动脉瘤护理查房ppt课件.ppt

动脉瘤患者的护理查房动脉瘤患者的护理查房二十一区二十一区葛云葛云 颅内动脉瘤颅内动脉瘤?脑脑血管局部薄弱而形成的血管局部薄弱而形成的血管局部薄弱而形成的血管局部薄弱而形成的瘤瘤瘤瘤样样突起，宛如血管上吹突起，宛如血管上吹突起，宛如血管上吹突起，宛如血管上吹出一个小的气球，它是一出一个小的气球，它是一出一个小的气球，它是一出一个小的气球，它是一种血管病，并非良性或者种血管病，并非良性或者种血管病，并非良性或者种血管病，并非良性或者恶恶性的性的性的性的实实体体体体肿肿瘤瘤瘤瘤 动脉瘤是如何形成的动脉瘤是如何形成的脑动脉管壁厚度为身体其他部位同管径动脉的12，血管周围缺乏组织支持，但接受的血流量大，尤其在动脉分叉部位管壁中层缺少坚韧的弹力纤维，肌肉较少概概 述述u在脑血管意外中，颅内动脉瘤仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三u颅内动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血的最常见原因病因尚不清楚,但以先天性占大部分u可发于任何年龄，中年多见，4049岁为发病高峰，女性多见，80%发生在脑底动脉环前半部脑底动脉环脑底动脉环-Willis在在在在颅颅底蝶鞍上方的脚底蝶鞍上方的脚底蝶鞍上方的脚底蝶鞍上方的脚间间池内，下池内，下池内，下池内，下视视丘及第三丘及第三丘及第三丘及第三脑脑室下方，室下方，室下方，室下方，围绕围绕垂体柄垂体柄垂体柄垂体柄和乳和乳和乳和乳头头体，从体，从体，从体，从视视束下方束下方束下方束下方通通通通过过，在小，在小，在小，在小脑脑幕及幕及幕及幕及额额叶叶叶叶的内的内的内的内侧侧形成一个形成一个形成一个形成一个环环形的形的形的形的血管吻合血管吻合血管吻合血管吻合分类分类按形按形状状 u囊状u梭型u不规则形小一般大巨大小于0.61.6大于0.51.52.52.5单位cm分类按大小蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型颅内动脉瘤破裂颅内动脉瘤破裂动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见原因颅内动脉瘤破裂的原因颅内动脉瘤破裂的原因1剧烈运动2情绪激动颅内动脉瘤破裂的原因颅内动脉瘤破裂的原因3咳嗽、屏便4负重以及创伤颅内动脉瘤破裂的原因颅内动脉瘤破裂的原因5外科手术也是诱发动脉瘤破裂的主要原因临床表现临床表现1 1 出血症状出血症状u小型小型小型小型动动脉瘤未破裂出血，可以无任何症状脉瘤未破裂出血，可以无任何症状脉瘤未破裂出血，可以无任何症状脉瘤未破裂出血，可以无任何症状u发发病急，病急，病急，病急，剧剧烈烈烈烈头头痛，痛，痛，痛，频频繁呕吐，大汗淋漓，也可出繁呕吐，大汗淋漓，也可出繁呕吐，大汗淋漓，也可出繁呕吐，大汗淋漓，也可出现现意意意意识识障碍，甚至昏迷。体温可升高障碍，甚至昏迷。体温可升高障碍，甚至昏迷。体温可升高障碍，甚至昏迷。体温可升高u部分病人因部分病人因部分病人因部分病人因劳劳累，情累，情累，情累，情绪绪激激激激动动等等等等诱发诱发出血，也有无明出血，也有无明出血，也有无明出血，也有无明显诱显诱因或在睡眠中因或在睡眠中因或在睡眠中因或在睡眠中发发病的病的病的病的u约约1/31/3的病人，的病人，的病人，的病人，动动脉瘤破裂后因未及脉瘤破裂后因未及脉瘤破裂后因未及脉瘤破裂后因未及时诊时诊治死亡治死亡治死亡治死亡临床表现临床表现2 2 压迫症状压迫症状u动动脉瘤出血后，脉瘤出血后，脉瘤出血后，脉瘤出血后，脑脑血管血管血管血管痉挛痉挛，脑脑梗死，病人可梗死，病人可梗死，病人可梗死，病人可出出出出现现偏偏偏偏瘫瘫、失、失、失、失语语。巨大。巨大。巨大。巨大动动脉瘤影响到脉瘤影响到脉瘤影响到脉瘤影响到视视路，病路，病路，病路，病人可有人可有人可有人可有视视野障碍，野障碍，野障碍，野障碍，间间接光反接光反接光反接光反应应消失消失消失消失u有有有有时时局灶症状出局灶症状出局灶症状出局灶症状出现现在出血之前，在出血之前，在出血之前，在出血之前，为动为动脉瘤破裂脉瘤破裂脉瘤破裂脉瘤破裂的前兆，如的前兆，如的前兆，如的前兆，如轻轻微偏微偏微偏微偏头头痛、痛、痛、痛、继继之出之出之出之出现现动动眼神眼神眼神眼神经经麻麻麻麻痹痹痹痹，此此此此时应时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血警惕随之而来的蛛网膜下腔出血警惕随之而来的蛛网膜下腔出血警惕随之而来的蛛网膜下腔出血动眼神经麻痹常见于后交通动脉瘤。