PPH及手术并发症的预防及处理.ppt

1PPHPPH及手术并发症的预防及手术并发症的预防与处理与处理 2 PPHPPH术（吻合器痔上黏膜环切术），是术（吻合器痔上黏膜环切术），是利用吻合器治疗痔病的新方法。作为一种利用吻合器治疗痔病的新方法。作为一种痔的微创手术，已逐渐被肛肠医师及广大痔的微创手术，已逐渐被肛肠医师及广大患者所接受。患者所接受。PPHPPH术最大的优点在于保护了肛垫，不术最大的优点在于保护了肛垫，不损伤肛门括约肌，进而不损伤肛门功能。损伤肛门括约肌，进而不损伤肛门功能。虽然属于微创手术，但随着手术数量的增虽然属于微创手术，但随着手术数量的增加，手术并发症也随之增多加，手术并发症也随之增多,应引起临床医应引起临床医师的高度重视。师的高度重视。PPH技术六大优势技术六大优势1、加快康复周期：很快恢复正常生活。、加快康复周期：很快恢复正常生活。2、手术时间短：整个过程只需半小时左右、手术时间短：整个过程只需半小时左右3、安全有保障：避免肛门狭窄、肛门失禁等并、安全有保障：避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。发症。4、减轻痛苦：将手术带来的伤痛降到最底。、减轻痛苦：将手术带来的伤痛降到最底。5、诊疗范围广：适用于各种痔疮的治疗、诊疗范围广：适用于各种痔疮的治疗6、适合对象多：除非有特殊病例的病人都适用、适合对象多：除非有特殊病例的病人都适用此手术方法。此手术方法。PPH术后八项注意术后八项注意1、便后用温水洗肛门。、便后用温水洗肛门。2、每天早晚及排便后以温水坐浴。、每天早晚及排便后以温水坐浴。3、养成有规律的生活习惯，避免熬夜。、养成有规律的生活习惯，避免熬夜。4、禁食酒类及辛辣、油炸等刺激性食物。、禁食酒类及辛辣、油炸等刺激性食物。5、多吃蔬菜、水果，养成每天短时间排便的习惯。、多吃蔬菜、水果，养成每天短时间排便的习惯。6、灌肠剂与泻药之使用，都易养成习惯，故要避免自、灌肠剂与泻药之使用，都易养成习惯，故要避免自行购买使用。行购买使用。7、有异常感觉，如大便带血，立刻找肛肠外科大夫就、有异常感觉，如大便带血，立刻找肛肠外科大夫就诊，以免拖延病情。诊，以免拖延病情。8、避免一直保持同样姿势，坐着工作的人每隔一小时、避免一直保持同样姿势，坐着工作的人每隔一小时最好能走动三、四分钟。最好能走动三、四分钟。适用范围适用范围对内痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱对内痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。脱垂性痔疮，肛等都有着非常理想的治疗效果。脱垂性痔疮，即即、期内痔或以内痔为主的混合痔，期内痔或以内痔为主的混合痔，尤其是环形一圈的痔疮，特别适合中老年人、尤其是环形一圈的痔疮，特别适合中老年人、注重效率的白领人群及传统治疗复发者、伴有注重效率的白领人群及传统治疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱的患者。轻度脱肛与直肠粘膜内脱的患者。6器械药品准备器械药品准备7“悬吊悬吊”-脱垂脱垂齿齿线线上上环环形形切切除除直直肠肠粘粘膜膜和和粘粘膜膜下下层层,向向上上悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂。悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂。“断流断流”-出血出血 切切断断粘粘膜膜下下层层来来自自于于直直肠肠上上动动脉脉的的血血供供，使使术后痔核趋于变小并部分萎缩。术后痔核趋于变小并部分萎缩。手术原理手术原理10吻合口吻合口肛肛垫垫外痔外痔内痔内痔混合痔混合痔手手术术前后比前后比较图较图11 术术 前前 术术 后后治疗前后效果对比治疗前后效果对比12 景某，男，景某，男，56岁。岁。环形混合痔环形混合痔PPH微创手术微创手术（术前）（术前）（术后）（术后）手术前后对比手术前后对比13手术前后对比手术前后对比手术前手术前手术后手术后14PPHPPH手术关键手术关键正确判断齿状线位置正确判断齿状线位置 荷包缝合的高度和深度荷包缝合的高度和深度荷包线的牵拉力荷包线的牵拉力阴道指诊阴道指诊检查吻合口检查吻合口15PPH术术 优点优点安全、快捷。