孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断,定义,孤立性肺结节,(solitary pulmonary nodule,SPN),是指发生于肺部直径小于或等于,3 cm,的圆形或类圆形肺内病灶,病灶一般无钙化或空洞,不伴有肺不张、卫星病灶和局部淋巴结肿大。,A solitary pulmonary nodule(SPN)is defined as a single intraparenchymal lesion less than 3 cm in size and not associated with atelectasis or lymphadenopathy.A lesion greater than 3 cm in diameter is called a mass,。,病因,常见：结核瘤，支气管肺癌，错构瘤，炎性假瘤，转移瘤,少见：肺动静脉瘘，肺内淋巴结，肺隔离症，支气管粘液栓等,诊断与鉴别点,大小,钙化,生长速度,周边情况,内部密度,增强,一、大小,直径大于,3cm,，一般是良性的；直径小于,3cm,，良恶性都可以,。,The study of Swensen et al,生长,大于,2,年一般是良性的。结节 越 小 越有可能是良性。生长的快慢与倍增时间有关。倍增时间是指球形病灶直径增加,25%,所需的时间。倍增时间短，恶性的可能大。肺癌体积的倍增时间约为,3040d,，随访两年体积无增长可以认为是良性,SPN,，应用多排,CT,的三维多平面重建方法可以提高观察小结节增长速度的能力。,钙化,典型良性钙化：弥漫性钙化，爆米花样钙化，层状钙化，靶心样钙化,然而，弥漫性钙化可以出现在有骨肉瘤或软骨肉瘤的患者；爆米花样钙化可以出现在有胃肠道肿瘤或有化疗的病人上；斑块状钙化见于硬化性血管瘤。,据报道：,小于,3cm,的周围型肺癌很少出现钙化，若有钙化，一般位于病灶中心或者偏心性，呈斑点状；,小于,3cm,的结节出现钙化多为结核球和错构瘤，,HRCT,表现为弥漫性、条形和中心性。,据报道，爆米花样钙化在错构瘤中出现率,26.5%,，结核球的典型钙化出现率大约,32.0%,，而肺癌的钙化约为,2.0%.,周边变化,毛刺征：与肿块沿着小叶间隔、淋巴系统、小气道及血管生成有关；是恶性病变中最特异性的形状特征，阳性预测值,90%,，尤其对于原发性肺癌。（,病理上恶性,SPN,为肿瘤细胞直接向邻近支气管、血管鞘内浸润或者局部淋巴管扩张；而良性,SPN,是由于结缔组织反应性增生引起的向周围肺野放射状线条，,CT,上难以区分,），短细毛刺高度提示为恶性结节，粗长毛刺常提示为良性结节。,分叶征：是由于肿瘤边缘部分 生长率不一致以及瘤内纤维组织增生收缩所致。分叶是由于肿瘤细胞在结节周围呈岛形生长。,分叶状边缘常反映的是一个生长不均匀的,SPN,，病灶有明显分叶甚至形成较深的切迹者是恶性肿瘤的征象，结核球及良胜肿瘤有时也可显示分叶，以浅分叶较常见。,边缘分型,型边缘锐利光滑,型中度光滑，略有一些分叶,型边缘不规则起伏或有轻度毛刺状,型为明显的毛刺状和深分叶状,、,型多见于肺癌，肺结核瘤，肺炎性假瘤,胸膜凹陷征：典型的胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。瘤周纤维反应性增生，使胸膜收缩，在脏壁层胸膜间形成含液体的死腔，很少伴肿瘤浸润。,常提示为恶性。“胸膜凹陷征”在支气管肺癌出现率为,66.7%,，而良性孤立肺结节出现率高达,27.0%,。,周边变化,支气管血管集中征征：又称血管集中征，表现为结节附近或周围的血管束向病灶集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位。此征是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕，并非肿瘤的供血血管或肿瘤血管。