骨肉瘤的影像学诊断.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,骨肉瘤的影像学诊断,杭州师范大学附属医院影像科 丁建平,概述,骨肉瘤（,osteosarcoma,）亦称为成骨肉瘤（,csteogenic sarcoma,）或骨生肉瘤，起源于原始成骨性结缔组织骨肉瘤是我国最常见的原发恶性骨肿瘤，约占恶性骨肿瘤的,44.6%,，是软骨肉瘤,3,倍，纤维肉瘤,7,倍；,男性多于女性，,2.3,：,1,；,好发年龄,15,25,岁（占,75%,），,50,岁以上好发于扁骨；,好发于长骨（,96%,）干骺端，股骨下段和胫骨上段占,70%-80%,；扁骨及不规则骨中以髂骨多见；,骨肉瘤恶性度高，平均病程,0.5,1,年。早期就发生肺转移，转移灶有成骨,WHO2013,骨肿瘤分类,骨源性肿瘤,恶性,低级别中心型骨肉瘤,普通型骨肉瘤,成软骨型骨肉瘤,成纤维型骨肉瘤,成骨型骨肉瘤,毛细血管扩张型骨肉瘤,小细胞骨肉瘤,继发性骨肉瘤,骨旁骨肉瘤,骨膜骨肉瘤,表面高级别骨肉瘤,其他分类方法,发生部位：髓内性、皮质内性、表面性、骨膜性、骨旁性,分化程度：高度恶性、低度恶性,组织成分：成骨细胞性、成软骨细胞性、成纤维细胞性、纤维组织细胞性、毛细血管扩张性、小细胞性,病灶数目：单发性、多中心性,病程：原发性、继发性,常用分型,普通型骨肉瘤：溶骨型、成骨型、混合型,骨旁骨肉瘤,骨膜型骨肉瘤,毛细血管扩张型骨肉瘤,小细胞性骨肉瘤,继发性骨肉瘤,多中心性骨肉瘤,骨外骨肉瘤,一、普通型骨肉瘤,原发于髓内的高度恶性的骨肉瘤,10-30,岁,男女发病率,2,：,1,股骨、胫骨、肱骨等。,50-70%,位于膝关节附近；骨盆骨肉瘤老年人多见,疼痛、肿胀、活动受限、局部发热,血清碱性磷酸酶升高。,病理,大体：肿瘤大体形态和质地取决于软骨、纤维和骨组织所占的比例，可成粉红色鱼肉样，或蓝灰色、紫红色；,镜下：肿瘤的基本成分为肉瘤样间质细胞，伴有肿瘤性骨样组织形成。传统分为成骨性、成软骨性和成纤维性。,大体标本,大体标本,影像学表现,骨质破坏,斑状或大片状：圆或不规则透明区，边界不,清，位于髓腔内瘤区中心部，细胞分化较差，,恶性度较高,虫蚀状：米粒大小透明区，边界不清，位于,髓腔内肿瘤边缘部，瘤细胞分化差，恶性度,高,筛孔及发丝状透明区，边较模糊，瘤细胞分,化较差，恶性度高；,病理骨折少见。,瘤骨,象牙质样：密度特高，边界较清或模糊，无骨结构，位于髓腔或软组织肿块内，肿瘤中心区，细胞分化较成熟，恶性较低；,云絮状或斑片状：密度浅淡，边界不清，亦无骨结构，位于髓腔或软组织肿块内，瘤边缘部，细分化差，恶性度高；,针状：呈粗细不均，密度较高，垂直状、放射状或蜷曲交叉状，边界可辨，位于骨皮质，伸向软组织肿块内，细胞分化较差，恶性度高,骨膜增生,平行型或葱皮型：前者为单层钙化骨膜，位于早期病变或肿瘤邻近的骨干。