重症创伤及进展.ppt

重症创伤及进展重症创伤及进展 创伤慨述创伤慨述 创伤已成为创伤已成为45岁以下人口的第一死亡原因，居人类总死亡原因的前三位。岁以下人口的第一死亡原因，居人类总死亡原因的前三位。40%的创伤患者死于失血性休克。的创伤患者死于失血性休克。创伤慨述创伤慨述 创伤创伤 指指机机体体受受到到外外界界各各种种致致伤伤因因素素的的作作用用，引引起起组组织织器器官官形形态态破破坏坏或或功功能能障障碍碍，并伴有不同程度的局部或全身反应。并伴有不同程度的局部或全身反应。创伤慨述创伤慨述 致伤因素：致伤因素：物理性物理性 化学性化学性 生物性生物性创伤慨述创伤慨述致伤原因致伤原因 战时：武器直接损伤战时：武器直接损伤 环境损伤环境损伤 平时：主要是机械力损伤平时：主要是机械力损伤 交通事故、工伤、自然灾害、暴力交通事故、工伤、自然灾害、暴力创伤并发症创伤并发症 失血、休克失血、休克 创面污染创面污染 挤压综合征挤压综合征 应激性溃疡应激性溃疡 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 ARDS MODS创伤致死的特点创伤致死的特点严重创伤患者死亡的三个高峰：严重创伤患者死亡的三个高峰：数分钟内立即死亡数分钟内立即死亡难以救治难以救治 1-3小时内死亡小时内死亡快速有效救治可能活快速有效救治可能活 2-4周死亡周死亡早期快速有效救治仍然死早期快速有效救治仍然死 伤情评估伤情评估 损伤机制损伤机制 损伤部位损伤部位 损伤性质：开放性？闭合性？损伤性质：开放性？闭合性？单一伤还是多发伤？单一伤还是多发伤？伤情评估伤情评估 多发伤伤情严重度评估：多发伤伤情严重度评估：程程度度量量化化以以区区分分多多发发伤伤病病人人的的伤伤情情严严重重程程度度，作作为为判判断断其其预预后后和和制制定定抢抢救救方案的重要依据。方案的重要依据。目前常用方法：创伤严重度评分法（目前常用方法：创伤严重度评分法（ISS)、简明创伤评分法、简明创伤评分法(AIS)。伤情评估伤情评估 ISS分级：分级：1轻度轻度2中度中度3重度重度 4严重创伤严重创伤5危重创伤危重创伤6极重创伤极重创伤 ISS是身体是身体3个最严重损伤区域的最高个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。值的平方和。ISS16重重伤伤，ISS25严严重重伤伤；ISS50死死亡亡率高率高 单一部位创伤单一部位创伤AIS说明其严重程度，多发伤患者必须使用说明其严重程度，多发伤患者必须使用ISS评分。评分。危重创伤休克的临床特点危重创伤休克的临床特点 约约81%-95%的患者发生休克的患者发生休克 可发生各种类型休克，主要为失血性休克及创伤性休克可发生各种类型休克，主要为失血性休克及创伤性休克各类型休克同时存在且交织发生各类型休克同时存在且交织发生休克复苏纠正不良极易诱发多脏器功能障碍休克复苏纠正不良极易诱发多脏器功能障碍注意事项注意事项 抢救创伤失血性休克患者：抢救创伤失血性休克患者：1.不能等待血压纠正至正常后方才手术；不能等待血压纠正至正常后方才手术；2.不能不能等待备血完成后方才手术；等待备血完成后方才手术；3.必须立即手术止血方有挽救生命的希望必须立即手术止血方有挽救生命的希望传统液体复苏方法传统液体复苏方法 在在处处理理创创伤伤的的同同时时尽尽快快、尽尽早早的的经经静静脉脉大大量量补补液液进进行行复复苏苏，以以迅迅速速恢恢复复有有效循环血量，使生命体征维持正常水平，维持重要器官的血液灌注。效循环血量，使生命体征维持正常水平，维持重要器官的血液灌注。稀稀释释性性凝凝血血功功能能障障碍碍，加加重重出出血血或或再再出出血血，降降低低血血色色素素，导导致致组组织织氧氧供供下下降、代谢性酸中毒，大量补液易致肺或间质水肿不利于氧的弥散。降、代谢性酸中毒，大量补液易致肺或间质水肿不利于氧的弥散。