,内部特征,空泡征：结节内的小透亮区，是由于肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡内气体存留或细支气管扩张所致，不代表坏死或空洞。,“空泡征”多见于支气管肺癌，出现率为,57.0%,，也可见于炎性假瘤,空气支气管征：结节内见到充气的支气管，,CT,表现为气体密度小管影，是由于肿瘤细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺的支架结构未被破坏，肿瘤内的支气管结构仍保存。此征多见于中高分化的腺癌。有此征象的肿瘤与无此征象的肿瘤相比，具有相对低度恶性的生物学行为。,支气管气像或细支气管气像是结节内宽度,15 mm,以上的条状含气影像，此征象在良性病变中偶见于慢性炎性结节。支气管气像多见于腺癌。,出现上述中任一个，常提示为腺癌，但其他良恶性,SPN,也有，但其发生率远低于恶性（,6%,与,65%,），如淋巴瘤、机化性肺炎、肺梗死等也可有同样表现。,SPN,中见到脂肪成分可考虑为肺错构瘤。,图,7,8,右肺上叶腺癌在常规横断面显示空泡征阳性，在多平面重建中表现为含气支气管斜行伸人结节内部。判定为空气支气管征图,9,10,右肺上叶小腺癌常规横断面显示支气管血管柬征阳性。多平面重建显示肺血管恰好贴结节边缘经过圈,ll,。,12,常规横断面及多,平面重建冠状重建显示左下叶前内基底段实性结节，无分叶及毛刺,增强,以,20Hu,为阈值,增强程度,20Hu,，多为恶性,增强程度,20Hu,，多为良性,敏感性,100%,，特异性,54.0%,，准确性,88.4%,而良性孤立肺结节中的炎性假瘤可显著强化；结核瘤在不同的疾病阶段血供也不同，结核瘤有三层结构，内层是干酪样坏死，中层是肉芽肿组织，外层为纤维包膜层，以肉芽组织为主的肉芽肿型结核瘤表现为富血供，而千酪样坏死为主的结核瘤表现为泛血供。孤立肺结节中的错构瘤一般强化不明显，个别可显著强化。,1a,：平扫显示病灶边界清楚，无毛刺，形态分叶；,1b,：造影剂增强后显示病灶不均匀强化，强化值为,83 HU,恶性和炎性结节的增强峰值（,PH,）和,S/A,（,SPN,与主动脉,PH,值的比值）显著高于良性结节；而恶性与炎性结节之间的,PH,差异无显著意义。,但有一点，炎性结节增强前密度小于恶性结节。,另外有学者研究，恶性结节,38,例，良性,SPN1,（慢性炎症，增值型结核，硬化性血管瘤,6,例），良性,SPN2,（结核球，囊肿，隔离症，霉菌球）发现，恶性,SPN,强化程度明显大于良性,SPN2,，强化峰值（,87.6,）明显高于后者（,57.80,），而良性,SPN1,与恶性,SPN,相似。,恶性,SPNTAC,在形成陡峭的上升支后有一段长平台期，良性,SPN1 TAC,上升慢，部分可见降支形成；而良性,SPN2 TAC,地平。,良恶性,SPN TAC,形态,病例一,病史：,女，,77,，体检发现左下肺占位,5,天。,CT,平扫肿物,CT,值约为,40Hu,，增强后约,95HU,穿刺结果,：（左下肺）部分肺组织：慢性支气管炎及支气管周围炎，肺泡间质纤维组织增生，个别支气管粘膜鳞状上皮化生，部分恶变，呈鳞状上皮原位癌结构，极个别区域有支气管壁早期浸润。,病例二,患者,71,岁，男性，咳嗽数周，无其他不适，胸片提示两肺纹理多，抗炎输液治疗效果不佳，遂,CT,检查（,2010-01-01,）。,上传,3,个月后复查,CT,片,放大图片,周围型肺癌,病例三,男性，,70Y,，患者无明显诱因下出现咳嗽，随即咯血，色暗红，夹大量血块，总量约,50ml,。胸部,X,线检查提示：右上肺类圆形阴影及左下肺小圆点影，边缘清晰。检验：三大常规基本正常，未查找到寄生虫,痰涂片检查未找到抗酸杆菌。,肺动静脉瘘,病例四,特点：,边缘光滑锐利；内部块状钙化,。,特点：,体积大而规则，边缘光滑；内部爆米花样钙化,最常见的肺良性肿瘤。