心肺复苏后昏迷评估中国专家共识ppt课件.pptx

心肺复苏后昏迷评估中国专家共识温州医科大学附属第一温州医科大学附属第一医院医院神经内科神经内科 周赛君周赛君温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院心肺复苏心肺复苏心肺复苏心肺复苏（cardiopulmonarycardiopulmonaryresuscitationresuscitation）后昏迷患者可能会出现预后不良）后昏迷患者可能会出现预后不良 脑功能分类评分（脑功能分类评分（CerebralPerformanceCerebralPerformanceCategoriesScoreCategoriesScore，CPCSCPCS）3535分分 1-21-2，如果，如果能在脑损伤早期客观、准确地评估其严重程度能在脑损伤早期客观、准确地评估其严重程度并预测预后，则可合理地进行医疗投入或撤退。并预测预后，则可合理地进行医疗投入或撤退。自自2020世纪世纪6060年代以来，国内、外学者开放致力年代以来，国内、外学者开放致力于心肺复苏后昏迷患者的评估研究，并取得长于心肺复苏后昏迷患者的评估研究，并取得长足进步。足进步。1PeberdyMA,CallawayCW,NeumarRW,etal.Part9:post-cardiacarrestcare:2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCareJ.Circulation,2010,122(18Suppl3):s768-786.2CumminsRO,ChamberlainDA,AbramsonNS,etal.Recommendedguidelinesforuniformreportingofdatafromout-of-hospitalcardiacarrest:theUtsteinStyle.TaskForceoftheAmericanHeartAssociation,theEuropeanResuscitationCouncil,theHeartandStrokeFoundationofCanada,andtheAustralianResuscitationCouncilJ.AnnEmergMed,1991,20(8):861-874.温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院为了更好地应用这一研究成果，为临床医师为了更好地应用这一研究成果，为临床医师或患者家属提供医疗决策依据，中华医学会神经或患者家属提供医疗决策依据，中华医学会神经病学分会神经重症协作组从病学分会神经重症协作组从临床征象、神经电生临床征象、神经电生临床征象、神经电生临床征象、神经电生理、神经生化理、神经生化理、神经生化理、神经生化和和神经影像神经影像神经影像神经影像4 4个方面对心肺复苏后昏个方面对心肺复苏后昏迷评估进行了撰写。迷评估进行了撰写。撰写步骤包括文献检索与复习（19882014年Medline和CNKI数据库）、证据级别确认和推荐意见确认（2011版牛津循证医学中心标准）3个步骤3.。对证据暂不充分，经专家讨论达到高度共识后提高推荐级别（A级推荐）。对假阳性率过高的I级证据，经专家讨论达到高度共识后降低推荐级别（B级推荐）。3CentreforEvidence-BasedMedicine.OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine2011LevelsofEvidenceEB/OL.2011-09-20.2014-01-27.http:/ 临床征象二二脑电图（electroencephalograph）三三诱发电位（evokedpotential)四四神经生物化学标志物五五神经影像温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院证据背景证据背景心肺复苏患者格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）的运动评分能够准确预测患者的预后情况。2006年，一项荟萃分析（10项研究，1303例患者）结果显示：心肺复苏72h后，GCS运动评分2分（肢体伸直/无运动）预测不良预后的假阳性率（falsepositiverates，FPR）为0（95%CI 0.000.06）4（I级证据）。一、一、临床征象临床征象4WijdicksEF,HijdraA,YoungGB,etal.Practiceparameter:predictionofoutcomeincomatosesurvivorsaftercardiopulmonaryresuscitation(anevidence-basedreview):reportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurologyJ.Neurology,2006,67(2):203-210.温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院证据背景证据背景2013年，一项荟萃分析（13项研究，1188例患者）结果显示：心肺复苏后24h，前庭眼反射消失预测不良预后的FPR为0（95%CI0.000.35）；心肺复苏后48h，角膜反射消失预测不良预后的FPR为0（95%CI0.000.22）；心肺复苏后72h，瞳孔对光反射消失预测不良预后的FPR为0（95%CI0.000.08）5（I级证据）。