高危急性胸痛及ACS早期症状识别.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,高危急性胸痛及,ACS,早期症状识别,吉林油田总医院,心内二科,要高度重视急性胸痛,急性胸痛是急诊内科最常见的病症,2,三级医院约,20,30,约占急诊内科病人,5,20,要高度重视急性胸痛,急性胸痛有可能预示严重的不良预后；,急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道,3,在急诊诊断为非心源性胸痛病人在,30,天内发生恶性心脏事件；,急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。,3,如何避免漏诊,时刻保持对这些疾病的警惕性；,掌握这些疾病主要的临床特征；,鉴别这些疾病的合理流程；,能够提供必要的检查手段；,4,急性胸痛的原因,5,胸痛的来源,胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等；,胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等；,腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；,6,急性胸痛的原因,疼痛的部位并非疾病所在,有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉,7,各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等,刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉,急性胸痛的原因,急性胸痛的分类,8,冠心病、心绞痛：,急性心肌梗死：,急性非特异性心包炎,主动脉夹层,心血管系统疾病：,急性胸痛的原因,张力性气胸,肺栓塞,肺炎,肺癌,9,肺 脏 疾 病：,急性胸痛的分类,急性胸痛的原因,胸膜炎,胸膜间皮瘤,肺癌累及胸膜,10,急性胸痛的分类,胸 膜 疾 病：,急性胸痛的原因,肋软骨炎,胸壁神经病变,带状疱疹,11,急性胸痛的分类,胸 壁 疾 病：,急性胸痛的原因,胃食管反流病,溃疡,食道肌肉痉挛,胆囊炎,胰腺炎,12,急性胸痛的分类,消化系统疾病：,急性胸痛的原因,胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。,13,急性胸痛的分类,肌肉骨骼原因：,急性胸痛的原因,焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。,14,急性胸痛的分类,精神原因：,急性胸痛的原因,急性胸痛的分类,预后不良、可能致命的疾病：,不稳定心绞痛,急性心肌梗死,主动脉夹层,肺栓塞,急性气胸（尤其是张力性气胸）,这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性很高，及早采取积极大干预措施是改善其预后的唯一方案，因此需要尽快明确诊断。,15,预后的严重性,：,急性胸痛的分类,预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病,返流性食管炎,肋软骨炎,带状疱疹,胸膜炎,心脏神经症等,16,预后的严重性,：,诊断思维的程序,17,诊断思维的程序,胸痛询问的清单,疼痛的部位和放射；,疼痛的性质；,疼痛诱发的因素；,疼痛的时限；,疼痛缓解的因素；,疼痛的伴随症状；,18,诊断思维的程序,发 病 年 龄,青少年发病,：多见于流行性胸痛、心肌炎；,青壮年发病,：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等；,中老年发病,：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。,19,诊断思维的程序,心前区疼痛,：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主动脉夹层；,胸骨后疼痛,：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；,20,疼痛发生部位,诊断思维的程序,一侧胸痛,：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；,后背痛,：见于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎；,放射痛,：多见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉,夹层。,21,疼痛发生部位,诊断思维的程序,持续性痛,阵发性发作性疼痛,刀割样、针刺样剧痛,胀痛,闷痛,酸痛,压榨样疼痛,22,疼 痛 性 质,诊断思维的程序,23,发 病 缓 急,突然起病：,-,见于急性心肌梗死、急性肺栓塞、食管破裂；,慢性起病：,-,见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。,骤然起病：,-,见于主动脉夹层、气胸、胸外伤等；,诊断思维的程序,疼痛的时限,瞬间或,15,秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；,2,至,10,分钟：心绞痛；,10,至,30,分钟：不稳定心绞痛；,30,分钟或持续数小时：,AMI,、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌肉骨骼痛；,24,诊断思维的程序,发病诱因及缓解因素,劳累、饮食、情绪激动诱发：,-,多见于心绞痛、急性心肌梗死；,与咳嗽、深呼吸有关：,-,多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；,25,诊断思维的程序,发病诱因及缓解因素,吞咽诱发：,-,多见于食管及纵隔疾病；,运动后减轻：,-,多见于心脏神经症；,26,诊断思维的程序,发病诱因及缓解因素,休息和含服硝酸甘油减轻：,-,见于心绞痛；,转动身体疼痛加剧：,-,见于脊神经后根疾病所致。,27,诊断思维的程序,伴 随 症 状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：,-,见于,AMI,、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；,胸痛伴咳血：,-,见于肺栓塞、支气管肺癌；,胸痛伴发热：,-,见于肺炎、胸膜炎、心包炎；,28,诊断思维的程序,伴 随 症 状,胸痛伴呼吸困难：,-,提示病变累及范围较大，如,AMI,、肺栓塞、,大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；,胸痛伴吞咽困难：,-,见于食道疾病；,胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：,-,功能性胸痛。