甲亢药物治疗ppt课件.pptx

CHN/THYR/0217/0004 有效期至2018.02甲亢药物治疗 甲亢药物治疗的临床评价甲亢药物治疗的临床评价主要内容2 2甲亢的病因及危害1 1甲亢的治疗方法2ATD的临床选择3ATD在特殊人群中的应用4因甲状腺腺体功能亢进，产生甲状腺激素过多而引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和兴奋性增高和代谢亢进代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，为主要表现的一组临床综合征，称甲状腺功能亢进症，简称甲亢。甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)3 3功能亢进激素合成分泌兴奋性，代谢亢进滕卫平.甲状腺功能亢进症.见:葛均波,徐永健,主编.内科学(第8版).北京:人民卫生出版社.2013;685-692.中美两国甲亢患病率调研结果1.HollowellJG,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87(2):489-99.2.1.HollowellJG,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87(2):489-99.2.ShanZ,etal.Thyroid.2016;26(8):1125-30.ShanZ,etal.Thyroid.2016;26(8):1125-30.美国中国0.5%0.89%0.7%0.72%临床甲亢亚临床甲亢(n=17,353)(n=15,008)甲亢患病率：约1.3%甲亢患病率：1.61%第3次美国健康及营养状况调查（NHANES）1，在全美人群中抽样调查17353名居民，年龄12岁2011-2012年中国10城市流调2，在我国中部和东部10个城市共抽样调查15,008名居民，年龄15岁4 4其他原因包括：毒性多结节性甲状腺肿其他原因包括：毒性多结节性甲状腺肿(TMNG)(TMNG)、毒性腺瘤毒性腺瘤(TA)(TA)甲状腺炎、碘甲亢、垂体性甲亢等甲状腺炎、碘甲亢、垂体性甲亢等1 1Graves病是甲亢的主要病因1.BrentGA.NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2594-605.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.1.BrentGA.NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2594-605.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.5 5GD导致85%甲亢病因以Graves病(GD)最常见1GD是TRAb刺激TSH受体而引起甲状腺激素过度产生的一种自身免疫紊乱状态2感染近期分娩生活压力事件触发因素1甲亢病因1TRAb=TSH受体抗体；TSH=促甲状腺素垂体垂体抑制促甲状腺素(TSH)心脏心脏增加心率及收缩力甲亢心脏病肝脏肝脏促进T3生成，降低总胆固醇及LDL骨骼骨骼增加骨转换，骨量减少骨质疏松，骨折生殖生殖-男性男性勃起功能障碍，性欲降低生殖生殖-女性女性月经紊乱，妊娠妇女的早产、流产代谢代谢增加产热，提高耗氧量白色脂肪白色脂肪降低脂肪含量肌肉肌肉近端肌肉无力，易疲劳甲状腺甲状腺分泌T3、T4增加，甲亢危象Graves病对身体多器官多系统造成危害BrentGA.NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2594-605.BrentGA.NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2594-605.6 6T3=三碘甲腺原氨酸;T4=甲状腺素;LDL=低密度脂蛋白来自真实世界的研究显示：甲亢多维度影响患者生存及生活质量1.BrandtF,etal.EurJEndocrinol.2015Nov;173(5):595-602.;2.BrandtF,etal.EurJEndocrinol.2014Dec27;170(2):341-8.;1.BrandtF,etal.EurJEndocrinol.2015Nov;173(5):595-602.;2.BrandtF,etal.EurJEndocrinol.2014Dec27;170(2):341-8.;3.BrandtF,etal.PLoSOne.2013Jun20;8(6):e66711.;4.BrandtF,etal.Thyroid.2013Apr;23(4):408-13.;3.BrandtF,etal.PLoSOne.2013Jun20;8(6):e66711.;4.BrandtF,etal.Thyroid.2013Apr;23(4):408-13.;7 7甲亢显著增加全因死亡风险42%4降低工作能力1增加需要住院治疗的精神疾病风险2CVD、肺部疾病和DM发病风险增加3对丹麦1942名成年甲亢患者，7768名非甲亢者和584名同性双胞胎甲亢患者进行评估，平均随访时间9年。从丹麦全国性数据库中纳入2631例甲亢患者，以1:4比例匹配非甲亢人群，平均随访6年，评估甲亢与精神疾患发病关系。从丹麦全国性数据库中纳入2631例甲亢患者及375名双胞胎甲亢患者，平均随访6年，评估甲亢与其他疾病发病风险。