常见耐药细菌感染的治疗.ppt

常见常见耐药细菌感染的防治耐药细菌感染的防治 (Treatment of drug-resistant Bacterial Infection)黄仕聪黄仕聪重庆医科大学第一附属院呼吸科重庆医科大学第一附属院呼吸科World Health Day 2011World Health Day 2011抵御耐药性2011年世界卫生日今天不行动 明天感染治疗没保障3抗感染药物耐药的定义抗感染药物耐药的定义多重耐药：多重耐药：MDR；广泛耐药：广泛耐药：XDR 全耐药？：全耐药？：PDR4Enterococcus faecium(屎肠球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍氏不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacter species(肠杆菌)全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐药菌感染发病率高“ESKAPE”耐药菌感染病死率高“ESKAPE”耐药菌感染显著增加患者负担在美国，IDSA与美国国会、FDA、国家健康协会、CDC及其它组织对“ESKAPE”耐药问题给予了极大关注目前治疗“ESKAPE”耐药菌感染的药物在疗效、安全性等方面仍存在众多顾虑；此外，新药的上市速率亦在显著减慢，我们可应用的新型抗菌药物在逐渐减少5革兰阳性球菌的耐药性上升革兰阳性球菌的耐药性上升nG G+耐药性最突出是甲氧西林耐药葡萄球菌耐药性最突出是甲氧西林耐药葡萄球菌(MRSA(MRSA和和MRSE)MRSE)n万古霉素耐药葡萄球菌（VISA、VRSA)n青霉素不敏感肺炎链球菌（PISPPRSP）n万古霉素耐药肠球菌（VRE）。一、葡萄球菌感染7一、葡萄球菌属（Staphylococcus)最常见的化脓性球菌最常见的化脓性球菌医院内交叉感染的重要传染源医院内交叉感染的重要传染源堆积、排列成葡萄串状堆积、排列成葡萄串状分布广泛分布于哺乳动物和鸟的皮肤和粘膜，条件致病菌；分布广泛分布于哺乳动物和鸟的皮肤和粘膜，条件致病菌；8所致疾病所致疾病侵袭性疾病侵袭性疾病局部感染：如皮肤粘膜、各组织器官的的化脓性炎症、肺炎全身感染：如败血症、脓毒血症、心内膜炎 毒素性疾病毒素性疾病9BoilsInfection of hair follicles by S.aureus脓疱病 ImpetigoSchool sores;common mostly among childrenAbscessOsteomyelitis10医院 社区Penicillinase-producingS.aureusMRSA金葡菌耐药性变迁金葡菌耐药性变迁 11 case/U.S.VRSA(2002-2010,5)!11MRSA检出率逐年上升且具有地域性差异西太平洋地区美国国家院内感染监测系统(NNISS)结果显示：MRSA检出率逐年上升SENTRY抗微生物监测项目(1997-1999)结果显示：MRSA发病率具有较大的地域性差异；且耐甲氧西林程度在同一地区就具有相当大的差异Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184MRSA检出率MRSA检出率国外12我国MRSA检出率较高2010年年CHINET耐药监测结果显示：耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，在金黄色葡检出率较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为萄球菌中，其平均检出率为51.7%汪复等。中国感染与化疗杂志。2011(5):321-329。2010年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的47850株细菌，了解我国不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按CLSI2010判断结果。共分离到13568株阳性菌，占28.4%；阴性菌34282株，占71.6%。检出率(%)北京医院甘肃省人民医院安徽医科大学附属第一医院北京协和医院上海儿童医院上海华山医院昆明医科大学附属第一医院武汉同济医院上海瑞金医院重庆医科大学附属第一医院浙江医科大学附属第一医院新疆医科大学附属第一医院广州医科大学附属第一医院复旦大学附属儿童医院国内131995-2011重医大附一院葡萄球菌的耐药性变迁14CA-MRSA在全球广泛传播1.Chambers HF.N Engl J Med.2005;352(14):14851487;2.Fridkin SK.Et al N Engl J Med.2005;352(14):143614443.Weber JT.Clin Infect Dis.2005:41(suppl 4);S269S272.4.R.Leclercq et al.Clin Microbiol Infect 2009;15:224231.