一、一、临床征象临床征象5SandroniC,CavallaroF,CallawayCW,et,al.Predictorsofpoorneurologicaloutcomeinadultcomatosesurvivorsofcardiacarrest:asystematicreviewandmeta-analysis.Part1:patientsnottreatedwiththerapeutichypothermiaJ.Resuscitation,2013,84(10):1310-1323.温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院证据背景证据背景2013年，一项荟萃分析（6项研究，764例患者）结果显示：心肺复苏后24h，肌阵挛癫痫持续状态（自发性、重复性、持续性、广泛多部位的肌阵挛）1预测不良预后的FPR为0（95%CI0.000.03）5（I级证据）。一、一、临床征象临床征象温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院推荐意见推荐意见心肺复苏后24h肌阵挛癫痫持续状态，心肺复苏后72h瞳孔对光反射消失，心肺复苏72h后的GCS运动评分2分，可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐，I级证据）。心肺复苏后24h前庭眼反射消失，心肺复苏后48h角膜反射消失，可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，I级证据）。具有疑问的评估结果必须多次反复进行评估（A级推荐，专家意见）。一、一、临床征象临床征象温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院二、脑电图二、脑电图（electroencephalograph）证据背景证据背景2006年（5项研究，237例患者）、2010年（25项研究，2395例患者）和2013年（12项研究，778例患者）3项荟萃分析结果显示：心肺复苏后72h内，全面抑制模式和爆发抑制模式预测不良预后4-6（级证据）的FPR为0（95%CI0.000.24）5。心肺复苏后2448h，全面性痫样放电或全面性周期性复合波预测不良预后的FPR为0.027-8（级证据）。6LeeYC,PhanTG,JolleyDJ,etal.Accuracyofclinicalsigns,SEP,andEEGinpredictingoutcomeofhypoxiccoma:ameta-analysisJ.Neurology,2010,74(7):572-580.7YoungGB,KreeftJHE,MclachlanRS,etal.EEGandclinicalassociationswithmortalityincomatosepatientsinageneralintensivecareunitJ.JClinNeurophysiol,199916(4):354-360.8San-JuanOD,ChiappaKH,CostelloDJ,etal.Periodicepileptiformdischargesinhypoxicencephalopathy:BiPLEDDsandGPEDsasapoorprognosisforsurvivalJ.Seizure,2009,18(5):365-368.温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院二、脑电图二、脑电图（electroencephalograph）证据背景证据背景心肺复苏72h，持续痫样放电预测不良预后的FPR为0.07（95%CI0.010.24）9（级证据）。心肺复苏后24h，昏迷模式预测不良预后的阳性预测值（positivepredictivevalue）为100（95%CI37100）5.10（级或级证据但也有小样本回顾队列研究结果显示患者可长期存活并最终意识恢复。9ZandbergenEG,HijdraA,KoelmanJH,etal.Predictionofpooroutcomewithinthefirst3daysofpostanoxiccomaJ.Neurology,2006,66(1):62-68.10EdgrenE,HedstrandU,NordinM,etal.PredictionofoutcomeaftercardiacarrestJ.CritCareMed,1987,15(9):820-825.温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院 二、脑电图二、脑电图（electroencephalograph）证据背景证据背景心肺复苏后17d，脑电图无反应性预测不良预后的FPR为0.45（95%CI0.170.77）11（级证据）。心肺复苏后17d，量化脑电图（quantitativeelectroencephalograph,QEEG）的爆发-抑制比（burstsuppressionratio,BSR）0.239时，预测不良预后的FPR为0.27，优于其他量化参数12（级证据）。11ZhangY,SuYY,HauptWF,etal.ApplicationofelectrophysiologictechniquesinpooroutcomepredictionamongpatientswithseverefocalanddiffuseischemicbraininjuryJ.JClinNeurophysiol,2011,28(5):497503.12YangQ,SuY,HussainM,etal.pooroutcomepredictionbyburstsuppressionratioinadultswithpost-anoxiccomawithouthypothermiaJ.NeurolRes,2014,3(5):453-460.