从丹麦全国性数据库中纳入1291例Graves病甲亢和861例毒性结节性甲状腺肿住院患者，以1:4比例匹配非甲亢人群，平均随访11年，评估其与死亡风险关系。对丹麦国家登记数据库中对丹麦国家登记数据库中19951995至至20112011年间纳入的年间纳入的232,447232,447例至少测量例至少测量TSHTSH一次的个体，随访一次的个体，随访7.37.3年年(中位时间中位时间)，甲亢接受治疗与未经，甲亢接受治疗与未经治疗患者死亡率的相关性。治疗患者死亡率的相关性。应积极完善甲亢的治疗2016ETA2016ETA大会报告大会报告 MadsLillevang-Johansen.ExcessMortalityInHyperthyroidismIsDrivenByLackOfTreatment.Evidencefromapopulation-based,large-scale,lone-MadsLillevang-Johansen.ExcessMortalityInHyperthyroidismIsDrivenByLackOfTreatment.Evidencefromapopulation-based,large-scale,lone-termfollow-up,danishregistry-study.termfollow-up,danishregistry-study.8 8ExcessMortalityInHyperthyroidismIsDrivenByLackOfTreatment.Evidencefromapopulation-based,large-scale,lone-termfollow-up,Danishregistry-study.不完善的治疗推动了甲亢患者的超额死亡率甲亢治疗患者与甲功正常者死亡风险相比无显著差异大会报告0.811.21.41.6HR(95%CI)P值 甲亢未治疗 VS.甲功正常甲亢(TSH0.3mIU/L)1.35(1.29-1.41)0.0001 甲亢治疗 VS.甲功正常1.00(0.94-1.06)甲亢是一组以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合甲亢是一组以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征，我国的患病率为征，我国的患病率为1.61%1.61%甲亢的主要病因是甲亢的主要病因是GravesGraves病，属甲状腺激素过度产生的一种自身免疫紊乱状态病，属甲状腺激素过度产生的一种自身免疫紊乱状态 GravesGraves病对身体多器官多系统造成危害病对身体多器官多系统造成危害 应积极完善甲亢的治疗，甲亢治疗后与甲功正常者死亡风险无显著差异应积极完善甲亢的治疗，甲亢治疗后与甲功正常者死亡风险无显著差异小结9 9主要内容1010甲亢的病因及危害1甲亢的治疗方法2 2ATD的临床选择3ATD在特殊人群中的应用4 一旦确诊，有三种治疗方法的选择：一旦确诊，有三种治疗方法的选择：2016ATA指南推荐Graves甲亢确诊即需要开始治疗RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.1111抗甲状腺药物(ATDs)手术治疗(甲状腺切除术)131I 治疗(放射碘)甲亢三种治疗方法的利弊RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.1212131I破坏性治疗，发生不可逆甲减，需终身替代治疗可加重Graves眼病避免手术风险和ATD的潜在副作用ATD需频繁监测甲功ATD的潜在副作用疾病复发的可能非破坏性治疗药源性甲减可逆可避免手术风险和辐射暴露优势不足手术破坏性治疗，发生不可逆的甲减，需终身替代治疗存在术后并发症的风险快速和完全控制甲亢避免放射线暴露和ATD的潜在副作用ATD=ATD=抗甲状腺药物抗甲状腺药物GravesGraves病本质上是一种病本质上是一种自身免疫性疾病，药物、自身免疫性疾病，药物、131131I I、手术都不是病因性手术都不是病因性治疗治疗1 1ATD已有七十年的使用经验，依然是治疗Graves病的主要手段1313药物治疗疗效较确切，副作用较明了，且不会破坏甲状腺组织而131I治疗后甲减并发症的出现难以避免，手术治疗可能导致永久性甲减发生23 32 21 1作用机制明确：抑制甲状腺合成甲状腺激素Graves病的特征是TSH与TSAb结合导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌过多，其临床表现主要是循环中甲状腺激素过多引起11.1.滕卫平滕卫平.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症.见见:葛均波葛均波,徐永健徐永健,主编主编.内科学内科学(第第8 8版版).).北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社,2013,686.,2013,686.2.20072.2007中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症.中华内科杂志中华内科杂志.2007;46(10):876-82.2007;46(10):876-82.ATD=抗甲状腺药物；TSH=促甲状腺素;TSAb=甲状腺刺激抗体全球范围内ATD治疗是主要选择趋势1.BurchHB,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(12):4549-58.