广西母婴安全工程在农村地区实施效果的微观评价.doc

广西母婴安全工程在农村地区实施效果的微观评价
◆厉传琳 陈荔丽 黎 健 钱 序 陈英耀
【摘要】目的揭示广西母婴安全工程在农村地区的实施效果。方法采用方便抽样的方法在广西农村地区抽取12个样本县，通过信函调查收集2003～2006年各样本县县、乡两级接产机构各类资源投入和服务产出信息，运用配对t检验或配对秩和检验的方法比较相关指标的纵向变化。结果县、乡两级接产机构人力、物力、财力资源投入和临床诊疗、群体保健、业务指导服务的产出2006年与2003年相比，都有一定幅度的增长。
【关键词】政策效果评价；县产科急救中心；乡镇卫生院；住院分娩
Effectiveness evaluation on Maternal and Child Safety Project in rural area of Guangxi Autonomous Region:From a micro point of view/Li Chuanlin, Chen Lili, Li Jian, et al.//Chinese Health Quality Management，2009,16(1):79-83
Abstract Objective Evaluate the effectiveness of Maternal and Child Safety Project . Method 12 counties and 24 townships were chosen conveniently in Guangxi. Information about all kinds of resource inputs and service outputs of county level and township level institutions were collected through mail survey. According to the character of data distribution, paired t-test or paired rank-sum test was used to identify the longitudinal change. OutcomeCompared with 2003, inputs on human resources, material resources, financial resources and outputs on clinical services, population health care services and technical training services increased in 2006.
Key words policy effectiveness evaluation;County-level Emergency Obstetric & Neonatal Care Centers;township hospitals;institutional delivery
Firstauthors address School of Public Health, Fudan University,Shanghai, 200032,China

1 前言
    广西母婴安全工程的第2周期始于2003年，其干预重点是通过加强县、乡两级接产机构基础设施建设来提高其服务能力和水平，实现降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率的目标。本研究以县、乡两级接产机构为研究对象，以2003～2006年为研究时段，研究各类资源投入和服务产出的变化情况，从微观角度揭示政策干预的效果。
2 对象与方法
2.1 样本点的选择和样本代表性
    采用方便抽样方法从广西所辖75个县（民族自治县、县级市）中选择12个。方便抽样先以行政区划作为分层依据，在县、民族自治县、县级市中，按照比例进行抽取，共抽取9个县、2个民族自治县和1个县级市。然后，以经济状况为分层依据，在各类行政单位中选择经济状况较好和较差的单位各半。最后，考虑到广西地势分布的特点，在入选的样本中兼顾了山地和丘陵地区。同时，在12个样本县中，以与县产科急救中心的距离远近作为分层变量，采用方便抽样的方法，选择距离远和距离近的乡镇卫生院各1家，共24家乡镇卫生院纳入研究。通过在样本县开展信函调查来收集相关信息。
