冠心病诊断常见误区.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病诊断的常见误区,确诊冠心病,急性心肌梗死,既往明确心梗史,既往,PTCA/,支架或,CABG,史,临床依据,冠脉造影,提示冠脉,50,以上狭窄,（至少具备2条）,缺血性胸痛的临床病史,心电图的,动态,演变,心肌坏死的血清心肌标记物浓度的,动态,改变,AMI,诊断,典型心绞痛,部位,性质,时间,诱因,心电图,误区一,对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成,漏诊,漏诊常见情况,以肢体疼痛、发麻、头晕为主 颈椎病、肩周炎,颊部、下颌痛或牙痛、咽喉痛、咽喉发紧感,腹痛 、恶心、呕吐 消化系统疾病,头痛、晕厥、昏迷 神经系统疾病,糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺血,老年人心绞痛甚或心梗以呼吸困难或心衰为主要表现,（1）,患者，男，53岁,间断,头晕及左上肢发麻,一月,体检无阳性体征，拟诊为“颈椎病”,给予理疗及颈椎牵引一周，症状未见改善,颈椎,CT,无异常,ECG,提示：,ST,V1V5,水平型压低0.05,mv,给予硝酸甘油治疗，症状消失,冠脉造影证实前降支狭窄70,诊断为冠心病，心绞痛,病例,（,2,）,患者，女，,71,岁,间断,双上臂剧烈疼痛伴麻木,1,月，加重,1,天,既往高血压病史多年,疑诊“,UAP”,“,AMI”,，但多次,ECG,及心肌酶、肌钙蛋,白均无动态变化,常规抗栓治疗、抗心绞痛包括静点,NTG,无法控制发作,持续静点,Diltiazem48h,内控制发作，停止静点,12h,后再发,入院第,4,日行,CAG,示,LAD,近段狭窄,80,，,LCX,中段次全 闭塞，成功行,PTCA,及支架植入后症状停止发作,病例,（,3,）,病例,患者，男，69岁,主诉,阵发性呼吸困难，,考虑“心功能不全”,既往无心绞痛发作，且从未诊断过冠心病,冠脉造影证实为3支病变，左室,EF,下降为38，植入,支架后症状明显改善,（,4,）,病例,患者，女，,72,岁,反复发作性,头痛,1,周，每次发作持续数分钟，剧烈难,忍，伴大汗,既往有起搏器植入史,冠脉造影证实为,LAD,近段次全闭塞，行,PTCA+Stent,术后症状未再发,（,5,）,病例,患者，男，,66,岁,突发,意识丧失,40,分钟至急诊科,既往有,TIA,史，高血压史,血压,220/150mmHg,，浅昏迷，谵妄，右侧巴氏征（）,初步诊断：脑血管意外,脱水、镇静、对症处理,一度出现呼吸停止、面色青紫、,SaO,2,70%,，予气管插管,呼吸机辅助呼吸,（,5,）,病例,颅,CT,示“双侧基底节区腔梗”,血常规示白细胞,20.610,9,/L,，中性,80,ECG,示,V,1-4,ST,段弓背向上抬高，,导联,ST,段压低,首次心肌酶、肌钙蛋白无异常,6,小时后,CK-MB256U/L(0-25),、肌钙蛋白,22.78ng/ml,(0-0.4),、肌红蛋白,1000g/l,（,0-116.3),诊断：冠心病,AMI(,前壁）,（,5,）,病例,因入院时距发病已,25,小时，且神智仍恍惚，未行溶栓,或急诊,PCI,治疗,常规心梗药物治疗，入院次日神智清楚，病情稳定,半月后,UCG,示室间隔、左室前壁、心尖部运动减弱，,左室前壁、心尖部室壁变薄，室壁瘤形成，,EF39,半月后行,PCI:LAD,中段狭窄,80,90,，,LCX,远段狭窄,80,，,RCA,中段局限性狭窄,80,，行,PTCA+Stent,术,（,6,）,病例,患者，男，,54,岁,突发,右上腹痛伴恶心呕吐,2,小时,门诊以“急性胆囊炎”收住消化内科,至病房后出现猝死，心电监护示室颤,死因推断为冠心病、心源性猝死,（,7,）,病例,患者，女，,60,岁,高血压病史,6,年，糖尿病史,5,年,腹泻,3,天，突发晕厥,3,小时,门诊以“,低血糖昏迷,”收入院,入院血压,100/70mmHg,，心率,72,次,/,分,血糖,5.6mmoL/L,，电解质等正常,能量合剂处理，血压持续下降至,80/50mmHg,，诉轻微胸闷,ECG,示,aVF,导联,ST,段弓背上抬（急性下壁心梗）,误区二,对“类似”心绞痛的病变鉴别不慎，造成,误诊,心神经官能症或更年期综合症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛,胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢紊乱，心肌供血不足导致心电图异常，应用扩血管药物无效,其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等,老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足,带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难,误诊常见情况,病例,患者，男，65岁,劳累后右上腹、心前区闷痛伴心慌1天,外院诊断为冠心病，心绞痛,经休息、吸氧，静滴硝酸甘油24小时后病情无好转，,疼痛阵发性加重，时有恶心呕吐，遂转入我院,（,8,）,病例,查体：,T37.5,C,，,P98,次/分，,Bp135/85mmHg,心肺（），腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征（）,ECG,示,ST,、,、,avF,水平下移0.751.0,mv,，,T,波低平,血常规示,WBC 