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.1.BurchHB,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(12):4549-58.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.TES=TES=内分泌协会；内分泌协会；ATA=ATA=美国甲状腺协会；美国甲状腺协会；AACE=AACE=美国临床内分泌医师协会；美国临床内分泌医师协会；ATD=ATD=抗甲状腺药物；抗甲状腺药物；RAI=RAI=放射性碘放射性碘1414北美洲40.5%拉丁美洲73.8%欧洲中东66.7%亚太70.6%85.7%欧亚以ATD治疗为主，美国医生最常选择放射碘治疗，但近几年有下降趋势，而ATD治疗有上升趋势2来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区1 缓解可能性高的患者缓解可能性高的患者(特别是女性，轻度甲亢，甲状特别是女性，轻度甲亢，甲状腺轻度肿大，腺轻度肿大，TRAbTRAb阴性或低滴度的患者阴性或低滴度的患者)妊娠妊娠 年老体弱者年老体弱者 合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者 预期生命有限或不能遵循放射安全守则者预期生命有限或不能遵循放射安全守则者 接受过手术或有颈部照射史的患者接受过手术或有颈部照射史的患者 无法由高手术量甲状腺外科医生进行手术者无法由高手术量甲状腺外科医生进行手术者 中到重度活动性中到重度活动性GravesGraves眶病者眶病者适用于ATDATD治疗的患者特点治疗的患者特点RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-14211515ATD=抗甲状腺药物；TRAb=TSH受体抗体；TSH=促甲状腺素ATD常用药物及作用机制OkosiemeOE,etal.ExpertOpinPharmacother.2016;17(15):2005-17.OkosiemeOE,etal.ExpertOpinPharmacother.2016;17(15):2005-17.ATD分类化学名称作用机制常用名规格咪唑类甲巯咪唑（MMI）主要通过抑制甲状腺组织内的过氧化物酶及碘的有机化、氧化、耦联等过程，减少甲状腺素合成赛治10mg他巴唑5mg嘧啶类丙基硫氧嘧啶（PTU）既有抑制甲状腺过氧化物酶，又可抑制外周组织T4向T3转化丙赛优50mg1616主要内容1717甲亢的病因及危害1甲亢的治疗方法2ATD的临床选择3 3ATD在特殊人群中的应用4 来自美国来自美国19911991年到年到20082008年的国家监测数据分析显示，选择年的国家监测数据分析显示，选择ATDATD治疗治疗GravesGraves病的处方量不断增加病的处方量不断增加1 1 PTUPTU鉴于其与罕见但可能致命的肝坏死风险，现在被归入二线治疗药物的位置鉴于其与罕见但可能致命的肝坏死风险，现在被归入二线治疗药物的位置2 2MMI超过PTU成为美国最常用ATD1.EmilianoAB,etal.JClinEndocrinolMetab.2010;95(5):2227-33.1.EmilianoAB,etal.JClinEndocrinolMetab.2010;95(5):2227-33.22.OkosiemeOE,etal.ExpertOpinPharmacother.2016;17(15):2005-17.OkosiemeOE,etal.ExpertOpinPharmacother.2016;17(15):2005-17.1818(年)MMI和PTU年处方量1991199319951997199920012003200520070200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,000MMIPTUMMI=MMI=甲巯咪唑甲巯咪唑;PTU=;PTU=丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶;ATD=;ATD=抗甲状腺药物抗甲状腺药物2016ATA2016ATA指南推荐指南推荐RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.1919ATD治疗的每一个Graves病患者均应使用MMI进行治疗。除了在妊娠早期、甲亢危象、对MMI治疗不敏感同时又拒绝RAI或手术治疗的患者推荐选用PTU外。强烈推荐 ATD=抗甲状腺药物;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶2016ATA2016ATA指南中指南中ATDATD的治疗目标的治疗目标RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.2020ATD已经使用了七十年。治疗的目的是尽可能快速和安全地恢复患者甲状腺功能。治疗目标 ATD=抗甲状腺药物;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶使甲功恢复正常的时间：MMI显著少于PTUOkamuraK,OkamuraK,etal.