表现为单侧眼险下垂，瞳孔散大，内收、上下活动受限动脉瘤的分级动脉瘤的分级（Hunt-Hess）0无破裂1意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛2意识清楚，中等度以上头痛，颈项强直，可有神经功能缺损3嗜睡，意识错乱，轻度的局灶性神经功能损4昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强直5深昏迷，去大脑强直合并症合并症1 1 再出血再出血再出血再出血2 2 急性急性急性急性脑积脑积水水水水3 3 心心心心电图电图异常异常异常异常4 4 电电解解解解质质紊乱紊乱紊乱紊乱辅助检查辅助检查1CT检查：出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠出血一周后，CT不易诊断直径小于1.0cm的动脉CT不易查出辅助检查辅助检查2腰椎穿刺：CT不支持SAH时，可通过腰椎穿刺诊断。血性脑脊液的检出率为3%，可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH的首选辅助检查辅助检查3脑动脉造影诊断出血源的“金标准”,阳性率为80-85%优点：敏感度及特异性较高，可动态观察侧枝循环缺点：有创性，DSA中引起再出血的比率为平均1-2%,6小时以内4.8%。故建议发病6小时后进行诊诊 断断 发发病急，典型的蛛网膜下腔出血症状与体征病急，典型的蛛网膜下腔出血症状与体征病急，典型的蛛网膜下腔出血症状与体征病急，典型的蛛网膜下腔出血症状与体征 可有可有可有可有动动眼神眼神眼神眼神经经麻痹等局灶症状麻痹等局灶症状麻痹等局灶症状麻痹等局灶症状 CT CT可可可可显显示蛛网膜下腔出血及血示蛛网膜下腔出血及血示蛛网膜下腔出血及血示蛛网膜下腔出血及血肿肿大小大小大小大小,CTACTA和和和和 MRAMRA可可可可显显示示示示动动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤 脑脑血管造影能确血管造影能确血管造影能确血管造影能确诊动诊动脉瘤的部位与形脉瘤的部位与形脉瘤的部位与形脉瘤的部位与形态态治治 疗疗1 1 保守治疗保守治疗 2 2 手术治疗手术治疗 开开开开颅颅手手手手术术血管内治血管内治血管内治血管内治疗疗保守治疗保守治疗 用药原则用药原则 止血、降止血、降颅压、利尿、利尿防治防治脑血管血管痉挛、纠正血容正血容量不足及降低血液粘稠度量不足及降低血液粘稠度抗抗癫痫、抗高血、抗高血压、镇静静对症支持症支持1“三H”疗法（高血容量、血液稀释、诱导性高灌注压）使用等渗晶体溶液与白蛋白交替3L/d脑血管痉挛的防治2钙离子通道拮抗剂尼莫地平：60mg,4小时一次，口服21天尼莫同脑血管痉挛的防治尼莫同尼莫同-注意事项注意事项12当滴速过快或患者对酒精过敏时，有可能出现面色潮红，可适当调慢滴速，酒精过敏者禁用 外周外周外周外周连连接三通接三通接三通接三通输输液液液液时时，应单应单独使用一条独使用一条独使用一条独使用一条通路通路通路通路，不与其他，不与其他，不与其他，不与其他药药液混用液混用液混用液混用 尼莫同-为何需要24h持续输注？1尼膜同半衰期很短，进入体内很快被代谢掉，不断补充药液能保证血药浓度稳定，发挥最佳疗效2不输注时，患者失去药效保护，等于暴露于极大危险之中，很容易出现脑血管痉挛等并发症保守治疗保守治疗 70%70%病人会死于动脉瘤再出血病人会死于动脉瘤再出血第一次破裂，死亡达第一次破裂，死亡达第一次破裂，死亡达第一次破裂，死亡达 303040%40%，半数在，半数在，半数在，半数在发发病病病病后后后后4848小小小小时时内死亡内死亡内死亡内死亡发发生再次出血者的死亡率生再次出血者的死亡率生再次出血者的死亡率生再次出血者的死亡率高达高达高达高达707080%80%手术方法手术方法 动动脉瘤脉瘤夹闭术夹闭术 