护理表格书写规范.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Logo,黑龙江省护理表格书写规范,中德骨科医院 张艳姝,医疗与护理文件记录,意义,适应,医疗事故处理条例,及其配套文件的要求，进一步规范医院护理文件书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益。,2,医疗与护理文件记录,函概主要内容：,医疗护理文件一般包括入院告知书、入院病人护理评估、三测单、临时医嘱单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、手术护理记录、一般病人护理记录、危重病人护理记录、专科护理记录、病室护理交班志、相关管理制度、护理文书质量评价标准等。,3,医疗与护理文件记录,护理文书概念：,是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括入院告知书、入院病人护理评估、三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单等。,根据,医疗事故处理条例规定,，三测单、医嘱单、护理记录属于病人可以复印或复制资料的范围。,4,医疗与护理文件记录,护理文书书写基本要求：,Company,Logo,护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。,护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外。,每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。,护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,1,3,4,2,5,医疗与护理文件记录,护理文书书写基本要求：,护理文书应当使用中文或医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,护理文书应当按照规定的内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名,因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后,6,小时内据实补记，并加以注明。,5,7,6,日期用公历年、北京时间、,24,小进制记录，文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。,保持医疗护理记录的一致性。,9,8,6,卫生部规定护理文书类别,1.,入院病人护理评估单,2.,三测单,3.,医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）,4.,病室护理交班志,5.,病重（病危）患者护理记录,入院告知书,7,入 院 告 知 书,尊敬的病友及家属：,感谢您对本院的信任！为了让您尽快得到有效的治疗和护理，早日康复出院，请您仔细阅读以下内容：,一、病室及人员介绍,您住在,科室,号床。科室的主任是,，主管医师是,，护士长是,，负责护士是,，您有什么身体上的不适和生活上的要求，请随时向您的负责医生和护士反映，我们会尽力帮您解决。,二、环境及制度介绍,1,、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间，住院期,间请勿外出、外宿。特殊情况需请假外出者，必须签署,住院病人要求外出申请书,并征得主管医师和护士长的同意，擅自外出所产生的各种不良后果均由患者自己及家属承担责任。,2,、为保证环境安静、整洁、安全，请您保持床单整洁，一般情况下病房不留家属及陪护，,特殊情况下自带陪护需征得护士长同意并登记备案。访视人员不得睡在病床上，请勿互串病房。请在指定地点晾晒毛巾和衣服。请正确使用和爱护病房内的设施，如有损坏，须照价赔偿。,3,、未经医院办公室批准，谢绝任何人在病房拍照或录像。,4,、亲友探访时间：每天,16,：,0020,：,00,。,5,、请不要在病房内使用电炉、电热杯、电暖器等、酒精炉及易燃、易爆物品；氧气及煤气管道,10,米范围内禁止明火；严禁高空掷物，请注意乘电梯时的安全；谨防滑倒、烫伤等；禁止攀爬窗户和阳台，后果自负。,6,、请您尊重医护人员的劳动、人格权、人身权，维持医院环境及医院正常就医秩序。如果您对医务人员提供的服务不满意，您可向有关医务人员或科室负责人反映，如仍不能满意，可向医院接待投诉部门反映，根据有关管理规定妥善解决。,三、患者知情权及隐私权,1,、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。,2,、您享有知情同意权、隐私权、选择权，可向病室医护人员了解有关您的病情、诊断、治疗、护理等情况。,3,、如果您对医疗费用有疑问，请及时与病室医护人员联系。,4,、医院严禁医护人员收受红包、礼品。