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23etal.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23.2121回顾性研究比较Graves病患者MMI和PTU的疗效：MMI组66人，10mg每日3次；PTU组17人，100mg每日3次；结果显示，MMI组平均6.7周即可使甲功恢复正常，显著少于PTU组使患者甲功恢复正常的平均时间(周)051015PTUMMI16.8周6.7周P0.05 日本一项由日本一项由4 4所医院参与的前瞻性对照研究，比较所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMIMMI与与PTUPTU治疗治疗GravesGraves甲亢的疗效。诊断为甲亢的疗效。诊断为GravesGraves甲亢的患者分为甲亢的患者分为MMI30mg/dMMI30mg/d组组(n=135)(n=135)和和PTU300mg/dPTU300mg/d组组(n=114)(n=114)使FT4正常化的患者比例：MMI治疗12周显著优于PTUNakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92(6):2157-62NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92(6):2157-62.FT4=FT4=游离甲状腺素游离甲状腺素;MMI=;MMI=甲巯咪唑甲巯咪唑;PTU=;PTU=丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶22224周8周12周10080604020052.7%81.3%96.5%38.4%68.5%78.3%MMI30mg/dP=0.066P=0.057P=0.001治疗后FT4正常化患者比例(%)治疗新诊重度GD患者：MMI使更多患者FT4达标NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92(6):2157-62.NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92(6):2157-62.2323FT4=游离甲状腺素;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶FT4正常化患者比例(%)4周8周12周1007550250MMI30mg/dP=0.057P=0.024P=0.04238.5%65.4%87.0%57.1%33.3%13.0%日本一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效。诊断为Graves甲亢的患者分为MMI30mg/d组(n=135)和PTU300mg/d组(n=114)。将FT47ng/dl的患者进行亚组分析 3030例新诊例新诊GravesGraves病患者，随机接受病患者，随机接受MMI(n=15,15mg/d)MMI(n=15,15mg/d)或或PTU(n=15,150mg/d)PTU(n=15,150mg/d)，连续，连续1212周周降低血清TRAb活性：MMI治疗8周降低TRAb水平显著高于PTUHeCT,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2004;60(6):676-681HeCT,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2004;60(6):676-6812424TRAb=TRAb=TSH受体抗体;TRAb活性表示为125I标记的牛TSH与TSH受体结合的抑制百分比；TSH=促甲状腺素;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶TRAb活性(%)0周4周8周12周020406080100PTUMMI*P0.001MMI强效抑制强效抑制甲状腺激素合成甲状腺激素合成OkamuraK,etal.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23OkamuraK,etal.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23.抑制甲状腺激素合成：MMI显著强于PTU2525MMIPTU10080604020072.5%28.6%24小时后甲状腺激素合成被抑制的患者比例(%)P0.001MMI=MMI=甲巯咪唑甲巯咪唑;PTU=;PTU=丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶日本研究，纳入97名新诊Graves甲亢患者进行过氯酸盐排泄试验检查，其中6名未服用抗甲状腺药物，其余口服MMI或PTU治疗，比较两药治疗Graves甲亢的疗效结果提示，MMI的甲状腺过氧化物酶(TPO)活性抑制效果显著强于PTUAERS：1968-2008年间，17岁以下年龄组中MMI无严重肝损报告不良反应报告例数MMIPTU0510152025023严严重肝重肝损损PTU因严重肝脏不良反应而被警告RivkeesSA,SzarfmanA.JClinEndocrinolMetab.2010,95(7):3260-7.RivkeesSA,SzarfmanA.JClinEndocrinolMetab.2010,95(7):3260-7.AERS=AERS=美国食品药品监督管理局不良反应报告系统；美国食品药品监督管理局不良反应报告系统；FDA=FDA=美国食品和药物管理局美国食品和药物管理局2626FDA建议：甲巯咪唑、放射性碘或外科手术不耐受的患者，可选择使用PTUPTU可用于妊娠早期3个月或仅妊娠前使用CFDA建议：患者需知可能出现的不良反应，服用丙硫氧嘧啶时需定期检查血常规、尿常规、肝生化指标及肾功能，若出现不良反应及时就医。