后者为多层钙化骨膜，位于肿瘤中心部位表面；,三角型（,Codman,三角）：肿瘤突破骨皮质及骨膜处，骨膜呈三角形钙化；,放射或垂直状：粗细大小相似的骨膜钙化，与骨干垂直或呈辐辏状,软组织肿块,边界常模糊，其内可有瘤骨，瘤软骨钙化及出血、坏死、囊变等,巨大软组织肿块内可出现出血、坏死或囊变，呈局限膨突，无瘤骨，但周围有瘤骨包绕,CT,的价值,可评价肿瘤在髓内和软组织的侵犯范围,对显示骨皮质的破坏优于平片,增强扫描：瘤组织不均匀强化，中心部位可显示无强化的坏死液化区,MRI,的价值,MRI,显示肿瘤在骨内、外的侵犯优于,CT,，可进行某些组织成分定性可评价肿瘤在髓内和软组织侵犯范围,骨肉瘤典型的表现,T1WI,呈不均匀低信号，,T2WI,呈不均匀高信号，形态不规则，边界模糊,Gd-DTPA,增强：早期边缘强化，逐渐向中心进展；软组织肿块强化程度高于髓腔内肿瘤。增强,MRI,可用于判断肿瘤向关节内的侵犯和关节内有无渗液,MRI,瘤骨、瘤软骨钙化和骨膜增生在,T1WI,和,T2WI,均表现为低信号,瘤周水肿区、非骨化的瘤组织和液化区在,T1WI,呈低信号，,T2WI,和脂肪抑制序列呈高信号,瘤血管呈点、条或放射状排列的低信号流空区,亚急性出血在,T1WI,和,T2WI,均呈高信号区,骨皮质破坏与瘤组织信号相等,动脉造影及,DSA,肿瘤局部血循环增加，约占,79.2%,新生毛细血管网及瘤血管形成,可明确周围血管移位和侵蚀的程度,可明确供血血管并进行栓塞，为手术做好准备,核素骨扫描,原发肿瘤处一致性的放射性浓聚,可提供肿瘤向骨外侵犯范围,核素浓聚的范围超出了骨肉瘤的真实边界,男，,15,岁，发现右胫骨肿物,2,月,男,15,岁，胫骨近端肿胀,3,月，伴间歇性疼痛，活动后加重,MRI,二、骨旁骨肉瘤,骨表面骨肉瘤中最常见的类型,起自于骨表面成骨性结缔组织,10-50,岁，男女发病率为,1:1.5,长骨。股骨、肱骨、胫骨等；最常于股骨远端后方（,50-70%,）,低度恶性 生长缓慢；围绕骨干生长的瘤骨,瘤骨与骨干之间,1-5mm,间隙,症状和体征隐匿，具有疼痛、肿胀，可触及肿块,病理,大体：突出于骨表面，分叶状、宽基底肿块。骨皮质增厚，无骨膜反应，髓腔正常；,镜下：类似骨内低度恶性骨肉瘤。,影像学表现,大的高密度卵圆或圆形肿块，边缘光滑、分叶或不规则状，以宽基底附着于皮质外,肿瘤内的骨化由肿瘤基底向周围发展,CT,可明确肿瘤范围，可显示高密度肿瘤内的低密度区,女，,35,岁，右膝关节疼痛三年余，继而出现肿物,女，,38,岁,女，,61,岁，发现左股部肿物一个多月，伴肿胀，轻度疼痛，左膝关节活动不便,三、骨膜骨肉瘤,不常见，仅为骨旁骨肉瘤的,1/3,10-30,岁，男女无差别,长骨骨干。股骨、胫骨,常于股骨远端前侧或内侧,局部肿胀，疼痛，触痛，病史长,病理,大体：骨表面可见软的分叶状病灶。软骨样外观，灰色，中央区可见钙化,镜下：相对分化不良，以软骨母细胞为主,影像学表现,骨内病变局限在皮质内，皮质增厚,肿瘤外形不规则，通常伴随不均匀的放射状骨针,髓腔一般不受累,女，,22,岁，二十天前发现右大腿中段内前侧肿物，质硬，有压痛,女，,16,岁，左腿疼痛半年，加重十天,四、毛细血管扩张型骨肉瘤,又称出血性骨肉瘤,肿瘤内存在大的囊腔，囊腔内充满新鲜血或凝血块,占所有骨肉瘤的,11%,左右,大多发生在,10,30,岁，男女比例约为,2,：,1,股骨、胫骨、肱骨,可发生病理骨折,病理,大体：肿