温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院 二、脑电图二、脑电图（electroencephalograph）推荐意见推荐意见心肺复苏后72h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，I级证据）。心肺复苏后72h，持续痫样放电；心肺复苏后17d，脑电图无反应性或BSR增高可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，II级证据）。心肺复苏后2448h，脑电图显示全面性痫样放电或全面性周期性复合波可作为预测患者预后不良的指标（B级推荐，III级证据）。脑电图结果可能会受到药物影响，需注意鉴别假阳性结果（A级推荐，专家意见）。温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院三、诱发电位（三、诱发电位（evoked potential)evoked potential)2010年，一项荟萃分析（25项研究，2395例患者）结果显示：心肺复苏后24h，短潜伏期体感诱发电位（short-latencu somatosensory evoked potential，SLSEP)双侧N20缺失的受试者工作特征曲线下面积（area under the curve,AUC)为0.891；心肺复苏后48-72h，AUC为0.9126(I级证据）。证据证据背景背景温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院三、诱发电位（三、诱发电位（evoked potential)evoked potential)SLSEP预测心肺复苏患者预后良好的准确性较差，已有两项研究显示：双侧N20存在的患者约40%意识未能恢复13-14（I级或III级证据).证据证据背景背景13RothsteinTL.TheroleofevokedpotentialsinanoxicischemiccomaandseverebraintraumaJ.JClinNeurophysiol,2000,17(5):486-497.14LogiF,FischerC,MurriL,etal.TheprognosticvalueofevokedresponsesfromprimarysomatosensoryandauditorycortexincomatosepatientsJ.ClinNeurophysiol,2003,114(9)：1615-1627.温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院三、诱发电位（三、诱发电位（evoked potential)evoked potential)一项针对中潜伏期体感诱发电位（middle-latencu somatosensory evoked potential，M LSEP)的研究显示：心肺复苏后24h和72h，M LSEP预测预后良好的准确性优于SLSEP，M LSEP和SLSEP联合应用可使良好预后的阳性预测值从70%提升至82%。以SLSEP皮质波存在来预测良好预后的准确率为66%，如果在N20存在的情况下，M LSEP成分P45和N60（或N70）也存在，患者的意识可能恢复15（II级证据）。证据证据背景背景温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院三、诱发电位（三、诱发电位（evoked potential)evoked potential)一项事件相关电位研究结果显示：心肺复苏后1-56（平 均 8）d，一 旦 出 现 失 匹 配 负 波（mismatch negativity,MMN)16(B级推荐，II级证据）。证据背证据背景景15YoungGB.DoigG,RagazzoniA.Anoxicischemicencephalopathy:clinicalandelectrophysiologicalassociationswithoutcomeJ.NeurocritCare,2005,2(2):159-164.16FicherC,LuauteJ,NemozC,etal.ImprovedpredictionofawakeingornonawakeingfromsevereanoxiccomausingtreebasedclassificationanalysisJ.CritCareMed,2006,34(5):1520-1524温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院三、诱发电位（三、诱发电位（evoked potential)evoked potential)心肺复苏后24-72h，双侧N20消失可作为预测患者不良预后的指标，但双侧N20存在并不意味着患者一定预后良好（A级推荐，I级证据）。心肺复苏后7d,双侧N60（或N70）存在或MMN存在可作为预测患者意识转清的指标（B级推荐，II级证据）。推荐意推荐意见见温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院 四、神经生物化学四、神经生物化学标志物标志物证据背景证据背景2013年，一项荟萃分析(10项研究，935例患者）结果显示：心肺复苏后24h，血清神经元特异性烯醇化酶（neuron-sprcificenolase,NSE;与神经元损伤相关）浓度33ug/L,预测患者预后不良的FPR为0（95%CI0.00-0.08）；心肺复苏后48h，血清NSE浓度65ug/L,预测患者预后不良反应的FPR为0（95%CI0.00-0.03）；心肺复苏后72h，血清NSE浓度80ug/L,预测患者预后不良反应的FPR为0（95%CI0.00-0.03）；心肺复苏后72h，血清S-100B（与神经胶质细胞损伤有关）浓度0.7ug/L,预测预后不良反应的FPR为0（95%CI0.00-0.08/）5（I级证据）。