使用多位基因序列分析法(ST)对MRSA进行分型，点状线代表可能的传播途径,+表示 PVL阳性，-表示PVL阴性近十年，新的MRSA菌株出现CA-MRSA特异性克隆，不同于在医院通常所见SCCmec 类型IV对许多抗生素易感产毒(Panton-Valentine杀白细胞素)无患MRSA风险的健康人群中暴发通常会引起化脓性皮肤感染通过亲密的身体接触传输CA-MRSA:原本许多非-内酰胺抗生素易感基因上有别于HA-MRSA包括SCCmecIV和PVL进入医院传播的CA-MRSA会选择成MDR耐药株，社区传播能力更强于社区获得性金黄色葡萄球菌感染，以-内酰胺为经验性处方已不再是审慎的；需要进行临床试验，以评估治疗方案，才可以在指南中推荐15众多因素导致患者易发生MRSA感染MRSA感染的高危因素CA-MRSA感染的高危因素老年老年入住入住ICU 和护理院和护理院人工机械通气人工机械通气留置导管留置导管广谱抗生素和激素应用广谱抗生素和激素应用肠外营养肠外营养透析透析手术后伤口感染手术后伤口感染毒品注射等毒品注射等环境拥挤环境拥挤个人卫生差个人卫生差年龄年龄2 岁以下或岁以下或65岁以上岁以上军人、运动员、教养所及避难所人军人、运动员、教养所及避难所人员员罹患流感后罹患流感后CA-MRSA寄殖者或与之有密切接触寄殖者或与之有密切接触者者抗菌药应用等抗菌药应用等中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41416MRSA对常见抗菌药物耐药严重 MRSA对目前已经上市的所有对目前已经上市的所有-内酰胺类抗菌药物耐药内酰胺类抗菌药物耐药研究显示，研究显示，MRSA对庆大霉素、大环内酯类等常见抗菌药物的耐药率基本上都在对庆大霉素、大环内酯类等常见抗菌药物的耐药率基本上都在80%以上以上1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志.2011;5(3):372-3842.郭靓等.中华医院感染学杂志.2009;19(9):1151-4耐药率(%)从华西医院2003-2007 年住院患者中分离1478株MRSA，分析其临床分布及耐药情况17如何选择抗菌药物18常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(1)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点头孢洛林头孢洛林对金葡菌包括对金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌具杀菌作用具杀菌作用2010批准可单用于治疗批准可单用于治疗MRSA所致的复杂性所致的复杂性SSTI及社区获得性肺炎及社区获得性肺炎TMP-SMZ对金葡菌（包括部分对金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用球菌具抗菌作用但FDA 未批准其用于治疗葡萄球菌感染达托霉素达托霉素万古霉素对MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高已被批准用于金葡菌（包括已被批准用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性）所致复杂性SSTI感染、血流感感染、血流感染及右心心内膜炎染及右心心内膜炎多西环素和多西环素和米诺环素米诺环素多数多数CA-MRSA对多西环素和米诺环素仍可呈现敏感。对多西环素和米诺环素仍可呈现敏感。但最近FDA发出警告，在严重MRSA感染的临床试验中本品病死率增高此外，此外，应注意四环素类不可用于8岁以下儿童患者。中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41419常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(2)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点磷霉素磷霉素对金葡菌包括对金葡菌包括MSSA和和MASA，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌均具良好抗，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌均具良好抗菌作用菌作用与万古霉素联合可用于金葡菌（包括与万古霉素联合可用于金葡菌（包括MRSA）等革兰阳性菌所致严重感染）等革兰阳性菌所致严重感染夫西地酸夫西地酸为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。本品对金葡菌（包括为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。