安全、快捷。术后无疼痛或疼痛轻。术后无疼痛或疼痛轻。住院时间短，住院时间短，3-5天出院。天出院。无肛门狭窄及大便失禁。无肛门狭窄及大便失禁。损伤小损伤小,恢复快。恢复快。不损伤括约肌不损伤括约肌,无功能障碍。无功能障碍。手术彻底手术彻底,不易复发。不易复发。肛门外形美观。肛门外形美观。16常见并发症常见并发症肛门疼痛肛门疼痛尿潴留尿潴留吻合口出血吻合口出血继发性出血继发性出血肛乳头肥大肛乳头肥大轻度便失禁轻度便失禁直肠狭窄直肠狭窄直肠阴道瘘直肠阴道瘘17肛门疼痛肛门疼痛原因原因一般术后无疼痛一般术后无疼痛过度扩肛过度扩肛钳夹皮肤钳夹皮肤吻合口位置偏低吻合口位置偏低处理外痔处理外痔麻醉因素麻醉因素丁字带压迫丁字带压迫18肛门疼痛肛门疼痛处理处理术后麻醉消失，疼痛症状自然好转。术后麻醉消失，疼痛症状自然好转。拆除、松解丁字带。拆除、松解丁字带。术后常规预防应用抗生素。术后常规预防应用抗生素。术后做必要的止痛治疗，口服强痛定。术后做必要的止痛治疗，口服强痛定。不明原因的手术后疼痛，发生在痊愈期以后，持不明原因的手术后疼痛，发生在痊愈期以后，持续数月，但手术区域无异常病灶存在，该症可能续数月，但手术区域无异常病灶存在，该症可能为神经因素引起的肛门直肠痛，对痔患者和并有为神经因素引起的肛门直肠痛，对痔患者和并有神经质类型者应慎重手术处理，此疼痛与其手术神经质类型者应慎重手术处理，此疼痛与其手术无关。无关。19尿潴留尿潴留最常见的并发症。最常见的并发症。文献报道文献报道40%80%。本研究报道本研究报道32.8%。男性多于女性。男性多于女性。原因原因 可能与麻醉、疼痛、术中输入过多液体及男可能与麻醉、疼痛、术中输入过多液体及男性前列腺肥大有关。性前列腺肥大有关。20尿潴留尿潴留处理处理适当控制手术当日输液量及速度。适当控制手术当日输液量及速度。术中轻柔扩肛。术中轻柔扩肛。尽量鼓励患者自行排尿。尽量鼓励患者自行排尿。排尿困难者肌肉注射新斯的明。排尿困难者肌肉注射新斯的明。大于大于60岁的男性、持续排尿困难者予留置导岁的男性、持续排尿困难者予留置导尿。尿。21出出 血血PPH术后常见并发症之一。术后常见并发症之一。发生率：发生率：3660（文献报道）。（文献报道）。类型：原发性出血（类型：原发性出血（20.5%）。）。继发性出血（继发性出血（4.1%）。）。术后出血原发性出血（术后24h以内）继发性出血（大于24h）22出出 血血血出量血出量200ml200ml200ml500ml500ml500ml500ml 少量出血少量出血大出血大出血中等出血中等出血23吻合口出血吻合口出血原因原因直肠黏膜尚未完全切断。直肠黏膜尚未完全切断。吻合口钛钉钉合不严。吻合口钛钉钉合不严。吻合口撕裂而导致出血吻合口撕裂而导致出血-多为搏动性出血。多为搏动性出血。处理处理应在吻合后认真检查吻合口。应在吻合后认真检查吻合口。有活动出血时应予缝扎止血。有活动出血时应予缝扎止血。不主张压迫止血。不主张压迫止血。24继发性出血继发性出血 最严重的并发症，多发生在术后最严重的并发症，多发生在术后714d。原因原因 便次增多便次增多 大便干燥、大便干燥、吻合口感染、吻合口感染、吻合钉脱落有关。吻合钉脱落有关。1例为合并例为合并因子缺乏症患者。因子缺乏症患者。1例发生于术后第例发生于术后第11d和第和第18d，两次出血。，两次出血。25一般监测一般监测精神状态精神状态皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽血压血压脉率脉率尿量尿量26特殊监测特殊监测中心静脉压（中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）心排出量（心排出量（CO）和心脏指数（）和心脏指数（CI）动脉血气分析动脉血气分析动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH值监测值监测DIC的检测的检测27DIC的检测的检测当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断诊断DIC。