组织学上表现为成熟肺内组织（主要有软骨、脂肪、纤维结缔组织及上皮样裂隙等成分）异常排列，,60%,的肺错构瘤内含有脂肪和钙化，无恶变倾向。临床常无症状，多在体检时发现。根据发生部位可分为周围型和中央型；按病理成分可分为纤维型和软骨型。发病男性多于女性,为,2.51,。,CT,表现特点：,好发部位为胸膜下肺实质内，病灶多小于,5cm,；,边缘光滑，多呈圆形或类圆形，可有分叶征；,多为软组织密度结节，其内可见脂肪和钙化（弧状、环状、粗点状或爆米花状）。,增强后无强化或仅轻度强化。,病例五,女性，,44,岁，刺激性咳嗽,20,天。,（图像：前后位胸部平片、,CT,肺窗,/,纵隔窗,/,增强、冠状,MPR,、上腹增强静脉期）,（图像：前后位胸部平片、,CT,肺窗,/,纵隔窗,/,增强、冠状,MPR,、上腹增强静脉期）,X,线平片：左上肺门阴影，类圆形，边界较清楚,CT,表现：,左肺上叶结节，平扫等密度（,CT,值,47HU,），增强有强化（,57HU,）；密度均匀，边缘光滑；邻近的左肺上叶前段支气管轻度受压。,肝右后叶病变，增强扫描静脉期造影剂部分充填，符合肝海绵状血管瘤。,术中：左肺上叶第二肺门处可触及红,33cm,大小肿块，质中，边界较清楚。,病理：硬化性血管瘤。,病例六,病史：,女，,37,岁，发现肺部肿物半年余。,CT,表现：,右上肺肺门处肿物，形态不规则，密度均匀，边缘光滑；平扫等密度（,CT,值,35HU,），增强显著强化，类似血管密度（早期,150HU,，晚期,100HU,）。右肺上叶阻塞性炎症并轻度不张。,术中：右肺上叶轻度不张，右上肺近肺门处可扪及一大小约,322cm3,肿物，质地较硬，表面不平，上叶支气管开口处有较大淋巴结,2,枚。,病理诊断：（右上肺）类癌,。,病例七,病史：,男，,55,岁，咳嗽、咳痰,20,余天,CT,表现：,左肺上叶结节，形态较不规则，轻度分叶，边缘毛糙，周围可见条索影，与邻近胸膜有粘连；纵隔窗示实性密度结节影。,CT,引导下穿刺病理活检示：（穿刺组织）肺泡间隔纤维组织增生、变宽伴散在慢性炎细胞浸润，局部肺泡上皮增生。,诊断：（左上肺）炎性假瘤,病例八,病史：,女，,59,岁，反复咳嗽咳痰,2,月。咳白色粘液痰，症状间断，反复发作，偶见痰中带血丝，无明显发热，无盗汗。,CT,表现：,左肺上叶类圆形团块状病灶，边界清楚，密度均匀，周边可见环绕的点条状气腔影；增强扫描病变轻度强化，结节中心密度稍低。邻近的支气管和胸膜呈慢性炎症改变，支气管扩张，壁周围可见钙化。,术中：见左肺与胸腔中等粘连。肿块位于左肺上叶后段，直径约,3cm,，质中等，肿块与左肺下叶背段有浸润生长并和胸主动脉紧密粘连。,术后病理：（左上肺）支气管腔内曲霉菌肿形成并侵及支气管壁浅层。,支气管腔内可见大量的曲霉菌菌丝、孢子，侵蚀管壁部分粘膜组织与粘膜下层组织，引起局部坏死，伴多量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润。,诊断：左上肺曲霉菌球。,病例九,男性青年。反复咳嗽、咳痰多年。在多家医院拍胸片及做，结论为左下肺支扩并感染、左下肺化脓性病变等。,诊断,：左下肺隔离症本病例诊断体会。,1,阅片必须仔细。实际上，该患者在外院所做的,CT,片已经显示降主动脉左前壁所发出的滋养动脉，只不过阅片者未能注意，未提出进一步的检查方案。在双下肺内后基底部，尤其是左下肺后基底部出现的实变块、反复感染的囊性病变应注意到本病的可能。,3,与肺发育不良的鉴别诊断：,CTA,、,MRA,或血管造影显示由体动脉供血的滋养血管即可诊断。机器条件限制，所做,SSD,及,MIP,图像不理想，如果能用,VR,处理应该更好显示病变。,结论,诊断孤立肺结节时，应充分结合临床资料，注意影像征象的重叠，孤立地强调某个影像征象对肺内良恶性孤立结节鉴别诊断时，可能将良性孤立肺结节误诊为恶性孤立肺结节，特别在良性孤立肺结节边缘不规则且有显著强化时，,CT,影像诊断是容易误诊的，一定要与肺结核瘤、肺错构瘤、肺炎性假瘤相鉴别。,