本品对金葡菌（包括MRSA）和凝固酶）和凝固酶阴性葡萄球菌具良好抗菌活性，适用于治疗葡萄球菌（包括阴性葡萄球菌具良好抗菌活性，适用于治疗葡萄球菌（包括MRSA）所致）所致感染，如感染，如SSTI但但较长期单用本品易产生耐药性。一般不作为严重感染的首选用药万古霉素万古霉素对金葡菌（包括对金葡菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色链球菌及肠球化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色链球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。但菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。但近年来已出现对本品不敏感和耐药MRSA菌株主要适用于主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量应调整剂量中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41420常用于MRSA治疗的抗菌药物特点(3)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点去甲万古霉素去甲万古霉素其抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相仿，临床适应证与万古霉素相同其抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相仿，临床适应证与万古霉素相同但但本品临床应用剂量较小，治疗MRSA感染的临床资料少替考拉宁替考拉宁本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药部分溶血葡萄球菌耐药临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少利奈唑胺利奈唑胺主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对，本品对VISA、VRSA、万、万古霉素耐药肠球菌（古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性）和部分厌氧菌亦具抗菌活性主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性复杂性SSTI、社、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎区获得性肺炎、医院获得性肺炎组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好利福平利福平本品对葡萄球菌属包括金葡菌中本品对葡萄球菌属包括金葡菌中MSSA和部分和部分MRSA（包括（包括CA-MRSA）及凝固酶阴性葡萄球菌具强大抗菌活性及凝固酶阴性葡萄球菌具强大抗菌活性单独应用利福平细菌易产生耐药性，因此很少单独用于细菌感染。有学者认为不宜推荐本品用于MRSA感染中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41421常用于MRSA治疗的抗菌药物特点(4)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点特拉万星特拉万星本品对本品对MSSA、MRSA、hVISA、VISA、万古霉素敏感肠球菌、多种凝、万古霉素敏感肠球菌、多种凝固酶阴性葡萄球菌及无乳链球菌等均具抗菌活性，为浓度依赖性杀菌剂固酶阴性葡萄球菌及无乳链球菌等均具抗菌活性，为浓度依赖性杀菌剂已被批准上市用于金葡菌（包括已被批准上市用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性）所致复杂性SSTI。肾功能减退患者需调整剂量替加环素替加环素本品为抑菌剂，抗菌谱广本品为抑菌剂，抗菌谱广单用本品治疗复杂性单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSAVRE所致感染的疗效与对照组均相仿，所致感染的疗效与对照组均相仿，但不良反应（胃肠道反应为主）较多大环内酯类大环内酯类和克林霉素和克林霉素根据国内细菌耐药性监测资料，根据国内细菌耐药性监测资料，MRSA对克林霉素的耐药率高达对克林霉素的耐药率高达80%。