漏出液与渗出液之间腹水性质：介于漏出液与渗出液之间腹水细菌培养腹水细菌培养细菌学细菌学SBPSBP的的致致病病菌菌4747为为大大肠肠杆杆菌菌，链链球球菌菌属属占占1919，克克雷雷白白菌菌属属或或其其它它革革兰兰氏氏阴阴性性肠肠菌菌占占2626。厌厌氧氧菌菌一一般般不不引引起起SBPSBP血血培培养养与与腹腹水水培培养养为为同同种种致致病病菌菌的的占占5353。绝绝大大多多数数为为单单一一菌菌种种感感染染，多多种细菌感染仅占种细菌感染仅占8 8腹水培养腹水培养推推荐荐在在床床边边用用血血培培养养瓶瓶作作腹腹水水培培养养，包包括括需需氧氧和和厌厌氧氧条条件件。接接种种的的腹腹水水至至少少要要每每瓶瓶10ml10ml。血血培培养养可可增增加加确确定定感感染染病病源源的的可可能能性性，腹腹水水PMNPMN增增多多的的患患者在用抗菌素治疗前需做血培养者在用抗菌素治疗前需做血培养即使腹水培养和血培养均阴性，腹水即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMNPMN增多的患者也应被认为有增多的患者也应被认为有SBPSBP注意：注意：1.CA-125不是恶性肿瘤特异性指标2.假性Meigs 综合症:假性 Meigs 综合症是非实体性良性卵巢肿瘤引起的良性腹水和/或胸水的一种病症。消化系统恶性肿瘤伴有卵巢转移和胸腹水的患者，反复胸腹水检查不能找到肿瘤细胞时，不能排除假性Meigs 综合症 的可能。腹腹 水水抽取腹水化验检查抽取腹水化验检查漏出性漏出性渗出性渗出性血血 性性乳糜性乳糜性腹水诊疗思维漏出性腹水漏出性腹水心、肝、肾脏器检查心、肝、肾脏器检查明确病因诊断明确病因诊断未能明确诊断未能明确诊断血管造影检查血管造影检查白蛋白检测白蛋白检测甲状腺功能检测甲状腺功能检测了解有无静脉阻塞了解有无静脉阻塞营养不良及粘液性水肿营养不良及粘液性水肿渗出性腹水渗出性腹水脱落细胞脱落细胞阳性阳性阴性阴性肿瘤性腹水肿瘤性腹水ChCh、FnFn、AAD AAD、GPDAGPDA不高不高升高升高非结核性非结核性进一步检查进一步检查良性腹水良性腹水（如：（如：SBPSBP）ChCh、Fn Fn、AAD AAD、GPDAGPDA升高升高AAAAB B超、胃镜超、胃镜CEACEA、CACA不明确不明确明确诊断明确诊断ADAADAADAADA不高不高ADAADA升高升高ADAADA不高不高CEACEA、CACA不高不高CEACEA、CACA不高不高CEACEA、CACA升高升高腹腔镜活检腹腔镜活检结核性腹水结核性腹水肿瘤性腹水肿瘤性腹水血血 性性B B超（肝、脾、胰、子宫及附件）超（肝、脾、胰、子宫及附件）明确病因诊断明确病因诊断未能明确诊断未能明确诊断同渗出性腹水检查同渗出性腹水检查乳糜性乳糜性了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查明确病因诊断明确病因诊断未能明确诊断未能明确诊断同渗出性腹水检查同渗出性腹水检查总结：腹水查因的临床路径总结：腹水查因的临床路径1、确定腹水的存在；、确定腹水的存在；2、根据、根据Light标准结合标准结合SAAG明确腹水性质，初步明确腹水性质，初步确定腹水的可能原因；确定腹水的可能原因；3、结合临床症状、体征及、结合临床症状、体征及B超，必要时选择胃肠超，必要时选择胃肠镜、腹腔镜检查，基本上可将镜、腹腔镜检查，基本上可将99%以上腹水明确以上腹水明确病因。病因。