,29,诊断思维的程序,体格检查要点,30,生命体征,皮肤,颈部,胸廓,肺部,心脏,腹部,下肢,诊断思维的程序,必要的辅助检查,31,血常规；,大便潜血；,心肌酶学；,ECG,、,X-ray,；,肌钙蛋白；,腹部,B,超、心脏超声；,D-dimer,；,主动脉螺旋,CT,；,动脉血气；,冠状动脉造影；,诊断思维的程序,心 电 图,心律失常；,冠心病，心肌梗塞；,心包炎；,肺梗塞；等,32,诊断思维的程序,X,线检查（常规、,CT,、,MR,）,肺部炎症；,肺梗塞；,急性气胸；,肺及胸膜肿瘤；,大动脉夹层；,心影大小及心脏搏动等；,33,诊断思维的程序,二维超声及血管多普勒,34,胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；,肺栓塞；,大动脉夹层等；,诊断思维的程序,化 验 检 查,血、尿、便常规；,CK,、,CK-MB,、,TnT,、,TnI,、,D-dimer,；,其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等；,35,诊断思维的程序,胸痛急诊处理原则,快速排除最危险、最急的疾病；,不确诊的胸痛患者常规留观,6h,以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。,36,诊断思维的程序,37,急性胸痛辅助检查的顺序,心电图,CK,、,CK-MB,、,TnT,、,TnI,、,D-dimer,、血气分析、电解质；,放射检查,二维超声及彩色多普勒,诊断思维的程序,心电图的重要性,38,诊断思维的程序,几种,39,胸 痛,致命的,不稳定心绞痛,症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨 感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续,2-10,分钟或 更久，硝酸甘油可以缓解：,体征：多无明显体征；,辅助检查：,ECG,异常，心肌酶学多正常；,40,几种致命的胸痛,不稳定心绞痛,处理：,-,供氧,开通静脉通道,监护,BP,、,HR,、,P,、,R,心 律、症状变化；,-,“,MONA,(,吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林,),；,41,几种致命的胸痛,急性心肌梗死,症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐 加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无 名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压 榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；,42,几种致命的胸痛,急性心肌梗死,病史：多有反复胸闷胸痛病史；,体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；,辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性 的演变；,处理：冠脉再通治疗,(UK,、,r,tPA,、,PCI),，基础治疗。,43,几种致命的胸痛,主动脉夹层,症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极 点，可有晕厥；,病史：多见于,40,岁以上男性，,90,以上有高血压或,Marfan,综合症；,44,几种致命的胸痛,主动脉夹层,体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征 象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏 动，新发杂音；,辅助检查：,-UCG,，,CT,，,MRI,，主动脉造影可显示真假两腔；,45,几种致命的胸痛,主动脉夹层,处理：,-,降压：,ACEI,、,CCB,；,-,抑制心肌收缩：,受体阻滞剂、恬尔心、维拉帕米；止痛镇静；,46,几种致命的胸痛,张力性气胸,症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；,病史：常有用力或屏气的病史；,47,几种致命的胸痛,张力性气胸,辅助检查：,Pa02,降低，胸部,X,线可确诊；,处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。,48,几种致命的胸痛,肺 栓 塞,症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；,病史：多有高凝倾向；,体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；,49,几种致命的胸痛,肺 栓 塞,辅助检查：胸部,X,线见梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端对肺门，约,26,的病人,ECG,出 现,SIQT,，血气分析,Pa02,降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊；,处理：溶栓,(r-tPA),，抗凝，扩容。,50,几种致命的胸痛,ACS,早期识别及诊断,有典型缺血性胸痛表现者，临床医师多能早期确诊和治疗,临床表现非典型的,ACS,，其漏、误诊率明显升高,ACS,早期识别及诊断,胸痛的识别,胸痛可持续,5-20 min,；,舌下含服硝酸甘油有所缓解；,发作的频率、强度和持续时间均较稳定性心绞痛重，且无规律性，较易引起心肌梗死，甚至猝死；,ACS,早期识别及诊断,发作时间的识别,在,1,天的任何时候都可能发生，但最常发生在早晨,对于清晨发作的心绞痛尤应重视,ACS,早期识别及诊断,诱因的识别,与生活行为方式及营养因素有很密切的关系,如在发作前出现休息差、争吵等增加心理负担的事件也应引起重视,ACS,早期识别及诊断,非典型,ACS,常见于女性、老年、糖尿病及高血压患者；,非典型疼痛部位；,无痛性心肌梗死；,其他不典型的表现；,ACS,早期识别及诊断,老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死,突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽；,严重消化道症状无明显腹部体征者；,突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的表现者；,ACS,早期识别及诊断,老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死,突然原因不明晕厥、心力衰竭、严重的心律失常、血压下降或休克者；,突然出现头、颈、肩、咽喉部疼痛或牙痛而无相应局部病灶者；,ACS,误诊、漏诊原因,误诊主要原因,临床表现不典型；,医生思路狭窄，缺乏足够的认识；,过分依赖,ECG,结果；,ACS,不典型临床表现,ACS,误诊、漏诊原因,ACS,误诊、漏诊原因,防止误诊对策,提高对,ACS,各种表现的认识,“,尤其对不典型,ACS,的认识；,避免将临床思维局限于患者首发症状；,动态观察患者心电图及心肌酶变化；,ACS,早期诊断线索,原有高血压病史，突发原因不明的血压下降者；,突发急性左心衰、休克、严重心律失常，晕厥而原因不明者；,与饮食无关的上腹疼痛，恶心呕吐等消化道症状，不能用消化道疾病解释者；,ACS,早期诊断线索,表现为异位性疼痛并在活动后加重或伴有心律失常、心衰等，无其他原因可解释者；,近期出现原因不明的心悸、气短头晕、乏力或心律不齐者；,结 论,详细询问病史、全面体格检查；,应注意心血管易患因素，重视鉴别诊断；,掌握心电图及心肌酶的动态变化；,对可疑,ACS,患者要重视心电图的追踪观察，必要时反复做心脏标记物测定；,谢 谢！,64,