MRCNS的耐药率亦接近的耐药率亦接近50%不宜推荐用于MRSA感染中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41422MRSA所致各种感染性疾病的治疗(1)MRSA感染治疗策略专家共识疾病推荐治疗方案SSTIs 脓肿、疖、痈脓肿、疖、痈切开引流切开引流 非化脓性蜂窝织炎非化脓性蜂窝织炎第一代或第二代头孢菌素、阿莫西林、第一代或第二代头孢菌素、阿莫西林、TMP-SMZ、多西环、多西环素、素、利奈唑胺 化脓性蜂窝织炎化脓性蜂窝织炎TMP-SMZ、磷霉素、磷霉素、利奈唑胺 复杂性复杂性SSTI万古霉素、去甲万古霉素、替考拉林、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉林、利奈唑胺、达托霉、达托霉素、特拉万星素、特拉万星菌血症菌血症万古霉素、达托霉素万古霉素、达托霉素(去甲万古霉素、替考拉林、去甲万古霉素、替考拉林、利奈唑胺)感染性心内膜炎感染性心内膜炎 自身瓣膜自身瓣膜万古霉素、达托霉素万古霉素、达托霉素 人工瓣膜人工瓣膜万古霉素万古霉素+庆大霉素庆大霉素/利福平利福平中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-41423MRSA所致各种感染性疾病的治疗(2)MRSA感染治疗策略专家共识疾病疾病推荐治疗方案推荐治疗方案肺炎肺炎万古霉素、利奈唑胺万古霉素、利奈唑胺骨关节感染骨关节感染 骨髓炎骨髓炎 万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ+利福平、利福平、克林霉素克林霉素 化脓性关节炎化脓性关节炎万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ、克林、克林霉素霉素中枢神经系统感染中枢神经系统感染 脑膜炎脑膜炎万古霉素、利奈唑胺、万古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ 脑脓肿、硬膜下脓肿、脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿硬膜外脓肿万古霉素、利奈唑胺、万古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ 海绵窦、海绵窦、硬脑膜脓毒性栓塞硬脑膜脓毒性栓塞万古霉素、利奈唑胺、万古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414IDSA 2011 MRSAIDSA 2011 MRSA指南对万古霉素的建议指南对万古霉素的建议n万古霉素是MRSA感染的主要静脉治疗用药。但其疗效发生疑问，涉及杀菌作用慢、出现耐药株和可能的“MIC漂移”、组织穿透力低。n推荐剂量：肾功能正常者：15-20mg/kg q12hq8h，日剂量2g负荷剂量：25-30mg/kg,滴注时间2h,之前用抗组胺药单剂量大于1g，需延长输注时间(1.52h)n根据药物谷浓度调整药物剂量：稳态时获得血药谷浓度 (45次给药后)15-20g/mLn万古霉素药敏试验的临床意义：MIC2，换药25二、链球菌属（Streptococcus)u革兰染色阳性,链状排列u主要分布在口腔、鼻咽部、上呼吸道，多数不致病uA组链球菌和肺炎链球菌是致病菌u根据溶血现象、抗原结构、对氧的需要分类26化脓性链球菌化脓性链球菌化脓性感染：化脓性感染：皮下、皮下组织感染：脓疱疮、蜂窝组织炎、淋巴管炎、丹毒等 其他系统感染：咽峡炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、脓疱病、产褥热中毒性感染：中毒性感染：猩红热：临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红皮疹TSS超敏反应性疾病：超敏反应性疾病：急性肾小球肾炎、风湿热20102010年年1414家医院家医院溶血性链球菌的耐药率（溶血性链球菌的耐药率（%）抗菌药物A（253）B（421）C（69）G（28）草链*（186）青霉素1.22.03.43.713.8红霉素85.862.154.450.061.0克林霉素88.554.246.357.751.8头孢呋辛0.52.50.01.0头孢丙烯0.50.0头孢噻肟6.110.27.90.015.3头孢曲松8.97.910.80.019.0万古霉素0.00.00.00.00.0利奈唑胺0.00.00.00.00.0左氧氟沙星0.030.614.74.010.928化脓性链球菌的抗菌治疗选择化脓性链球菌的抗菌治疗选择首首选选:青青霉霉素素、氨氨苄苄青青霉霉素素、头头孢孢菌菌素素、喹喹诺诺酮酮类类、克林霉素克林霉素红霉素、磺胺、四环素耐药菌较多；红霉素、磺胺、四环素耐药菌较多；青霉素是链球菌感染的首选药物，耐药菌株少。青霉素是链球菌感染的首选药物，耐药菌株少。但败血症但败血症,心内膜炎心内膜炎,坏死性筋膜炎宜用大剂量坏死性筋膜炎宜用大剂量.29(二)非-溶血链球菌肺炎链球菌牛链球菌群：猪链球菌群：草绿色球菌群：5群301、肺炎链球菌、肺炎链球菌(S.pneumoniae)社区获得性肺炎的主要致病菌，可并发败血症。