PubmedPubmed上搜索上搜索19931993年至年至20152015年相关文献（应用年相关文献（应用ATDATD药物治疗，药物治疗，ANCAANCA或或ANCAANCA相关血管炎）相关血管炎）145145篇，共找到满足条件患者篇，共找到满足条件患者261261例。例。PTU引起的ANCA阳性小血管炎更常见BalavoineAS,etal.Thyroid.2015;25(12):1273-81.BalavoineAS,etal.Thyroid.2015;25(12):1273-81.272725%PTUMMI/CMZ75%文献复习：75%的ATD相关ANCA阳性小血管炎报道源于PTU药物治疗研究发现ATD相关ANCA血管炎危险因素：应用PTU儿科人群长期应用ATD人群ANCA高滴度人群ANCA=抗中性粒细胞胞浆抗体;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶;CBM=卡比马唑 国内北大医横断面院研究将国内北大医横断面院研究将216216例甲亢患者分为例甲亢患者分为4 4组：未治疗组，组：未治疗组，PTUPTU组，组，MMIMMI组及组及MMIMMI与与PTUPTU治疗组，结果显示治疗组，结果显示PTUPTU与引起与引起ANCAANCA阳性血管炎相关，这种血管炎罕见于阳性血管炎相关，这种血管炎罕见于MMIMMI中国人群研究亦显示PTU引起的ANCA阳性血管炎比例更高GaoY,etal.EndocrRes.2004;30(2):205-13.GaoY,etal.EndocrRes.2004;30(2):205-13.*，与未治疗组相比差异显著，与未治疗组相比差异显著，P P 0.050.05未治疗组MMI治疗组30201005.922.66.527.92.922.60.016.32.90.06.516.3IFF阳性IIF-ANCA阳性阳性患者占比(%)*(n=34)(n=62)(n=77)(n=43)2828IFF=间接免疫荧光测定;ANCA=抗中性粒细胞胞浆抗体;ANA=抗核抗体;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶总不良反应发生率：总不良反应发生率：PTUPTU显著高于显著高于MMIMMINakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,92(6):2157-62.NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007,92(6):2157-62.2929MMI30mg/dPTU300mg/d020406030%51.9%来自日本的一项由4所医院参与的前瞻性对照研究，比较MMI与PTU治疗Graves甲亢的疗效及副作用诊断为Graves甲亢的患者，分为MMI30mg/d组（n=135）和PTU300mg/d组（n=114）不良反应包括皮疹、肝损、白细胞减少及其他P=0.007不良反应发生率（%）MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶患者的依从性是决定GD治疗有效的重要影响因素3030MMI(1次/日)PTU(3次/日)VSGD=Graves病;MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶治疗1218个月能尽可能减少复发RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-1421.MMI依从性更好MMI与PTU临床应用大比拼OkamuraK,OkamuraK,etal.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):etal.JClinEndocrinolMetab.1987;65(4):719-23719-23;NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92(6):NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92(6):2157-62;2157-62;RivkeesSA,SzarfmanA.JClinRivkeesSA,SzarfmanA.JClinEndocrinolMetab.2010,95(7):EndocrinolMetab.2010,95(7):3260-7;3260-7;FumarolaFumarolaA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2010;118(10):678-84A,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2010;118(10):678-84.