    信函调查对象包括：（1）县妇幼卫生系统，共12个；（2）县产科急救中心，共12家；（3）接产乡镇卫生院，共24家。
    由于研究采用方便抽样的策略，因此有必要检验样本的代表性。通过广西卫生厅妇社处协调，根据自治区妇幼保健院保健部提供12个样本县2002年和2006年孕产保健情况调查表(《中国卫生统计调查制度》卫统46表）包含的全部指标信息，计算2002年和2006年各指标的样本均数，与全区75县2年相关指标的均数（即总体均数）进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05），可以认为样本县的抽样有代表性。广西2006年曾对全区内提供接产服务的1 122家乡镇卫生院进表1样本县产科急救中心2003年和2006年人力资源数量比较的配对t检验
项目2003年2006年2003~2006年均数标准差均数标准差均数标准差tp产科医生数8.25 2.678.502.51 -0.252.60-0.330.745持证产科
医生数 7.423.037.832.82-0.422.50-0.580.576产科护士
（师）数12.00 6.7211.674.120.334.460.260.800持证产科护
士（师）数5.004.596.505.20-1.501.83-2.830.016助产士（师）数5.923.096.333.34 -0.421.38-1.050.318持证助产士
（师）数 5.583.156.083.18-0.501.17-1.480.166表22003年与2006年县级产科急救中心医生职称和学历分布的卡方检验
项目（职称或学历）2003年2006年X2P副高 9（9.0）8（7.8）中级 46（46.5）50（49.0）初级 40（40.4）39（38.2）0.5590.906无职称 4（4.0）5（4.0）本科 39（39.4）46（45.1）大专 44（44.4）42（41.2）0.8450.955中专 16（16.2）14（13.7）行普查，本研究从中选择人力资源投入指标（产科医生数）、物力资源投入指标（产科床位数）和服务产出指标（接产数），进行样本均数（24家乡镇卫生院）和总体均数（1 122家乡镇卫生院）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），可以认为乡镇卫生院的抽样有代表性。
2.2 信函问卷设计和信函调查的组织
    信函问卷是根据研究目的、政策干预内容，结合文献评阅结果设计的。信函调查由课题组组织，自治区卫生厅妇社处和自治区妇幼保健院配合完成，重点关注各类资源投入和各类服务产出。问卷包括3份，即县妇幼卫生系统调查表，由县卫生局相关处室、县妇幼保健机构负责填写；县产科急救中心调查表，由县产科急救中心所在机构（如县医院、县中医院或县妇幼保健院）的妇产科、妇幼保健专员负责填写；乡镇卫生院调查表，由乡镇卫生院妇幼保健专员负责填写。
2.3 数据录入和分析
信函问卷收集的信息用Epidata 3.10软件录入，用SPSS 12.0软件进行统计描述和统计检验，用非实验设计中未设对照的干预前后测试设计来分析相关指标的纵向变化情况。对2003年和2006年各指标进行集中趋势比较，若差值总体服从正态分布且方差齐，选用配对t检验的方法；反之，则选用配对秩和检验方法。
3 结果
    本研究主要从微观角度，通过纵向比较揭示政策的实施在农村地区的效果。以2003年为干预基线，2006年为评价终点，比较2个时点的差异。
3.1 资源投入的变化
3.1.1 人力资源数量和结构的变化（1）县产科急救中心人力资源数量和结构的变化。配对t检验结果显示，2006年与2003年相比，县产科急救中心持证产科护士数增加有统计学意义，其余人员数量变化无统计学意义，见表1。以县产科急救中心产科医生的学历和职称分布情况来反映2003～2006年间县产科急救中心产科人力资源结构的变化。结果发现，2003～2006年，县产科急救中心产科医生职称结构有波动，但幅度不大，各职称层次呈现相对稳定的趋势；县产科急救中心产科医生学历结构有改善，表现为拥有本科学历产科医生构成比增加，拥有中专学历医生构成比减少，但变化幅度不大。卡方检验结果提示，2006年与2003年相比，县级产科急救中心产科医生职称和学历结构差异均无统计学意义，见表2。(2)乡镇卫生院产科人力资源数量和结构的变化。配对t检验结果显示，2006年与2003年相比，乡镇卫生院职工总数、产科医生总数、持证产科医生总数的增加有统计学意义，见表3。2003～2006年，乡镇卫生院产科医生职称结构有波动，但幅度不大。而其学历结构有改善，表现为拥有本科学历产科医生构成比增加，实现零突破；拥有大专学历产科医生构成比增加；拥有中专学历产科医生构成比减少。卡方检验结果证实，2006年与2003年相比，乡镇卫生院产科医生职称结构的变化无统计学意义，学历结构的变化有统计学意义，见表4。表324家乡镇卫生院2003年与2006年人力资源