正常情况下人类咽喉部可有肺炎链球菌寄生，当咳出痰培养阳性时易使临床诊断产生困难。肺炎链球菌还可造成中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎和心内膜炎。312009年青霉素不敏感肺炎链球菌的检出率PISPPRSP总检出率总检出率儿童(710)成人(159)20.7%1.3%11.3%3.8%32.0%5.1%1.1.按按按按CLSI 2008CLSI 2008菌株判断标准菌株判断标准菌株判断标准菌株判断标准2.2.成人中的成人中的成人中的成人中的PSSPPSSP检出率高于儿童组中的检出率高于儿童组中的检出率高于儿童组中的检出率高于儿童组中的PSSPPSSP检出率，但儿童检出率，但儿童检出率，但儿童检出率，但儿童组中的组中的组中的组中的PISPPISP和和和和PRSPPRSP的检出率高于成人组的检出率高于成人组的检出率高于成人组的检出率高于成人组3.3.儿童组中儿童组中儿童组中儿童组中PISPPISP有所减少，有所减少，有所减少，有所减少，PRSPPRSP有所增多有所增多有所增多有所增多3220102010年肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性年肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性(%)(%)抗生素抗生素儿童儿童成人成人PSSP(489)PISP(124)PRSP(97)PSSP(151)SRSRSRSR青霉素青霉素10000001001000万古霉素万古霉素 1000100010001000利奈唑胺利奈唑胺1000100010001000红霉素红霉素4.393.901001991579.6克林霉素克林霉素 693.63.294.419920.975.7左氧氟沙星左氧氟沙星990.6100096.93.192.52.5莫西沙星莫西沙星99.80.21000100096.72.5按CLSI2008年标准：S=2、I=4、R=8mg/L儿童 PSSP 68.1%，PISP20.7%，PRSP11.3%成人 PSSP 94.9%，PISP1.3%，PRSP3.8%儿童中的PSSP株检出率显著低于成人组出现了少数对氟喹诺酮类耐药的菌株33肺炎链球菌抗菌治疗选择非耐药菌非耐药菌(PSSP):青霉素、氨苄青霉素、头孢、氨苄青霉素、头孢菌素、喹诺酮类菌素、喹诺酮类;中介菌株中介菌株(PISP):大剂量大剂量青霉素或氨苄青霉素、氨苄青霉素、第三代头孢菌素第三代头孢菌素;耐药菌株耐药菌株(PRSP):第三代头孢菌素第三代头孢菌素糖肽类糖肽类三、肠球菌感染三、肠球菌感染 351、流行病学、流行病学在美国肠球菌感染大约占12%医院感染，排在第二或第三位。粪肠球菌占60%，其次是屎肠球菌30-40%(1.5:1)。其中VRE 30%，90%为屎肠球菌。2005年英国报告了7066例肠球菌感染，其中63%为粪肠球菌，屎肠球菌占28%。36临床最常见的肠球菌感染是什么？下呼吸道感染？腹腔和盆腔感染 泌尿系统感染 菌血症和心内膜炎 颅内感染：粪肠球菌 皮肤软组织感染 新生儿感染3720092009年中国年中国CHINETCHINET细菌耐药监测细菌耐药监测肠球菌感染占医院感染的第六位，肠球菌感染占医院感染的第六位，G G+菌第二位。菌第二位。血液标本：屎肠球菌血液标本：屎肠球菌49.6%49.6%、粪肠球菌、粪肠球菌38.9%38.9%37693769株肠球菌：粪肠球菌株肠球菌：粪肠球菌46.8%46.8%和屎肠球菌和和屎肠球菌和42.6%;42.6%;5656株屎肠球菌（株屎肠球菌（3.5%3.5%）:52:52株为株为VanAVanA型型,4,4株为株为VanBVanB型耐药。型耐药。5 5株万古霉素耐药粪肠球菌（株万古霉素耐药粪肠球菌（0.3%0.3%）:4:4 株为株为VanA VanA 型型首次出现首次出现3 3株利奈唑胺耐药株，肠球菌和屎肠球菌各株利奈唑胺耐药株，肠球菌和屎肠球菌各1 1株。株。2010年14家医院粪肠球菌(1829株)和屎肠球菌(1817株)的耐药率（%）屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药39利奈唑胺利奈唑胺 通过抑制蛋白合成而发挥抗菌活性；通过抑制蛋白合成而发挥抗菌活性；20002000年获得美国年获得美国FDAFDA批准用于治疗批准用于治疗VREVRE引起的感染引起的感染;美国心脏美国心脏协会推荐用于治疗多重耐药肠球菌心内膜炎。协会推荐用于治疗多重耐药肠球菌心内膜炎。20032003年治疗年治疗G G+感染的疗效评估试验：对感染的疗效评估试验：对VREFVREF的临床治愈率及的临床治愈率及细菌清除率分别是细菌清除率分别是78%78%和和85%85%。对。对VREFVREF心内膜炎为心内膜炎为76%76%和和 63%63%；建议对于建议对于VREVRE心内膜炎只用于其他药物无效或不能用时；心内膜炎只用于其他药物无效或不能用时；CNSCNS浓度高，特别适合浓度高，特别适合VREVRE脑膜炎治疗脑膜炎治疗 。