颅内动脉瘤治疗的金标准颅内动脉瘤治疗的金标准开颅直视处理动脉瘤的手术方法：用动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性手术方法手术方法 夹闭术夹闭术 优缺点优缺点u有效防止再出血，可清除颅内出血，减轻脑血管痉挛u对设备及技术要求高，存在复杂动脉瘤显露困难，甚至无法暴露等问题u老年患者不能很好耐受开颅手术，不能作为最佳选择手术方法手术方法 夹闭术夹闭术 手术相关并发症手术相关并发症动脉瘤破裂颅内血管痉挛大面积脑梗死脑神经损伤脑脊液漏和脑膜炎手术方法手术方法栓塞栓塞术术 通通过脑血管造影，明确血管造影，明确动脉瘤部位、大小，脉瘤部位、大小，采用微采用微导管技管技术将栓塞材料送入瘤体腔内，将栓塞材料送入瘤体腔内，使使动脉瘤血栓化，达到治脉瘤血栓化，达到治疗目的目的颅内动脉瘤栓塞过程颅内动脉瘤栓塞过程手术方法手术方法栓塞栓塞术术 适应症适应症 高高高高龄龄、全身状况差的病人、全身状况差的病人、全身状况差的病人、全身状况差的病人 重症重症重症重症 SAHSAH，行，行，行，行脑脑脊液外引流有改善的病人脊液外引流有改善的病人脊液外引流有改善的病人脊液外引流有改善的病人后循后循后循后循环动环动脉瘤、眼脉瘤、眼脉瘤、眼脉瘤、眼动动脉周脉周脉周脉周围围、手、手、手、手术术入路入路入路入路难难的的的的囊状囊状囊状囊状动动脉瘤（脉瘤（脉瘤（脉瘤（颈颈内内内内动动脉海面脉海面脉海面脉海面窦窦段等）段等）段等）段等）手术方法手术方法栓塞栓塞术术脑血管血管痉挛严重的病人，可同重的病人，可同时选择性性进行介入血管行介入血管痉挛治治疗（罂粟碱）粟碱）急性期患者可行栓塞治急性期患者可行栓塞治疗适应症术后观察要点术后观察要点1.严密密观察瞳孔意察瞳孔意识及生命体征的及生命体征的变化化2.观察呼吸道情况察呼吸道情况3.观察患者察患者术区情况及引流液区情况及引流液颜色、性色、性质、量量4.观察患者各管道通察患者各管道通畅情况（情况（头部引流管、部引流管、右股静脉留置右股静脉留置针、尿管）、尿管）5.观察患者水察患者水电解解质及及24小小时出入液量平衡出入液量平衡情况情况6.观察患者察患者饮食、食、营养情况及大小便情况养情况及大小便情况术后观察要点术后观察要点7.观察患者肢体活察患者肢体活动情况情况8.观察患者用察患者用药后效果后效果9.观察患者皮肤完整性情况察患者皮肤完整性情况10.观察患者安全情况察患者安全情况11.观察患者心理情况察患者心理情况12.基基础护理落理落实情况情况病情介绍病情介绍患者任患者任红英，女，英，女，71岁，因，因“头痛痛1小小时”于于2017-01-23 19:26入入ICU监护治治疗，头颅CT示：蛛网膜下腔出血。示：蛛网膜下腔出血。01-24在局麻下行在局麻下行全全脑血管造影，血管造影，查见左左侧大大脑前前动脉脉A2段段分叉分叉处动脉瘤脉瘤，01-25在全麻下行在全麻下行“动脉瘤脉瘤夹闭术”，01-28转入我科。入我科。病情介绍病情介绍查体查体T37.8 P72次分次分 R19次分次分 BP14765mmHg,患者患者GCS评分分15分，双分，双瞳孔等大等瞳孔等大等圆，直径，直径3.0mm,对光反射灵敏，光反射灵敏，额部减部减压窗触之如唇，窗触之如唇，头部敷料在位干燥，部敷料在位干燥，带入入头部引流管一根，鼻部引流管一根，鼻饲管一根，保留管一根，保留导尿管一根，均在位通尿管一根，均在位通畅，左下肢肌力，左下肢肌力级，其余肢体肌力正常，入科后即予拔出，其余肢体肌力正常，入科后即予拔出头部引流管及鼻部引流管及鼻饲管，予尼莫地平管，予尼莫地平1mg/h静静脉脉泵入，入，01-29拔除保留拔除保留导尿管。尿管。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P1:生命体征改变的可能与术后再出血有关I1：1.严密观察瞳孔意识及生命体征的变化，遵医嘱正确用药。2.抬高床头30，保持病室安静、减少搬动，进行护理操作时动作轻柔，避免不必要的刺激3.嘱病人勿剧烈咳嗽，进食时要小口慢喂，防止进食呛咳，保持大小便通畅。4.如意识加深、呕吐或瞳孔进行性散大，应立即报告医生进行处理。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P2:体温体温过高：与高：与颅内出血，引流管放置有关内出血，引流管放置有关I2：1.