包括包括：血小板计数低于血小板计数低于80109/L;凝血酶原时间比对照组延长凝血酶原时间比对照组延长3秒以上秒以上;血浆纤维蛋白原低于血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性或呈进行性降低降低;3P(血浆鱼精蛋白副凝血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性试验阳性;血涂片中破碎红细胞超过血涂片中破碎红细胞超过2%.28继发性出血继发性出血处理处理少量便血少量便血-不必处理。不必处理。大出血大出血 -立即处理。立即处理。29建立静脉通路，用药维持建立静脉通路，用药维持血压。血压。保持呼吸道通畅，吸氧。保持呼吸道通畅，吸氧。补充血容量。补充血容量。全身应用生长抑素。全身应用生长抑素。血管活性药物的应用血管活性药物的应用。一般紧急处理一般紧急处理30特殊处理特殊处理 大多术后出血经积极抗休克，应用止血药大多术后出血经积极抗休克，应用止血药物及局部压迫，即可止血。物及局部压迫，即可止血。局部压迫止血局部压迫止血-纱布卷。纱布卷。缝扎止血缝扎止血-若无效果。若无效果。4例予以再手术止例予以再手术止血处理。血处理。介入治疗。介入治疗。31纱布卷制作纱布卷制作材料：凡士林纱布、胶管、丝线、肛门镜材料：凡士林纱布、胶管、丝线、肛门镜长度：长度：12-15cm直径：约直径：约3cm32典型病例典型病例乔某乔某 ，男性，男性 ，55岁。岁。2010年年8月月23日行日行PPH术，息肉电切术术，息肉电切术2010年年9月月6日，出院日，出院2010年年9月月8日，晨起少量便血日，晨起少量便血2010年年9月月10日，大量血便，失血性休克，急诊行直肠出血缝扎日，大量血便，失血性休克，急诊行直肠出血缝扎术术2010年年9月月11日急诊行经皮双侧髂内动脉造影及栓塞术。日急诊行经皮双侧髂内动脉造影及栓塞术。2010年年9月月19日，再次出现大出血，再次行介入治疗。日，再次出现大出血，再次行介入治疗。2010年年9月月20日，再次行直肠出血探查术，术后转入日，再次行直肠出血探查术，术后转入ICU行重症行重症监护监护术后术后14天出院，术后天出院，术后16天直肠出血，出血量达天直肠出血，出血量达6000ml，经，经ADS检查，考虑可能与血管畸形、感染等有关。检查，考虑可能与血管畸形、感染等有关。最后提示为合并最后提示为合并因因子缺乏症子缺乏症血友病血友病。33鉴鉴 别别应激性溃疡应激性溃疡上消化道出血上消化道出血34术前详细询问病史。术前详细询问病史。术中缝合确切。术中缝合确切。放置引流管观察放置引流管观察1d应用止血剂。应用止血剂。保持大便通畅。保持大便通畅。避免剧烈活动。避免剧烈活动。出血的预防出血的预防35直肠狭窄直肠狭窄极少见，发生率极少见，发生率1-5%，常常为简单的线型狭窄。，常常为简单的线型狭窄。原因原因吻合口出血。吻合口出血。吻合口炎症。吻合口炎症。患者的瘢痕体质。患者的瘢痕体质。处理处理扩肛纠正。扩肛纠正。环形狭窄环形狭窄-麻醉下切开直肠内狭窄环，辅助指法麻醉下切开直肠内狭窄环，辅助指法扩肛，半月后治愈。扩肛，半月后治愈。36大便失禁大便失禁 术后早期局部坠胀不适严重，解小便时伴术后早期局部坠胀不适严重，解小便时伴大便少量排出，出现轻度大便失禁，术后两周大便少量排出，出现轻度大便失禁，术后两周症状恢复。症状恢复。一般多由于吻合口位置过低，大部分敏感一般多由于吻合口位置过低，大部分敏感的肛门黏膜被切除所致。的肛门黏膜被切除所致。一般吻合口位于齿线上一般吻合口位于齿线上23 cm为宜，同为宜，同时可以减少术后复发及肛门疼痛。时可以减少术后复发及肛门疼痛。37阴道直肠瘘阴道直肠瘘 PPH手术最严重的并发症手术最严重的并发症 国外个案报道国外个案报道原因原因 荷包缝合进针过深荷包缝合进针过深 吻合器击发时钳夹直肠阴道间隔吻合器击发时钳夹直肠阴道间隔处理处理 常规行阴道检查常规行阴道检查-女性患者荷包缝合前位黏膜及女性患者荷包缝合前位黏膜及吻合器击发吻合前。吻合器击发吻合前。缝合打结处尽量避开直肠前壁。缝合打结处尽量避开直肠前壁。38少见并发症少见并发症肠壁内血肿肠壁内血肿黏膜下脓肿黏膜下脓肿盆腔严重感染盆腔严重感染后腹膜气肿后腹膜气肿吻合口囊肿吻合口囊肿39