病理生理特点一病理生理特点一 活动性出血期：受伤到手术止血约活动性出血期：受伤到手术止血约8小时，小时，急性失血失液急性失血失液 强制性血管外液体扣押期：历时强制性血管外液体扣押期：历时13天天 全身毛细血管通透性增加全身毛细血管通透性增加 ，组织间隙，组织间隙 液体增加液体增加 ，全身水肿、体重增加，全身水肿、体重增加 血管再充盈期：功能渐恢复，大量组织间血管再充盈期：功能渐恢复，大量组织间 液回流入血管液回流入血管 病理生理特点二病理生理特点二 强制性血管外液体扣押期强制性血管外液体扣押期 全全身身毛毛细细血血管管通通透透性性增增加加、大大量量血血管管内内液液体体进进入入组组织织间间隙隙致致全全身身水水肿肿、体体重重增增加，有效循环血容量不足，血管外液体大量积聚，少尿及无尿。加，有效循环血容量不足，血管外液体大量积聚，少尿及无尿。治疗上在心肺功能耐受情况下积极复苏，不主张输过多的胶体。治疗上在心肺功能耐受情况下积极复苏，不主张输过多的胶体。此期为此期为限制性液体复苏限制性液体复苏 定定义义：针针对对创创伤伤失失血血性性休休克克患患者者在在出出血血未未控控制制时时，来来控控制制液液体体输输注注速速度度，使使机机体血压维持在一个相对较低的水平直至彻底止血。体血压维持在一个相对较低的水平直至彻底止血。限制性液体复苏限制性液体复苏 在在进进行行手手术术控控制制出出血血前前谨谨慎慎实实施施限限制制性性液液体体措措施施，避避免免血血压压过过高高及及血血液液过过度稀释，以减少内出血。度稀释，以减少内出血。寻寻求求一一个个复复苏苏平平衡衡点点，既既可可以以通通过过液液体体复复苏苏适适当当恢恢复复组组织织器器官官的的血血液液灌灌注注又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。限制性液体复苏理论依据限制性液体复苏理论依据1开放的血管出血量与主动脉和此处的压力差相关开放的血管出血量与主动脉和此处的压力差相关2血压恢复易致已形成的血栓脱落致再次血压恢复易致已形成的血栓脱落致再次 出血出血3血压回升保护性血管痉挛消除致血管扩张血压回升保护性血管痉挛消除致血管扩张4大量输液降低血液粘滞度增加出血量大量输液降低血液粘滞度增加出血量5出血发生后，骨骼肌、皮肤及内脏血管代偿性收缩可以维持重要脏器的临界出血发生后，骨骼肌、皮肤及内脏血管代偿性收缩可以维持重要脏器的临界灌注压灌注压限制性液体复苏与快速输液比较限制性液体复苏与快速输液比较 1 可延缓出血速度，减少血容量快速丢失，可延缓出血速度，减少血容量快速丢失，减轻酸中毒减轻酸中毒 2 避免快速输液所造成的血液过度稀释所致氧合、凝血障碍避免快速输液所造成的血液过度稀释所致氧合、凝血障碍 3 慢速灌注可减少再灌注时炎症反应减轻免疫介导的组织损伤慢速灌注可减少再灌注时炎症反应减轻免疫介导的组织损伤 4 可减少创伤后期并发症提高救治成功率可减少创伤后期并发症提高救治成功率限制性液体复苏限制性液体复苏 适适应应症症：未未控控制制的的创创伤伤失失血血性性休休克克尤尤其其是是胸胸腹腹穿穿透透伤伤及及贯贯通通伤伤，年年轻轻在在排排除除其其他并发症情况下优先考虑。他并发症情况下优先考虑。禁禁忌忌症症：合合并并心心脑脑血血管管疾疾病病的的创创伤伤失失血血性性休休克克患患者者、高高龄龄患患者者、需需长长途途转转运运钝钝性损伤患者。性损伤患者。结论结论 有有活活动动性性出出血血的的失失血血性性休休克克病病人人不主张快速给予大量的的液液体体进进行行复复苏苏，主主张张在在到到达达手手术术室室彻彻底底止止血血前前，给给予予少少量量的的晶晶体体液液以以维维持持机机体体基基本本需需要要，在在手手术术彻彻底底处理后再进行大量复苏。处理后再进行大量复苏。治治疗疗的的目目的的在在于于止血和恢复血容量，而而不不是是仅仅恢恢复复血血压压。对对于于出出血血性性休休克克病病人人应应用用血血管管收收缩缩药药是是不不恰恰当当的的，增增加加了了后后负负荷荷且且增增加加了了心心肌肌耗耗氧氧量量，还还会会增增加加内内脏的缺血。脏的缺血。