项目2003年2006年2003~2006年均数标准差均数标准差均数标准差tp乡镇卫生院职工总数29.5415.0035.9223.01-6.3813.64-2.290.032产科医生总数3.541.774.132.01-0.580.97-2.930.007持证产科医师总数2.922.103.752.190.831.09-3.750.001助产人员总数0.710.811.001.14-0.290.81-1.780.090持证助产人员总数0.370.650.580.83-0.200.72-1.420.170表424家乡镇卫生院产科医生职称和学历结构变化的卡方检验
项目（职称或学历）2003年2006年X2P副高 13（15.7）16（16.2）中级 63（75.9）72（72.7）0.3960.82初级 7（8.4）11（11.1）大专及以上 28（33.7）52（52.5）中专 54（65.1）45（45.4）6.9990.03无职称 1（1.2）2（2.0）表512家产科急救中心2006年与2003年相比床位与房屋变化的配对t检验
项目2003年2006年2003~2006年均数标准差均数标准差均数标准差tp实有床位数（张）214.5868.01226.9271.55-12.3329.95-1.430.181产科床位数（张）22.009.5323.008.40-1.002.00-1.730.111机构业务用房面积（m2）15 032.2510 512.5516 332.839 657.14-1 300.581 962.88-2.300.042产科业务用房面积（m2）493.08390.19543.08409.99-50.00144.60-1.200.256高危新生儿病房面积（m2）32.9929.8541.4931.8-8.5020.40-1.440.177表624家乡镇卫生院2003～2006年房屋和床位情况
项目2003年2004年2005年2006年增长率（%）实有床位数（张） 17.2917.4218.2521.0821.93产科床位数（张） 5.675.755.836.6717.65机构业务用房面积（m2） 1 082.231 099.811 099.401 310.4821.09产科业务用房面积（m2） 144.93145.77146.13260.3579.643.1.2 物力资源配置的变化物力资源包括接产机构提供给产科门诊、接产服务所需要的房屋、设备和设施等。（1）县级产科急救中心房屋和床位情况。配对t检验结果显示，2006年与2003年相比，样本县产科急救中心机构业务用房面积的增长有统计学意义，其余指标的变化均无统计学意义，见表5。（2）县级产科急救中心产儿科设备拥有情况。县级产科急救中心用于诊疗和抢救孕产妇和新生儿的设备，2006年与2003年相比,配备增加，尤其是新生儿抢救领域的设备，从无到有，体现出政策实施的效果。配对秩和检验结果显示，产床、中心供氧设备、胎儿监护仪、新生儿保温箱、红外线辐射婴儿抢救台及新生儿喉镜的增加有统计学意义（P<0.05）。（3）24家乡镇卫生院产科房屋和床位情况。表6显示了24家乡镇卫生院2003～2006年房屋和床位情况。从表6可知，产科床位数的增长与机构床位总数的增长比例接近，产科业务用房面积的增长约4倍于机构业务用房面积的增长，即产科建设是乡镇卫生院建设的主要内容。配对秩和检验结果显示，产科业务用房面积的增加有统计学意义（Z=-2.803，P＝0.005）。配对t检验结果显示，机构床位总数、产科床位数、机构业务用房面积的增长均有统计学意义。（4）24家乡镇卫生院产科设备拥有情况。配对秩和检验结果显示，乡镇卫生院的产床、婴儿床、婴儿磅秤、多普勒胎心仪、胎心监护仪、骨盆测量器、紫外线灯、低压电动吸引器、吸痰器、新生儿喉镜、新生儿复苏囊、新生儿抢救台、制氧机及救护车数量的增长均有统计学意义（P<0.05）。