特性MMIPTU疗效甲状腺激素正常化时间（W）6.74.6周16.0813.7周12w内使FT4正常的患者比例96.5%78.3%机制甲状腺激素合成抑制率72.5%28.6%安全性总不良反应率PTU显著高于MMI肝损发生率作用时间半衰期（h）6812临床作用持续时间（h）401224依从性患者依从性更好较差3131即即“原创新药原创新药”,研发研发过程极其复杂过程极其复杂(从开发到上市需经过高通量筛选、理化特性研究、体内外筛选和严格临床试验从开发到上市需经过高通量筛选、理化特性研究、体内外筛选和严格临床试验)原研药久经考验、质量有保障1.1.原研药与仿制品质量差异对患者的影响原研药与仿制品质量差异对患者的影响.中华器官移植杂志中华器官移植杂志.2009;30(1):.2009;30(1):插插1 1页页.;.;2.2.谈谈原研药与仿制药的不同原研药与仿制药的不同.北方药学北方药学.2011;8(8):83-4.2011;8(8):83-4.3232赛治-进口“原研药”，2001年中国上市，品质保证唯一进口的甲巯咪唑，德国品质研究和临床试验时间长，规模大，疗效确切上市后广泛使用，强效快速以原研药为参比，一般只需进行生物等效性研究，不需做大规模临床和研究试验原研药1仿制药2(主药成分与原研药一致，但辅料成分、工艺等缺并非总是一致)将将7272例中国甲亢患者分为治疗组例中国甲亢患者分为治疗组(赛治赛治+普萘洛尔普萘洛尔)和对照组和对照组(国产甲巯咪唑国产甲巯咪唑+普萘洛尔普萘洛尔)，治疗，治疗6 6个月后评价疗效。结果显示赛治个月后评价疗效。结果显示赛治组的总有效率为组的总有效率为91.7%91.7%，明显高于国产甲巯咪唑组的，明显高于国产甲巯咪唑组的69.4%69.4%，两组比较有统计学意义，两组比较有统计学意义(P0.05)(P0.05)赛治疗效显著优于国产甲巯咪唑陈莉华陈莉华,等等.中国现代医生中国现代医生.2013;51(18):66-7,69.2013;51(18):66-7,69.333310080604020091.7%25%38.9%27.8%8.3%69.4%16.7%22.2%30.6%30.6%赛治百分比(%)总有效率临床控制显效有效无效 将将7272例中国甲亢患者分为治疗组例中国甲亢患者分为治疗组(赛治赛治+普萘洛尔普萘洛尔)和对照组和对照组(国产甲巯咪唑国产甲巯咪唑+普萘洛尔普萘洛尔)，治疗，治疗6 6个月后评价疗效。结果显示两组不良个月后评价疗效。结果显示两组不良反应发生率差异明显，赛治组明显少于国产甲巯咪唑组反应发生率差异明显，赛治组明显少于国产甲巯咪唑组(P=0.029)(P=0.029)赛治不良反应显著少于国产甲巯咪唑陈莉华陈莉华,等等.中国现代医生中国现代医生.2013;51(18):66-7,69.2013;51(18):66-7,69.343450403020100发生率（%）总发生率13.9%36.1%5040302010031109121赛治国产甲巯咪唑发生例数(n)皮疹关节损害肝功能损害粒细胞缺乏MMI治疗甲亢的规范用药及疗程1.1.赛治赛治中国说明书中国说明书(2016(2016年版年版).;2).;2.OkosiemeOE,etal.ExpertOpinPharmacother.2016Oct;17(15):2005-17.OkosiemeOE,etal.ExpertOpinPharmacother.2016Oct;17(15):2005-17.依疾病严重程度：2040mg，12次依病情逐步调整剂量减量时大约24周减药一次3535起始26周3个月减量FT3=FT3=游离三碘甲腺原氨酸游离三碘甲腺原氨酸;FT4=;FT4=游离甲状腺素游离甲状腺素;TSH=;TSH=促甲状腺素促甲状腺素;MMI=;MMI=甲巯咪唑甲巯咪唑 减少甲亢复发，预防甲减主要目标：使FT4浓度在正常范围维持期注意事项2初始治疗(日剂量)112年甲功正常后，2.510mg，建议早餐后每日一次服用病情严重患者，剂量可以适当增加维持治疗(日剂量)1每隔46周监测FT3、FT4及TSH2疗程：通常6月2年。从统计学看，延长疗程可使缓解率增加1因存在甲功波动，需定期监测甲功2维持复发率(%)Allannic1990Garcia1995Weetman1994Maugendre1998Mazza20080102030405060706个月 18个月12个月 24个月6个月 12个月18个月 42个月15 19901990至至20082008年多项多位学者对抗甲药物治疗疗程和复发率关系的研究结果。可见治疗时间小于年多项多位学者对抗甲药物治疗疗程和复发率关系的研究结果。可见治疗时间小于1212个月大大增加个月大大增加复发率，而治疗时间大于复发率，而治疗时间大于1818个月复发率无显著降低，因此个月复发率无显著降低，因此最佳治疗时间在最佳治疗时间在1212至至1818个月之间。个月之间。ATD的最佳治疗时间为12至18个月F FumarolaA,etal.umarolaA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2010;118(10):678-84.ExpClinEndocrinolDiabetes.2010;118(10):678-84.3636甲亢停药指标及病情缓解的判定甲亢停药指标及病情缓解的判定停药1年，血清TSH及甲状腺激素正常者为甲亢缓解TSH=促甲状腺素；TRAb=TSH受体抗体3737停药指标1病情缓解的判定2MMI治疗12-18个月TRAb阴性TSH正常1.