40达托霉素达托霉素 脂肽类抗生素，对肠球菌的抗菌活性不受脂肽类抗生素，对肠球菌的抗菌活性不受Van基因影响。基因影响。FDA和和EMEA批准用于治疗敏感批准用于治疗敏感G+复杂皮肤软组织感染复杂皮肤软组织感染（不包括（不包括VRE），以及葡萄球菌败血症；），以及葡萄球菌败血症；体外试验体外试验:对大多数对大多数VRE株敏感；与夫西地酸、利福平、株敏感；与夫西地酸、利福平、庆大霉素有协同作用。庆大霉素有协同作用。杀菌作用呈浓度依赖；杀菌作用呈浓度依赖；已经有耐药株报道已经有耐药株报道(6 mg/kg)，对于肠球菌感染，可能需，对于肠球菌感染，可能需要用大剂量要用大剂量(12 mg/kg)，提高疗效并避免耐药。，提高疗效并避免耐药。对于对于VREF心内膜炎心内膜炎:大剂量大剂量+利福平或庆大霉素或利福平或庆大霉素或替加环素等41替加环素 四环素类新药，对治疗耐药肠球菌感染有一定的效果，但四环素类新药，对治疗耐药肠球菌感染有一定的效果，但单独应用替加环素治疗单独应用替加环素治疗VREVRE感染的临床数据非常有限。感染的临床数据非常有限。FDAFDA和和EMEAEMEA：治疗复杂性皮肤感染（包括敏感粪肠球菌感染）：治疗复杂性皮肤感染（包括敏感粪肠球菌感染）联合达托霉素成功治疗联合达托霉素成功治疗2 2例肠球菌心内膜炎；例肠球菌心内膜炎；主要缺点是主要缺点是血药浓度低，不宜单独用于心内膜炎和败血症血药浓度低，不宜单独用于心内膜炎和败血症；42奎奴普丁奎奴普丁/达福普汀达福普汀 衍生于链霉菌属的一种注射用半合成抗生素，是FDA批准的第一个用来治疗VREF感染的抗生素；美国心脏病协会也把Q/D列为治疗多重耐药屎肠球菌心内膜炎的选择之一。Q/D只对屎肠球菌有活性对屎肠球菌有活性，大多数粪肠球菌因为特定基因Isa的存在对它耐药，而Isa基因的功能还未确定。对于VREF心内膜炎，建议联合多西环素、利福平、庆大霉素、氨苄青、泰能或左氧；43抗G+菌感染抗菌药物抗生素名称抗生素名称给药途径给药途径HA-MRSAHA-MRSACA-MRSACA-MRSAVREVREMDR-SPMDR-SP克林霉素口服/静脉否是是否否TMP/SMZ口服/静脉否是是否否多西环素口服/静脉否是是否否磷霉素口服/静脉否是是否未知夫西地酸口服/静脉是是是是否否利福平口服/静脉是是是是否是是替考拉宁静脉是是是是否是是万古霉素静脉是是是是否是是利奈唑胺口服/静脉是是是是是是是是替加环素 静脉是是是是是是是是达托霉素静脉是是是是是是是是奎奴/达福普丁 静脉是是是是是是是是44革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌肠杆菌科：肠杆菌科：志贺，沙门，埃希，克雷伯，肠杆菌，志贺，沙门，埃希，克雷伯，肠杆菌，变形，沙雷，枸橼酸，哈夫尼亚，变形，沙雷，枸橼酸，哈夫尼亚，非发酵菌群：非发酵菌群：假单胞菌，不动杆菌假单胞菌，不动杆菌，窄食单胞菌，窄食单胞菌，产碱杆菌，伯克菌，黄杆菌，产碱杆菌，伯克菌，黄杆菌，弧菌科：弧菌科：弧菌，气单胞菌，邻单胞菌弧菌，气单胞菌，邻单胞菌其他：其他：军团菌，嗜血杆菌，弯曲菌，螺杆菌，鲍军团菌，嗜血杆菌，弯曲菌，螺杆菌，鲍特菌，金氏菌，特菌，金氏菌，四、肠杆菌科细菌四、肠杆菌科细菌46大肠埃希菌的耐药率（大肠埃希菌的耐药率（%）(CHINET 2009)(CHINET 2009)ESBL的检出率为56.5%产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低47克雷伯菌属的耐药率（克雷伯菌属的耐药率（克雷伯菌属的耐药率（克雷伯菌属的耐药率（%）(CHINET 2009)(CHINET 2009)(CHINET 2009)(CHINET 2009)ESBLESBL的检出率为的检出率为41.4%41.4%产产ESBLESBL株对株对内酰胺类、内酰胺类、FQFQ、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产ESBLESBL株高，株高，对碳青霉烯类耐药率较对碳青霉烯类耐药率较20082008年高年高48奇异奇异奇异奇异变变变变形杆菌的耐形杆菌的耐形杆菌的耐形杆菌的耐药药药药率（率（率（率（%）(CHINET 2009)(CHINET 2009)(CHINET 2009)(CHINET 2009)ESBLESBL的检出率为16.0%产产ESBLESBL株对株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对对FQFQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（60%60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低49肠肠杆菌属（杆菌属（1684株）株）柠柠檬酸杆菌属（檬酸杆菌属（345株）株）摩根菌属摩根菌属(146株株)沙雷菌属沙雷菌属(389株株)其他肠杆菌科细菌的耐药率其他肠杆菌科细菌的耐药率(%)(CHINET 