瘤切开时易碎，包含充满血的囊性区和软的坏死的实性组织区，可有钙化，无硬化的瘤骨,镜下：囊状血腔，由纤维间隔所分隔，呈海绵状；骨样组织量少,大体标本,影像学表现,溶骨性破坏，可出现轻微、少见的钙化,大的多房或假囊性膨胀性病灶，骨膜反应少见，可见病理骨折和软组织肿块,T1WI,可显示出血的高信号和液液平面，增强扫描呈不均匀强化,女，,43,岁,五、低级别中心型骨肉瘤,类似于良性骨肿瘤,少见，,1-2%,20-40,岁，老年人也可，男女无差别,膝关节周围,临床症状轻，持续时间长，数月至数年的疼痛，无肿胀,病理,大体：砂粒状，灰色，可呈纤维性及鱼肉状，皮质破坏，髓内肿瘤可侵犯骨的全长,镜下：交织排列成束状的梭形细胞组成，核异型少见,影像学表现,可硬化，可溶骨性破坏,可向骨骺骨干扩展，侵犯骨皮质，髓腔膨胀，形成软组织肿块，无明显骨膜反应,类似良性肿瘤：纤维结构不良、非骨化性纤维瘤和软骨粘液样纤维瘤,男，,47,岁，右股骨远端肿物一年，渐增大，质硬，时感疼痛,男，,40,岁，外伤发现,女，,23,岁,六、小细胞性骨肉瘤,肿瘤细胞小，类似,Ewing,肉瘤细胞,少见，约,1.5%,10-40,岁，无年龄性别区分,股骨、肱骨、胫骨和髂骨,短期疼痛和肿胀,预后差,病理,大体：同普通型骨肉瘤,镜下：小细胞组成，排列为实性片状或由纤维间隔分成小叶，含有成骨样组织，呈灶性、花边样分布,影像学表现,溶骨性破坏，侵犯髓腔和皮质，可有骨膜反应和软组织肿块,伴有浸润性骨破坏,男，,14,岁，高处摔伤右小腿致病理骨折,七、继发性骨肉瘤,继发于良性骨肿瘤、肿瘤样病变,畸形性骨炎、骨纤维异常增殖症、成骨不全、巨细胞瘤、骨梗塞等,恶性变的征象：,局部持续性疼痛,碱性磷酸酶增高,骨破坏范围增大，出现骨膜反应,肿瘤骨出现,肿块增大,八、多灶性骨肉瘤,又称骨肉瘤病,可多中心病灶同时起源，多中心病灶不同时起源,各骨骼均可发生疼痛，分布弥散病灶呈均一硬化，一般不超越骨皮质,病程迅速，预后差,病理,大体：呈分叶状，其下方骨皮质受侵。肿瘤质地取决于以成骨、成软骨还是成纤维为主，但所有肿瘤均具有“软”的区域,镜下：同普通骨肉瘤,分型,1,型：,18,岁以下，多发病灶同时出现，恶性度高，预后差,2,型：,18,岁以上，相继,6,月内出现多发病灶,3,型：年龄不限，,6,月以上出现多发病灶,男，,8,岁,男，,16,岁,男，,8,岁，右小腿肿物切除术后复发七个月，明显增大、质硬、皮温高，静脉怒张,九、表面高度恶性骨肉瘤,涉及骨表面的骨肉瘤包括骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、表面高度恶性普通骨肉瘤,罕见,年龄性别无特异性,管状骨多见，尤其是股骨干,局部包块，伴或不伴局部疼痛,病理,大体：呈分叶状，其下方骨皮质受侵。肿瘤质地取决于以成骨、成软骨还是成纤维为主，但所有肿瘤均具有“软”的区域,镜下：同普通骨肉瘤,影像学表现,位于皮质外表面,突入软组织的宽基底肿块，部分钙化或骨化，骨皮质可破坏，有骨膜反应,CT,可显示髓腔受侵，软组织边界清楚,十、骨外骨肉瘤,发病年龄大,乳腺、臀部、甲状腺、大腿,软组织内出现瘤骨、瘤软骨,预后好,