您对我们工作的理解和支持，就是对我们最好的鼓励。,四、注意事项,1,、请配合治疗（包括饮食、生活、康复指导）。,2,、请妥善保管好您的贵重物品和现金，不要随便委托他人看管，以免丢失。,3,、为了保证诊治安全，请您不要自行邀请和接受医院外的医师诊治，不要擅自使用外购的药品。,4,、当医生通知您明日出院，请您第二天上午到“住院结算中心”办理结账手续（请带上所有的交费收据）。办理好结账手续后，清点好自己的物品，到护士工作站办理相关出院手续。,5,、投诉电话：,073125223277,科室联系电话：,谢谢您的信任、理解、支持与配合，祝您早日康复！,如果您已知晓以上告知内容，请您签名：,，与患者的关系：,联系人电话、地址：,告知人签名：,告知时间：,年,月,日,时,分,8,入院病人护理评估单,姓名,-,科室,-,床号,-,住院病历号,-,一、一般资料,性别：口男 口女 年龄：,-,职业：,-,民族：,-,籍贯：,-,宗教,-,文化程度：口小学 口初中 口高中 口中专 口大专 口大学及以上,婚姻状态：口未婚 口已婚 口离婚 口再婚 口丧偶,医疗费用：口省医保 口市医保 口自费 口其他：,-,家庭地址：,-,联系人：,-,与患者关系：,-,联系电话：,-,入院时间：,-,通知医师时间：,-,入院方式：口步行口扶助口轮椅口平车口背送口抱送口其他：,入院陪送：口家人口朋友口其他：,-,入院诊断：,-,主诉：,-,-,二、健康评估,既往病史：口无 口有,-,过敏史：口无 口有 过敏药物：,-,过敏食物：,-,其他：,-,饮 食：口正常 口异常：,-,口嗜好：,-,睡 眠：口正常 口入睡困难 口药物：,-,大 便：口正常 口便秘 口腹泻 口造口 口其他：,-,小 便：口正常 口尿失禁 口尿潴留 口留置导尿管 口其他：,-,自理能力：口自理 口部分依赖 口完全依赖,肢体活动：口自如口障碍：,-,口瘫痪：口偏瘫口单瘫口截瘫口交叉瘫,带管情况：口无 口有：,-,生命体征：体温,-,脉搏,-,次,min,呼吸,-,次,min,血压,-mmHg,意识状态：口清醒 口嗜睡 口意识模糊 口昏睡 口浅昏迷口深昏迷,_,皮肤完整性：口完整 口破损：,-,口压疮：,-,视力：左眼 口正常 口障碍：,-,右眼 口正常 口障碍：,-,听力：左耳 口正常 口障碍：,-,右耳 口正常 口障碍：,-,情绪：口正常 口悲伤 口焦虑 口孤独 口恐惧 口兴奋 口其他：,-,职业状态：口在岗 口下岗 口务农 口无业 口个体经营 口丧失劳动能力 家属状态：口关心 口过于关心 口欠关心 口无人照顾,备注（专科护理情况或特殊需求等）：,-,-,评估护士（签名）：,-,评估时间：年 月 日 时 分,9,体温单,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括,:,患者姓名,年龄,性别,科别,床号,入院日期,住院病历号,（或病案号）,日期,住院天数,手术后天数,脉搏,体温,呼吸,血压,出入量,大便次数,体重,身高,页码等。,10,三测单绘制,文字用,蓝黑,钢笔书写,绘图用,红,、,蓝,铅笔绘制,体温单大致分为以下部分,眉栏,40-42栏,体温、脉搏曲线栏,底栏,11,眉栏、40-42栏,40-42栏记录内容：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间,，,时间采用24小时制,12,How do I incorporate my logo to a slide that will apply to all the other slides?,On the,View,menu,point to,Master,and then click,Slide Master,or,Notes Master.,Change images to the one you like,then it will apply to all the other slides.,40-42栏,以手术分娩次日为第,1,日，依次填写到,14,；若手术后,14,天内再次手术，则第二次手术当天写“,-0”,，后面依次写,1,、,2,13,体温、脉搏曲线栏,体温符号：口温“,”,腋温“”，肛温“”；,每一小格代表0.2,相邻两次体温用蓝铅笔线相连,14,体温的异常情况,物理降温,体温未测：不画不连，在护理记录单上反映,体温不升：不画不连，在护理记录单上反映,15,体温、脉搏曲线栏,脉搏用,红色,笔绘，以“,”表示；每一小格代表4次/分,相邻脉搏用,红铅,笔相连，中断时不连线,16,脉搏短促,(需脉搏心率同测、同划)心率以“,”表示，用,红线,相连，相应脉搏和心率两曲线间用,红直线,连接。,17,当体温遇上脉搏,先划,T,符号，再用,红铅笔,在其外划一圆圈,18,底栏,底栏以蓝黑笔记录阿拉伯数字，不写计量单位。