9.810,9,/L,，,N75,腹部,B,超示胆囊增大，囊壁增厚，无结石影像,UCG,未发现器质性病变,诊断：,急性胆囊炎，胆心综合征,（,8,）,反流性食管炎：指胃、十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管粘膜发生的消化性炎症,食管裂孔疝指部分胃囊经膈食管裂孔而进入胸腔所致的疾病，可与反流性食管炎互为因果互相促进,胸骨后或剑突下烧灼感或烧灼痛，可扩散至背、颈、颌部、胸上部及左肩臂处，且症状多在饱餐后半小时至,1,小时发生，故颇似心绞痛,但症状可因站立、散步、呕吐食物而缓解，因平卧、弯腰、咳嗽而诱发或加重，可与典型心绞痛相鉴别,反流性食管炎与食管裂孔疝,约有,1/3,的患者可有心前区痛、阵发性心律失常，疼痛时刺激迷走神经可反射性引起冠状动脉供血不足，心电图出现心肌缺血样病变而心脏无器质性病变，称之为“食管,-,冠状动脉综合征”,反流性食管炎确诊靠食管内镜,食管裂孔疝主要依靠,X,线检查确诊，一次检查为阴性不能排除本病，需再次复查，且须做立卧位摄片,反流性食管炎与食管裂孔疝,误区三,对辅助检查未能正确分析应用，尤其,ECG,，,造成,误诊,非特异性,ST-T,改变：忽视动态变化,早复极综合征：,ST,段呈,J,点抬高或弓背向下抬高,误区三,误区四,对特殊疾病认识不足，造成,误诊,主动脉夹层,急性重症心肌炎：可表现急性心衰、心源性休克、由于停搏及心律失常而猝死,肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，,ECG,可有,ST-T,改变，,UCG,有助于鉴别,肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型,ECG,变化出现晚，胸片、肺通气灌注扫描、肺动脉,CTA,等有助于鉴别,误区四,病例,患者，男，,51,岁,突发持续性胸痛,12,小时，弯腰拾物诱发,既往多年“高血压”病史，控制不佳,BP90/60mmHg,，双上肢血压对称，,HR110bpm,，心脏听诊无杂音,ECG,：,aVF V,4-9,ST,下斜型下移,0.2mv,TnI0.87g/ml CK-MB189 237 U/L,白细胞,20.5910,9,/L,，,N86.8,（,9,）,病例,疑诊“,NSTEMI”,而行急诊,PCI,，但,CAG,未见左冠各支病变，透视过程中发现纵隔影增宽，右肺纹理增强模糊，右肺叶间裂积液，从而怀疑“主动脉夹层”,JR4.0,造影管小心送入主动脉根部，但造影无法显示右冠状窦口，考虑夹层撕裂累及右冠开口，使右冠无法显影,急诊主动脉,CT,增强示,升主动脉夹层动脉瘤,，主动脉弓、降主动脉及腹主动脉形态正常,（,9,）,病例,患者，男，,51,岁,突发胸闷、胸痛、气短,9,小时，,ECG:,、,aVL,、,V,46,导联,ST,段弓背上抬,心电监护示短阵室速,肌钙蛋白,I,、,CK-mb,均异常升高,疑诊“冠心病，,AMI”,急诊,PCI,，但结果仅示,LAD,轻度狭窄,次日因顽固性室颤死亡,死后推断诊断：,重症心肌炎,（,10,）,患者，男，55岁,阵发胸闷、胸痛7年加重5天，劳累诱发，休息后缓解,诊为冠心病 心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物,查体：,Bp120/75mmHg,，,心界向左下扩大，心音有力，胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音,辅助检查：,ECG,示,T,、,、,、,avF,平坦或倒置，,ST,V3,V5,下移0.10.2,mv,，,T,波倒置，多次复查均为上述表现,UCG,提示,肥厚性梗阻型心肌病,，给予维拉帕米、普萘洛尔，症状缓解,病例,（,11,）,对 策,详问病史仔细体检必要的辅助检查，包括,ECG,（,静息、运动），,UCG,，,B,超，,X,线等,科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器,正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真,重视老年或,DM,患者无症状性或无痛性心梗,重视心绞痛等同症状,Thanks,