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.2.滕卫平.甲状腺功能亢进症.见:葛均波,徐永健,主编.内科学,第8版.北京:人民卫生出版社,2013,690.甲亢复发的治疗甲亢复发的治疗1.1.赛治赛治中国说明书中国说明书(2016(2016年版年版).2.RossDS,etal.Thyroid.2016;26(10):1343-421.3.2007).2.RossDS,etal.Thyroid.2016;26(10):1343-421.3.2007中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症.中华内科杂志中华内科杂志.2007;46(10):876-882.2007;46(10):876-882.4.FumarolaA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2010;118(10):678-84.4.FumarolaA,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2010;118(10):678-84.ATD=抗甲状腺药物；MMI=甲巯咪唑根据患者意愿及客观情况，可选择：3838ATD治疗失败或过敏中、重度甲亢复发复发者甲状腺较大or继续低剂量MMI(2.5-10mg/日1)治疗12-18个月2长期应用ATD131I治疗3手术治疗3131I与手术的并发症均为甲减，需权衡利弊后谨慎选择3应重视ATD规范化治疗，初始治疗持续12-18个月可明显减少复发4ATD治疗期间的其他重点监测指标及注意事项出现痒疹、黄疸、大便颜色变浅、尿色加深、关节痛、腹痛或腹胀、食欲减退、恶心或疲乏时，需监测肝功能和肝细胞完整性出现发热、咽痛立即查白细胞白细胞4.0109/L但中性粒细胞1.5109/L时减量不停药，加升白药物中性粒细胞1.5109/L时需停药1.1.RossDS,etal.Thyroid.2016;26(10):1343-421.2.RossDS,etal.Thyroid.2016;26(10):1343-421.2.20072007中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症.中华内科杂志中华内科杂志.2007;46(10):876-882.2007;46(10):876-882.3.3.滕卫平滕卫平.甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症.见见:葛均波葛均波,徐永健徐永健,主编主编.内科学内科学(第第8 8版版).).北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社.2013;685-92.2013;685-92.ATD治疗前、后均需要监测肝功能1白细胞分类计数2,3治疗前检测肝功能和白细胞分类计数是为了便于判断这些指标的异常是由甲亢本身引起还是ATD治疗引起3939主要内容4040甲亢的病因及危害1甲亢的治疗方法2ATD的临床选择3ATD在特殊人群中的应用4 4分娩后第一天，分娩后第一天，母亲被诊断为母亲被诊断为GravesGraves病（甲亢）。病（甲亢）。询问病史：询问病史：母亲在过去母亲在过去1 1年不明原因体重下降年不明原因体重下降28kg28kg，孕期体重下降，孕期体重下降6kg6kg新英格兰杂志一篇病例报道新英格兰杂志一篇病例报道母体Graves病会对子代产生严重影响BisschopPH,etal.NEnglJMed.2014;370(13):1237.BisschopPH,etal.NEnglJMed.2014;370(13):1237.4141分娩第1天诊断治疗第5天婴儿被诊断为“新生儿甲亢”：TSH70pmol/L（正常范围1430）;促甲状腺素结合抑制免疫球蛋白为56U/L（正常范围1.5）该婴儿接受普萘洛尔、甲巯咪唑和碘化钾治疗5天内，游离甲状腺素水平达到正常，心动过速得以解决TSH=促甲状腺素;FT4=游离甲状腺素我国指南建议在准备妊娠前控制好甲亢中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会,中华医学会围产医学分会中华医学会围产医学分会.中华围产医学杂志中华围产医学杂志.2012;15(7):385-403.2012;15(7):385-403.4242已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕,131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕如果Graves病患者选择ATD治疗，有下述推荐要点:(1)MMI和PTU对母亲和胎儿都有风险；(2)MMI有可能致胎儿畸形的风险，所以建议计划怀孕前停用MMI，改换PTU。妊娠T1期优先选用 PTU，MMI为二线选择;(3)T1期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生。MMI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶;T1=孕早期 所有药物治疗的儿童和青少年所有药物