监测体温体温变化，予物理降温或遵医嘱予化，予物理降温或遵医嘱予药物物应用。用。2.及及时擦干汗液，更擦干汗液，更换清清洁衣物，保持床衣物，保持床单元清元清洁干燥。干燥。3.补充水分，鼓励患者充水分，鼓励患者进食高食高热量、高量、高维生生素素营养丰富食物。养丰富食物。4.高高热时做好口腔做好口腔护理。理。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P3：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关I3:1.保持床单元清洁干燥无渣屑，加强翻身扣背，保持床单元清洁干燥无渣屑，加强翻身扣背，每两小时一次。每两小时一次。2.进食高蛋白、高维生素、高热量食物，增加营养进食高蛋白、高维生素、高热量食物，增加营养摄入，如：纯牛奶、营养餐、鸡蛋羹、排骨汤等摄入，如：纯牛奶、营养餐、鸡蛋羹、排骨汤等3.每日早晚温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品每日早晚温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品4.物理降温时注意观察用冰部位皮肤情况，防止冻物理降温时注意观察用冰部位皮肤情况，防止冻伤伤护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P4:P4:便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关I4I4：1.1.鼓励病人多食富含纤维素食物，如：菠菜、鼓励病人多食富含纤维素食物，如：菠菜、香蕉等。香蕉等。2.2.鼓励病人多饮温开水。鼓励病人多饮温开水。3.3.每日环形按摩下腹部每日环形按摩下腹部3 3次，每次次，每次10-1510-15分钟。分钟。4.4.遵医嘱应用促进肠蠕动、预防便秘药物。遵医嘱应用促进肠蠕动、预防便秘药物。护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P5：知识缺乏：缺乏术后疾病相关知识：知识缺乏：缺乏术后疾病相关知识及护理知识及护理知识I1：1.向病人及家属介向病人及家属介绍术后疾病相关知后疾病相关知识2.向家属向家属讲解解术后的后的护理要点：保持全身各理要点：保持全身各引流管通引流管通畅，饮食食应清淡易消化，清淡易消化，讲解限解限制探制探视，24小小时陪陪护、保持病室舒适安静、保持病室舒适安静及床及床栏应用的重要性。用的重要性。出院指导出院指导u保持情保持情保持情保持情绪稳绪稳定，生活定，生活定，生活定，生活规规律，避免律，避免律，避免律，避免剧剧烈运烈运烈运烈运动动及咳嗽，保持大小便通及咳嗽，保持大小便通及咳嗽，保持大小便通及咳嗽，保持大小便通畅畅，监测监测血血血血压变压变化化化化u定期随定期随定期随定期随访访，病情有，病情有，病情有，病情有变变化，化，化，化，立即到医院立即到医院立即到医院立即到医院检查检查治治治治疗疗 小小 结结动动脉瘤是一种常脉瘤是一种常脉瘤是一种常脉瘤是一种常见脑见脑血管病血管病血管病血管病是引起蛛网膜下腔出血最常是引起蛛网膜下腔出血最常是引起蛛网膜下腔出血最常是引起蛛网膜下腔出血最常见见原因，原因，原因，原因，80%80%发发生在生在生在生在脑脑底底底底动动脉脉脉脉环环前半部前半部前半部前半部破裂的原因有：情破裂的原因有：情破裂的原因有：情破裂的原因有：情绪绪激激激激动动、劳劳累、累、累、累、剧剧烈运烈运烈运烈运动动等等等等DSADSA是是是是诊诊断出血源的断出血源的断出血源的断出血源的“金金金金标标准准准准”，夹闭夹闭是根治的是根治的是根治的是根治的“金金金金标标准准准准”，介入栓塞是，介入栓塞是，介入栓塞是，介入栓塞是临临床上首床上首床上首床上首选选的方法的方法的方法的方法SAHSAH最最最最严严重的并重的并重的并重的并发发症是症是症是症是脑脑血管血管血管血管痉挛继发痉挛继发的的的的脑脑梗死梗死梗死梗死小问题小问题肌力分肌力分肌力分肌力分级级意意意意识识分分分分级级脑脑室外引流的室外引流的室外引流的室外引流的观观察要点察要点察要点察要点鼻鼻鼻鼻饲饲的的的的观观察要点察要点察要点察要点感谢聆听