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重症患者补液重症患者补液首钢水钢总医院呼吸内科读书报告李明强液体复苏是解决危重患者血容量不足或休克的首要治疗措施，但补液量过度会引起肺水肿；补液量不足则引起组织氧合障碍，引起肾血管收缩（以保障重要脏器灌注）从而引发肾功能损伤。两者均会延长机械通气的时间，对病情不利，那么重症患者补液应如何权衡呢？人体内的体液排出途径人体内的体液排出途径 1.肾脏排尿：肾脏排尿：每日尿量一般约为1000-1500ml，至少500ml。每日人体代谢产生35-40g固体废物，而每15ml尿能排出1g固体废物。2.经肺呼出：经肺呼出：正常情况下，每日经过呼气而丧失的水分约400ml。这种水分的丧失也是恒定的，不因体内缺水而减少。3.经皮肤丢失：经皮肤丢失：每日从皮肤蒸发的体液约500ml。这种蒸发也是比较恒定的，也不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤的丢失会更多，而如有发热，则体温每升高1，经皮丢失的体液将增加100ml。4.经消化道丢失：经消化道丢失：胃肠道每日分泌消化液约8200ml，其中绝大部分被重吸收，只有约100ml从粪便排出。以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为2000-2500ml。其中皮肤蒸发（出汗除外）和经肺呼出一般是看不到的，所以称作不显性失水。这些水份主要来自饮水1000-1500ml和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程中生成的水份（内生水）约200-400ml。正常人摄入的水份和排出的水份基本是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000-2500ml。对于重症患者而言，一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，除去内生水，2000ml就是最低生理需要量。体液失衡体液失衡（一）脱水1、高渗性脱水因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3度：轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%；中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%；重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。2、低渗性脱水因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.751.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。（二）低血钾血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。（三）高血钾血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。（四）代谢性酸中毒代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。（五）代谢性碱中毒代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。制定补液计划制定补液计划 1.量入为出量入为出患者在就诊前的失水量一般是根据患者的脱水表现进行估计的，不很准确。患者就诊后，应准确测量并记录失水量，以后的的继续失水量就应该按照记录的失水量进行补充，丢失多少，补充多少。不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾2030mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。2.补什么？补什么？根据患者的实际情况选用：（1）体液常用：血制品、血浆、右旋糖酐、聚明胶肽等；0.9%氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液等；（2）补充热量常用：10%葡萄糖注射液等；（3）功能性液体纠正酸中毒常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠等。3.怎么补？怎么补？具体补液方法如下：（1）补液程序：先扩容（先用晶体液后用胶体液），然后调整电解质和酸碱平衡；（2）补液速度：先快后慢，通常60滴/分，相当于250ml/h。需注意的是，心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度应快。补充液体的顺序补充液体的顺序 总体原则：先盐后糖，见尿补钾总体原则：先盐后糖，见尿补钾体液的丢失主要是胃肠液、血或血浆，而这些液体是等渗的，因此，为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖注射液虽然也是等渗的（10%葡萄糖是高渗的），但进入体内后迅速被代谢为二氧化碳和水，达不到恢复血容量的目的。脱水患者的钾的总量不足，但在缺水的情况下，血液浓缩，患者的血钾不一定降低；再额外补钾甚至可能使血钾升高，引发高钾血症。因此，只有患者尿量达到40ml/h以上时，补钾才是安全的。酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。安全补液的监护指标安全补液的监护指标 1.颈静脉充盈程度：颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚至称怒张状态，表示心功能不全或补液过多。2.脉搏：脉搏：血容量减少会导致心率加快，补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若脉搏变快变弱，则预示病情加重或发生心功能不全。3.中心静脉压（中心静脉压（CVP）：）：CVP是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。CVP的正常值为5-12cmH2O。其一般与血压联合动态观察，存在以下几种情况：（1）CVP和血压同时降低，表示血容量严重不足，需要加快补液；（2）CVP降低而血压正常，表示血容量不足，需要适当补液；（3）CVP增高而血压降低则表示心功能不全或血容量相对过多，应减慢补液并给予强心药物；（4）CVP增高而血压正常表示容量血管过度收缩，需要使用舒张血管的药物；（5）CVP正常而血压降低，则表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验，即10min内静脉注入生理盐水250ml，若血压升高而CVP不变，则为血容量不足，若血压不变而CVP升高，则提示患者存在心功能不全。