严重创伤患者的严重创伤患者的损伤控制性复苏损伤控制性复苏 损伤控制性外科损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）初步形成于20世纪80年代阿富汗和伊拉克战争深化理念损伤控制损伤控制 损损伤伤控控制制与与损损伤伤控控制制外外科科理理念念用用于于严严重重多多发发伤伤的的综综合合治治疗疗是是近近年年来来严严重重创创伤伤救救治治领域的重大革新。领域的重大革新。损伤控制慨念认为外科手术仅是复苏过程中的一个环节而不是本身的一个终结。损伤控制慨念认为外科手术仅是复苏过程中的一个环节而不是本身的一个终结。把把存活率存活率放在中心地位放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 核心l欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则 此此期期间间，以以肝肝叶叶切切除除止止血血为为代代表表大大量量高高难难度度、复复杂杂、耗耗时时的的手手术应用于多发伤的救治术应用于多发伤的救治尤其上世纪5070年代随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤多数学者起源可追溯到起源可追溯到20世世纪前期，二次世界大前期，二次世界大战至越南至越南战争期争期间短时间产生大批的伤员，分级救治和期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序损伤控制损伤控制主要步骤：早期简略性手术，随后主要步骤：早期简略性手术，随后ICU复苏，复苏，最后有计划的再次性手术。最后有计划的再次性手术。简而言之：先救命，再治病。简而言之：先救命，再治病。损伤控制损伤控制 严重创伤休克患者的致死三联症：严重创伤休克患者的致死三联症：代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍大量失血大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础是严重损伤后机体病理生理改变的基础即即病病人人的的生生理理状状态态呈呈螺螺旋旋式式恶恶化化，这这一一恶恶性性循循环环的的特特征征是是低低温温、凝凝血血障障碍碍和代谢性酸中毒和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。三联征，最终导致机体生理耗竭。正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。三者互为因果低温代谢性酸中毒凝血障碍恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损损伤控制损伤控制 1993美国明确提出腹部创伤患者美国明确提出腹部创伤患者损伤控制损伤控制操作规范操作规范。定定义义：允允许许性性低低血血压压，预预防防和和治治疗疗低低体体温温，酸酸中中毒毒的的期期待待疗疗法法，迅迅速速的的凝凝血血复复苏，对严重创伤性休克患者复苏有着指导意义。苏，对严重创伤性休克患者复苏有着指导意义。损伤控制损伤控制 基本目标：快速停止体腔内出血，阶段性生理复苏以逆转死亡。基本目标：快速停止体腔内出血，阶段性生理复苏以逆转死亡。适应症：适应症：1凝血障碍不能止血凝血障碍不能止血 2手术操作不能到达的静脉损伤手术操作不能到达的静脉损伤 3对复苏反应不佳的长时间手术患者对复苏反应不佳的长时间手术患者 4有必须处理的腹部以外危及生命的损伤有必须处理的腹部以外危及生命的损伤 5腹腔内容物需再检查者腹腔内容物需再检查者 6因器官水肿不能关闭腹部筋膜者因器官水肿不能关闭腹部筋膜者 7ISS35分，低血压、低温、凝血功能障碍、分，低血压、低温、凝血功能障碍、酸中毒酸中毒损伤控制损伤控制 三个阶段：三个阶段：1、初始简化手术控制出血和污染、初始简化手术控制出血和污染 2、入、入ICU进行复苏进行复苏 3、再进手术室对所有损伤实施确定性、再进手术室对所有损伤实施确定性 手术手术 损伤控制性复苏损伤控制性复苏1.允许性低血压允许性低血压2.