2009)对碳青霉烯类的耐药率低（对碳青霉烯类的耐药率低（2%）对阿米卡星、头孢吡肟、两种酶抑制剂对阿米卡星、头孢吡肟、两种酶抑制剂复方的耐药率复方的耐药率20%，对第三代头孢菌，对第三代头孢菌素的耐药率为素的耐药率为 30%左右左右对碳青霉烯类的耐药率低对碳青霉烯类的耐药率低(6%)对两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿对两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿米卡星的耐药率米卡星的耐药率20%，对第三代头，对第三代头孢菌素的耐药率为孢菌素的耐药率为 30%左右左右对碳青霉烯类耐药率低对碳青霉烯类耐药率低(2%)、两、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿米种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿米卡星的耐药率卡星的耐药率5%，对第三代头，对第三代头孢菌素的耐药率为孢菌素的耐药率为10%左右左右对碳青霉烯类的耐药率低对碳青霉烯类的耐药率低(2%)两种酶抑制剂复方的耐药率两种酶抑制剂复方的耐药率5%FQ、第、第3、4代头孢菌素、阿米卡星和代头孢菌素、阿米卡星和TMP/SMZ的耐药率的耐药率20%502009年ESBLs产生菌的检出率 12家医院的大肠埃希菌中的产ESBLs菌株的检出率 高于肺炎克雷伯菌中的ESBLs的检出率大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌56.5%41.4%16.0%检出率范围总检出率33.378.5%21.770.8%033.3%菌株数799249336932008-CHINET资料资料51各科ESBLs的检出率(2009)科别科别大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌受试株数受试株数ESBL%ESBL%受试株数受试株数ESBL%ESBL%受试株数受试株数ESBL%ESBL%ICU25270.526660.22425.0外科120060.348948.38016.3内科251252.7115043.21449.7门诊84238.410523.35910.2其他172153.4102840.310817.6总体652755.0303843.941513.9ICU和外科的ESBL检出率高于其他各科的检出率（2008）52国内国内ESBL菌株感染抗生素治疗选择菌株感染抗生素治疗选择u严重感染：严重感染：碳青霉烯类加或不加阿米卡星；u轻中度的感染：轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；有时也选碳青霉烯类u根据药敏结果选用根据药敏结果选用 喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类(环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星)氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类(阿米卡星）阿米卡星）阿米卡星）阿米卡星）53产产AmpC酶菌株感染的抗生素治疗酶菌株感染的抗生素治疗p对三代头孢菌素和单胺类抗生素耐药p对抑制剂不敏感p对头霉素耐药p治疗可选用碳青霉烯类或四代头孢菌素 u肠杆菌属肠杆菌属(阴沟肠杆菌、产气肠杆菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌)u弗劳地枸橼酸杆菌属弗劳地枸橼酸杆菌属u粘质沙雷菌粘质沙雷菌u绿脓杆菌绿脓杆菌u变形杆菌变形杆菌u摩根摩根菌摩根摩根菌u普罗威登斯菌普罗威登斯菌54泛耐药肠杆菌科细菌泛耐药肠杆菌科细菌n碳青霉烯类抗生素是治疗常见耐药革兰阴性杆菌感染最可碳青霉烯类抗生素是治疗常见耐药革兰阴性杆菌感染最可靠药物，但近年国内外耐碳青霉烯类抗生素的肠杆菌科细靠药物，但近年国内外耐碳青霉烯类抗生素的肠杆菌科细菌（菌（CRECRE）均有逐年增多的趋势。）均有逐年增多的趋势。nCRECRE往往呈多重耐药或广泛耐药，导致病死率增高，住院往往呈多重耐药或广泛耐药，导致病死率增高，住院时间延长，医疗费用增加。时间延长，医疗费用增加。n碳青霉烯的耐药机制主要有以下几个方面：碳青霉烯的耐药机制主要有以下几个方面：1.1.抗菌药物的钝化：细菌产生了碳青霉烯酶。抗菌药物的钝化：细菌产生了碳青霉烯酶。2.2.抗菌靶位的变异：青霉素结合蛋白抗菌靶位的变异：青霉素结合蛋白PBPPBP的改变。的改变。3.3.外膜通透性降低：外膜蛋白缺失或表达降低。