4.尿量：尿量：患者尿量是比较直观的指标，尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5.血乳酸：血乳酸：血乳酸是休克早期最敏感的指标，血乳酸高于2mmol/L称为高乳酸血症，高于4mmol/L即为乳酸酸中毒，血容量不足会导致血乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一个指标之一。6.其他：其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。临床补液分析临床补液分析对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为25003000ml，下面我讲补液的量和质：一、量1、根据体重调整2、根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg。3、特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二、质1、糖：一般指葡萄糖，250300g（5%葡萄糖注射液规格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g。10%葡萄糖注射液规格100ml10g，250ml：25g，500ml：50g）2、盐：一般指氯化钠，45g（0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。0.9%氯化钠注射液规格100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g）3、钾：一般指氯化钾，34g（10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4.一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。三、还要注意1、根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。2、根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3、根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。4、禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。5、糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI，按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b：糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。临床静脉营养三大营养素的计临床静脉营养三大营养素的计算方法算方法 注意：需要记住的基础数字：注意：需要记住的基础数字：人体基础能量需要(BEE)Harris-Benedict公式男性：BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A女性：BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A(W表体重，H表身高，A表年龄)1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d，一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为1501临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需要量：日能量需求2530千卡/千克体重（千克）年龄系数活动系数（AF）体温系数（TF）年龄系数为：1860岁1.0，6070岁0.9，70岁以上0.8。AF为：卧床1.2，卧床和室内活动1.25，轻体力活动1.3。TF为：381.1，391.2，401.31.4。85%90%的能量来自非蛋白质，维持氮平衡所需的蛋白质及能量供应均应充足。3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=11.5/1，非蛋白热/氮=150/1例：患者，男，65岁，体重为50kg。危重病人（记）危重患者每天热卡=3040kcal/kg/d第一项：以较高热卡补充：40kcal/kg/d1、每日需要的热量：4050=2000kcal/d2、每日蛋白需要量：150=50g/d3、蛋白产生的热量：4.150=20.5kcal/d蛋白外补充的热量：2000-20.5=1979.5kcal/d此热量分别由糖和脂肪供给，其比例遵照1.5：1比例分配：糖供热：1187.7kcal/d脂肪供热：791.8kcal/d4、补充葡萄糖：1187.74.1=289.68g补充脂肪：791.89.3=85.1g5、选择补充液体：蛋白质可用18-复方氨基酸（由18种氨基酸组成，氨基酸含量10.36%）补入：5010.36%=482.6ml糖用50%GS补入：289.6850%=579.36ml脂肪用30%脂肪乳补入：85.130%=283.7ml第二项：以低热卡补充：30kcal/kg/d1、每日需要的热量：3050=1500kcal/d2、每日蛋白需要量：150=50g/d3、蛋白产生的热量：4.150=20.5kcal/d蛋白外需补充的热量：1500-20.5=1479.5kcal/d此热量分别由糖和脂肪供给，其比例遵照1.5：1比例分配：糖供热：1183.6kcal/d脂肪供热：591.8kcal/d4、补充葡萄糖：1183.64.1=288.68g补充脂肪：591.89.3=63.6g5、选择补充液体：蛋白质可用18-复方氨基酸（氨基酸含量10.36%）补入：5010.36%=482.6ml糖用50%GS补入：288.6850%=577.36ml脂肪用25%脂肪乳补入：63.630%=212ml通过以上计算：临床输入18-复方氨基酸482.6ml；50%GS577ml579ml；30%脂肪乳212ml283.7ml，基本上可以满足该病人完全禁食情况下三大营养素供应。鉴于糖类可能会潜在刺激肿瘤组织生长，因此给予量不宜过大。脂肪能量应占非蛋白质能量的50%，既减少葡萄糖给予量，又补充必需脂肪酸。