止血性复苏和输血策略止血性复苏和输血策略3.损伤控制外科损伤控制外科损伤控制性复苏损伤控制性复苏 焦点焦点 致死性三联征和创伤性凝血病的早期存在致死性三联征和创伤性凝血病的早期存在 目标目标 控制由凝血病引起的失血：控制由凝血病引起的失血：包括晶体液限量、多用血制品、纠正包括晶体液限量、多用血制品、纠正 酸中毒、防止低体温酸中毒、防止低体温损伤控制性复苏举措损伤控制性复苏举措 推荐：推荐：早期采用措施减少热量丢失，对低体温患者进行复温以维持正常体温。早期采用措施减少热量丢失，对低体温患者进行复温以维持正常体温。对对于于合合并并颅颅脑脑损损伤伤的的患患者者，一一旦旦其其他他部部位位的的出出血血得得到到控控制制建建议议采采用用33-35度度的低温治疗并维持的低温治疗并维持48小时。小时。严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）损伤控制性复苏举措损伤控制性复苏举措 酸中毒的处理：酸中毒的处理：碳酸氢钠可以降低钙离子的浓度不利于凝血及心脏收缩碳酸氢钠可以降低钙离子的浓度不利于凝血及心脏收缩 输入碳酸氢钠可以产出二氧化碳增加呼吸负荷输入碳酸氢钠可以产出二氧化碳增加呼吸负荷损伤控制性复苏举措损伤控制性复苏举措 注意体温监测注意体温监测 控制和减少出血是关键控制和减少出血是关键 输注液体或血液制品应加温输注液体或血液制品应加温损伤控制性复苏举措损伤控制性复苏举措允许性低血压允许性低血压 对对于于合合并并颅颅脑脑损损伤伤的的多多发发伤伤患患者者、老老年年患患者者及及高高血血压压患患者者应应避避免免控控制制性性复复苏苏 对对于于合合并并严严重重颅颅脑脑损损伤伤CCS80mmHg,一一般患者应维持在般患者应维持在80-90mmHg 严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）损伤控制性复苏核心损伤控制性复苏核心伤后早期凝血功能障碍是其机制核心伤后早期凝血功能障碍是其机制核心强调早期、积极、迅速纠正伤后患者的凝血功能障碍强调早期、积极、迅速纠正伤后患者的凝血功能障碍强调以血液制品而非晶体液进行复苏强调以血液制品而非晶体液进行复苏 损伤控制性复苏核心机制损伤控制性复苏核心机制危重创伤患者术后的凝血功能障碍危重创伤患者术后的凝血功能障碍：极早期已存在，发生率高达极早期已存在，发生率高达20%-30%GCS6分的颅脑外伤患者分的颅脑外伤患者70%存在凝血功能障碍存在凝血功能障碍 凝凝血血功功能能障障碍碍与与50%左左右右的的失失血血性性创创伤伤患患者者的的死死亡亡有有关关同同时时它它也也是是预预测测创创伤伤预预后的准确指标之一后的准确指标之一 对其进行干预和纠正可显著改善患者预后对其进行干预和纠正可显著改善患者预后 创伤性凝血病创伤性凝血病 (Coagulopthy of Trauma)亦称为亦称为“非外科性出血非外科性出血”或或“微血管出血微血管出血”是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症血功能障碍为主要表现的临床病症 获得性凝血病创伤性凝血病分类功能性凝血病稀释性凝血病消耗性凝血病酸中毒血小板凝血因子缺失创伤性凝血病已知的发病机制创伤性凝血病已知的发病机制 创伤性出血 大量输液 低体温低体温稀释性凝血病 功能性凝血病消耗性凝血病持续处于持续处于凝血状态凝血状态活性降低血小板凝血因子功能酶活性降低出血加上纤溶抑制血小板和凝血血小板和凝血因子严重消耗因子严重消耗低凝状态 获得性凝血病凝血复苏凝血复苏1.早期启动大量输血协议（早期启动大量输血协议（MTP)2.大量输血早期输注大量输血早期输注FFP3.及时纠正及时纠正Fib及及PLT不足不足4.应用抗纤溶药物应用抗纤溶药物5.凝血凝血酶原复合物及重组活化因子凝血凝血酶原复合物及重组活化因子6.维持正常体温和内环境稳定维持正常体温和内环境稳定总结总结 1.限制性液体复苏限制性液体复苏 2.凝血复苏凝血复苏 3.体温复苏体温复苏 4.损伤控制理论损伤控制理论