3.1.3 财力资源配置（1）县产科急救中心财力资源。4年来，县产科急救中心财政拨款增长了16.62％，固定资产总额增长了41.51％。配对t检验结果显示，财政拨款的增长无统计学意义（t＝-0.90，P＝0.388），机构固定资产总额的增长有统计学意义（t＝-4.32，P＝0.001）。（2）24家乡镇卫生院财力资源。4年来，乡镇卫生院财政拨款增长了28.43％，固定资产总额增长了26.09％。配对t检验显示，24家乡镇卫生院的财政拨款和固定资产总额2006年与2003年相比，增长均有统计学意义（t＝-2.96，P＝0.007；t＝-3.95，P＝0.001）。
3.2 县、乡两级机构服务量比较
3.2.1 县、乡接产机构产科临床诊疗服务量样本县所辖县级接产机构2006年与2003年相比，接产总数增加了58.16％，其中阴道分娩数增加52.54％，剖宫产数增加76.36％；产科门诊人次数增加了23.98％。配对秩和检验结果显示，县产科急救中心产科门诊人次数的增加有统计学意义（Z=2.90，P＝0.004）；配对t检验结果显示，县产科急救中心接产服务量增加也有统计学意义（t＝-6.02，P<0.001）。样本县所辖乡级接产机构2006年与2003年相比，接产总数增加了50.00％，产科门诊人次数增加了48.15％。配对t检验结果发现，乡级接产机构2006年与2003年相比，产科门诊服务提供量增长有统计学意义（t＝-2.71，P＝0.02），接产总数的增长仅呈现出集中趋势的升高，差异无统计学意义（t＝-2.12，P＝0.058）。
3.2.2群体保健服务提供情况孕妇学校是县、乡两级接产机构提供群体性母婴保健服务的重要内容。本研究以孕妇学校的开展情况来反映样本县接产机构提供群体保健服务的情况。孕妇学校是提高出生人口素质、普及优生优育知识、加强孕产期保健的重要的健康教育形式。通过孕妇学校的学习，能够让孕妇了解分娩的生理过程，掌握孕产期自我保健知识，识别异常变化，提高自我监护能力。同时，孕妇学校以一对众的形式，具有良好的宣传效率。2003年县均孕妇学校参训人数为2 226.17人，2006年县均孕妇学校参训人数为3 785.33人，配对t检验结果显示，2006年与2003年相比，县均孕妇学校参训人数的增加有统计学意义（t＝-2.64，P=0.02）。
3.2.3业务培训开展情况开展业务培训也是接产机构提供服务的重要内容，培训对象是下一级妇幼卫生人员。配对t检验结果显示，县级培训班参训人次数2006年较2003年的增加有统计学意义（t＝-3.50，P＝0.005）；乡级培训班参训人次数集中趋势增加，但差异无统计学意义（t＝-1.59，P＝0.139）。由此可见，2003～2006年间，妇幼卫生人员的业务培训有增长趋势，且培训重点在县级层面。县级培训班的主要对象为乡镇卫生院产科卫生技术人员和妇幼保健人员，乡级培训班的主要对象为村级妇幼保健人员。
4 讨论
4.1 资源投入变化的政策含义
    在政策干预的策略中并无直接涉及产科人力资源数量的规定，人力资源数量和结构领域的干预策略主要关注满足服务提供的要求，积极推进"能力建设"。乡镇卫生院产科医生数的增加和学历结构的改善，是由于乡镇卫生院原有人力资源配置无法满足政策实施后服务需求的增加，属于被动性改善。从人力资源来看，短期内通过业务培训来改善服务提供者的业务能力是可取的策略。专家到基层蹲点指导、下级机构医务人员到上级机构观摩或进修、组织相关人员进行集中培训是开展业务培训的主要模式。这些策略有很强针对性，对提高妇幼人员的技能有一定作用。但立足长远，应从人力资源的总量和结构上进行提升。通过政策倾斜和其他引导策略，吸引具有较高学历和职称的人员到农村、基层工作；通过与东部地区建立共建结对关系，定期邀请东部地区业务骨干支援农村和基层机构建设。同时，进一步完善继续教育和进修相关制度，为在职人员提供提升知识水平和业务能力的机会。
    改善县、乡两级产、儿科基础设施建设是政策实施的主要策略。从政策实施的效果来看，截至2006年，县、乡两级接产机构的基础设备和抢救设备已经有了显著改善，设备配置任务基本完成，但这并不等于添置的设备能就发挥期望的作用。在政策实施的过程中，对相关医务人员应加强开展各类设备使用的培训活动，以期达到合理、有效使用的目的，充分发挥各类物力投入的功效。同时，对各级接产机构相关设备进行定期维护和管理，了解各设备的使用情况和存在问题及其他设备的需求情况，这也是各地妇幼卫生行政部门应当关注的问题。改善基础设施建设、完善相关设备配置的目的不在于改善硬件配置本身，而在于更好地提供服务，提供更好的服务。