外膜通透性降低：外膜蛋白缺失或表达降低。4.4.主动外排系统的改变。主动外排系统的改变。其中细菌产碳青霉烯酶是其主要的耐药机制其中细菌产碳青霉烯酶是其主要的耐药机制！55564141株株CRECRE金属金属-内酰胺酶检测结果内酰胺酶检测结果57导致导致PDRPDR菌感染的危险因素菌感染的危险因素58PDR肠杆菌科细菌替加环素：多粘菌素：选择中敏药物联合用药：2010年年14家医院流感嗜血杆菌的耐药率家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%)抗菌药物总体（734株）儿童株（432株）成人株（302株）耐药敏感耐药敏感耐药敏感氨苄西林31.759.034.952.627.068.8氨苄西林/舒巴坦14.585.516.084.012.187.9头孢呋辛7.288.48.786.44.891.6头孢噻肟8.991.19.091.08.991.1头孢曲松14.185.916.183.96.593.5氯霉素12.578.312.776.612.281.2阿奇霉素4.295.82.197.98.092.0环丙沙星14.285.83.796.317.382.7复方磺胺甲噁唑64.534.071.827.753.543.4儿童株产酶率：31.6%，成人株产酶率：23.3%（总产酶率：28.1%）（2009年，27.5%）60是指一大群不发酵糖类，专性需氧，无是指一大群不发酵糖类，专性需氧，无芽胞的革兰阴性杆菌。芽胞的革兰阴性杆菌。多为条件致病菌。多为条件致病菌。常见有：常见有：假单胞菌属假单胞菌属不动杆菌属不动杆菌属黄杆菌属黄杆菌属嗜麦芽寡养单胞菌嗜麦芽寡养单胞菌洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属、鲍特菌属等产碱杆菌属、鲍特菌属等五、非发酵菌五、非发酵菌611、铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌院内获得性院内获得性呼吸机相关性肺炎的首位病因呼吸机相关性肺炎的首位病因引起的菌血症死亡率引起的菌血症死亡率70%70%目前临床常用的广谱抗菌素对其耐药已升高至目前临床常用的广谱抗菌素对其耐药已升高至202037%37%622009年年14家医院家医院4912株株铜绿铜绿假假单胞菌耐药率（单胞菌耐药率（%）铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与20082008年基本相仿，对亚胺年基本相仿，对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为培南、美罗培南的耐药率分别为30.5%30.5%和和25.2%25.2%，对其他测试药物的耐药率，对其他测试药物的耐药率均在均在15-30%15-30%间。泛耐药菌株的检出率间。泛耐药菌株的检出率1.7%1.7%（85/486785/4867 ）美罗培南美罗培南亚按培南亚按培南631384713847株铜绿假单胞菌对常用抗菌株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2008年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)64铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌u根据药敏选择：根据药敏选择：u耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌环丙沙星、环丙沙星、氨基苷类，氨基苷类，多粘菌素（粘菌素）多粘菌素（粘菌素）或根据药敏结果选用，通常需联合用药或根据药敏结果选用，通常需联合用药652、不动杆菌属、不动杆菌属 条件致病菌，引起医院内感染的重要致病菌之一。可引起呼吸机相关性肺炎、泌尿生殖系统感染、心内膜炎、脑膜炎、伤口感染、导管相关性血流感染以及菌血症等。分为22种。其中12个已命名,即醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌、溶血不动杆菌、鲍曼不动杆菌、琼氏不动杆菌、约翰逊不动杆菌、抗射线不动杆菌等；临床分离的不动杆菌中，鲍曼不动杆菌和醋酸钙不动杆菌占80。662009年年14家医院家医院4796株不株不动动杆菌属杆菌属(鲍鲍曼不曼不动动86.8%)细细菌的耐菌的耐药药率（率（%）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（舒巴坦的耐药率略上升（14.6%vs 24%14.6%vs 24%），对其他），对其他药物耐药率高（药物耐药率高（50%50%）两种碳青霉烯类的耐药率均两种碳青霉烯类的耐药率均50%50%或以上或以上泛耐药菌株的检出率泛耐药菌株的检出率17.0%17.0%（709/4163709/4163）美罗培南美罗培南亚按培南亚