,呼吸：,直接用,蓝黑钢笔,将R填写在呼吸栏中：,阿拉伯数字,上下交错记录，从下开始,血压,:,上午,/,下午,术前,/,术后,19,底栏,大便次数,-,24h记录一次，入院第二天记前一日，写在前一天,-未解大便及大便失禁以,“0”,“”,表示,-灌肠符号以“E”表示：,1/E：,灌肠后大便一次，,0/E：,灌肠后无大便排出,11/E：,自行排便一次，灌肠后又排便一次,20,底栏,出入量:,前一日24h的出入总量，以分数表示：,尿量:,从入院第2天开始记前一日24h的总尿量,小便失禁:,“”,导尿：,“C”;“2500/C”：导尿后24h内留置尿量共2500ml,页码：,阿拉伯数字依次填写：第,1,页,21,体温单,22,体温单,23,长期医嘱单 临时医嘱单,长期医嘱单内容包括：,患者姓名、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、执行时间、核对者签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。,临时医嘱单内容包括：,患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、核对者签名、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。,24,长期医嘱单,25,临时医嘱单,26,病重（病危）患者护理记录（统一修订为护理记录单）,病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。,护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。,护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则,27,护理记录单适用范围,病重,病危患者,v,病情发生变化、需要监护的患者,（血压升高、发烧、呕吐、腹泻、腹痛等）。,病人坠床？,输血,、压疮、手术后（,6,小时内？）的患者等情况。,28,护理记录填写内容,意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。,(,可统一填写代码）,体温：单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,脉搏：单位为次,/,分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,呼吸：单位为次,/,分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,血压：单位为毫米汞柱（,mmHg,），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,血氧饱和度：根据实际填写数值。,29,护理记录填写内容,吸氧：单位为升,/,分（,L/min,），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。,出入量：,入量：单位为毫升（,ml,），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。,出量：单位为毫升（,ml,），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。,皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。,(,可统一填写代码）,管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。,病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。,30,护理记录单,31,护理记录单,32,病室护理交班志,正确书写护士交班本,是护士之间交接班的一项重要工作,也是护患发生纠纷的重要依据,同时也反映了每个护士的基本功,它可以直接反映护理工作质量的高与低。同时也能反映出患者病情变化的程度,起到督促和锻炼护士观察分析病情的能力,交班本的书写又是危重病人,病情变化、治疗、过程的准确记录,护士正确书写交班本,是向下班交班的依据,使下班护士可以较详细了解病危病人的病情,以便更好地掌握病危全日的工作情况。,33,病室护理交班志,交接班内容,1,夜班,护士交班内容 在办公室内对全体接班医护人员进行交班,交班内容包括,:,陈述本,病区,的患者总数、本班新入院人数及所患疾病、病危人数、今日出院患者、昨日手术及特殊检查完成情况、当日手术及特殊检查准备情况等。,2,手术患者 交接当日手术患者回,病房,的时间,手术中大概情况,意识及,生命体征,体位要求,手术伤口,敷料情况及引流情况,患者是否,排尿,；次日手术患者需做的,术前准备,是否完成。,3,病危患者 患者的生命体征,本班病情变化及特殊治疗,各种管道如,胃管,、尿管、鼻导管是否通畅及更换时间、氧流量及吸痰频率,患者的,口腔,是否清洁及皮肤是否完整等。,4,出院患者 当日出院患者与家属是否联系,出院带药是否送到等。,5,一般患者 指病程较长,处于恢复期的患者。如病情无变化可一带而过。,34,