    从财力投入来看，政策实施为县级产科急救中心带来的收益主要体现在房屋和硬件设施的配置上，并没有大量额外的资金注入；而对于乡镇卫生院来论，政策实施则为其提供了资金和硬件设施上的双重扶持。该结果预示着政策实施已经对部分乡镇卫生院产生了积极作用。另外，县级产科急救中心在没有增加财政拨款的前提下，仍实现了服务提供量的显著增加，提示政策的实施提高了机构的运营效率，使各类资源的利用趋于合理。

4.2 服务产出评价结果的政策含义
    基层妇幼卫生系统是实施初级妇幼卫生保健的组织保障。县乡两级接产机构提供的服务包括临床诊疗服务（门诊和接产服务）、群体性保健服务（如孕妇学校）以及各级业务指导活动。
    从临床诊疗服务来看，2006年与2003年相比，县级接产机构的产科门诊和接产量的增加都有统计学意义，体现了政策实施有利于改善服务提供。在县级接产机构中，剖宫产数增幅大于阴道分娩数，提示在政策干预下，更多高危病例通过有效的转运机制被送到县级产科急救中心处置；乡级接产机构在政策干预下，产科门诊量的增加有统计学意义，提示基层机构产前检查服务提供量显著增加。孕妇接受产科门诊服务，将对其未来利用住院分娩服务产生积极的引导作用。县、乡两级接产机构的服务量比较来看，乡级机构接产量的增加幅度低于县级机构，可能是受资源配置的约束。
    孕妇学校是孕产期保健知识宣教的平台，是基层妇幼卫生系统重要的群体保健服务形式。开展孕妇学校的目的在于帮助孕妇了解必需的知识，掌握必需的技能，从而确保能够采纳正确的行为方式，改善服务利用，最终改善健康结局。本研究将孕妇学校的开展情况作为衡量县、乡两级接产机构开展群体保健服务的过程指标。样本县2006年全县孕妇学校参训人数比2003年增加有统计学意义，体现出县、乡两级接产机构在群体保健领域的服务产出。
    业务培训是县产科急救中心/县妇保院对乡镇卫生院、乡镇卫生院对村保健员进行技术指导的主要途径，也是下一级妇幼卫生人员提升业务能力的主要渠道。加强对乡镇卫生院人员的业务培训将提升其业务能力，有利于改善产科门诊和接产服务的质量和效果，进而达到改善系统结果和健康结果的目的，与政策目标相吻合。同时，村妇幼卫生人员作为农村基层妇幼卫生系统最基层的服务人员和妇幼卫生系统与农村居民发生联系的第一接触点，其业务能力的改善将对需方知识水平、服务利用、健康结局产生非常重要的影响，理应成为政策关注的焦点。农村基层妇幼卫生系统业务培训的模式为县对乡，乡对村实施。2003～2006年间，样本县乡镇妇幼卫生人员接受培训的人次数增加有统计学意义，但村级妇幼卫生人员接受培训的人次数增加无统计学意义。但是，本研究中，2003～2006年间，样本县无统计学意义。在政策背景下，村级妇幼卫生人员接受业务培训的人次数并未发生显著增加，原因有2个方面，一是培训服务的提供方，即乡镇卫生院将绝大部分资源投向了临床诊疗和群体保健服务，致力于改善系统结果和健康结果水平，而忽视了村级妇幼卫生人员的业务培训工作；二是培训服务的需方，即村级妇幼卫生人员群体不稳定、组织欠规范、人数不足，因而培训的人次数也就无显著增加。村级妇幼卫生人员应得到政策的更大关注。
4.3 小结
     根据Avedis Donabedian的"结构－过程－结果"（Structure-Process-Outcome）评价模型的阐述［1-3］，对于资源投入的评价可以被认为是结构评价，而对于服务产出的评价可以被认定为是过程评价。结构评价是对医疗服务质量评价的一种间接手段。从本研究结果来看，结构指标容易测量，但结构特征对服务结果的影响是间接而缓慢的，研究中不易找到直接的联系；以结构特征反映健康水平，或者是作为评价、预测卫生事业发展的指标，其敏感度和准确性较差［4］。过程评价是对服务质量进行评价的最为直接的手段，是质量评价的主要组成部分。进本研究结果来看，过程指标测量灵活，不依赖资源的完整性，探索合理的服务过程，是提高资源利用效率，进而改善服务结果的有效途径。
参考文献
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