刑事附带民事诉状 自诉人:_ 被告人:_ 案由:_ 诉讼请求: 追究刑事责任 要求民事赔偿 事实与理由:_ _ _ _ 证据和证据来源,证人姓名和住所:_ _ _ 此致 _人民法院 自诉人: 代书人: 年 月 日 附:本诉状副本_份
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