温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院 四、神经生物化学四、神经生物化学标志物标志物推荐意见推荐意见心肺复苏后血清NSE浓度增高（24h33ug/L、48h65ug/L、72h80ug/L），或血清S-100B浓度增高（72h0.7ug/L）可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐，I级证据）温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院五、神经影像五、神经影像 2013年，一项荟萃分析（3项研究，113例）结果显示：心肺复苏后72h，头颅CT因脑水肿而显示基底节层面灰/白质密度（CT值）比（gray metter/white metter，GM/WM）下降（1.22），预 测 患 者 不 良 预 后 的 FPR为 0.05（95%CI 0.000.25）5（级证据）。证据背证据背景景温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院五、神经影像五、神经影像 一项队列研究结果显示：心肺复苏后49108h，头 颅 MRI大 于 10%脑 容 积 的 表 观 弥 散 系 数（apparent diffusion coefficient，ADC）数 值 65010-6mm2/s预示患者预后不良17(级证据)，FPR为0（95%CI 0.000.78）5。证据背证据背景景17WijmanCA,MlynashM,CaulfieldAF,etal.Prognosticvalueofbraindiffusion-weightedimagingaftercardiacarrestJ.AnnNeutro,2009,65(4):394-402.温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院五、神经影像五、神经影像心肺复苏后72h头颅CT显示脑水肿，即基底节层面GM/WM下降（1.22）可作为预测患者预后不良的指标（B级推荐，级证据）。心肺复苏后25d头颅MRI大于10%脑容积的ADC值降低（65010-6mm2/s）可作为预测患者预后不良的指标（B级推荐，级证据）。推荐意推荐意见见温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院2低温治疗患者低温治疗患者评估评估温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院低温治疗低温治疗低温治疗低温治疗是指身体核心部位（肺动脉、食道、膀胱、直肠等）提问降至正常一下的治疗，已有可靠临床试验证实低温治疗对心肺复苏患者具有脑保护作用18。目前公认的低温目标温度为32341。低温治疗以及抗寒战药物（镇痛剂、镇静剂和肌松剂）应用均对神经系统活动有所影响。因此，对低温治疗患者的评估时间和评估价值需重新确认。18ArrichJ,HolzerM,HavelC,etal.HypothermiaforneuroprotectioninadultsaftercardiopulmonaryresuscitationJ.CochranceDatabaseSystRew,2012,9:CD004128.温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院 证据背景证据背景2013年（10项研究，1153例患者）和2014年（10项研究，1250例）两项荟萃分析结果分别显示：心肺复苏后行低温治疗的患者，低温中或复温后肌阵挛癫痫持续状态预测不良预后的FPR分别为0.05（95%CI0.030.09）和0.02（95%CI0.010.07）；复温后GCS的运动评分2分（肢体伸直/无运动）预测不良预后的FPR分别为0.21（95%CI0.080.43）和0.04（95%CI0.010.10），而复温后瞳孔对光反射消失和角膜反射消失的预测价值与非低温患者相比，并无明显改变19-20（级证据）。19KampsMJ,HornJ,OddoM,etal.Prognosticationofneurologicoutcomeincardiacarrestpatientsaftermildtherapeutichypothermia:ameta-analysisofthecurrentliteratureJ.IntensiveCareMed,2013,39(10):1671-1682.20GolanE,BarrettK,AlaliAS,etal.Predictingneurologicoutcomeaftertargetedtemperaturemanagementforcardiacarrest:systematicreviewandmeta-analysisJ.CritCareMed,2014,42(8):1919-1930.温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院 证据背景证据背景两项针对脑电图的QEEG双频指数（bispectralindex，BIS）的研究结果显示：心肺复苏后低温治疗患者，低温中或复温后BIS值为0时，不良预后的发生率均为100%21-22（级证据）。2014年的一项荟萃分析（11项研究，522例患者）结果显示：心肺复苏后低温治疗患者，复温后全面抑制模式、爆发抑制模式、持续痫样放电和脑电图无反应性的预测价值与非低温患者相比，无显著改变20（级证据）。21StammetP,WererC,MertensL,etal.Bispectralindex(BIS)helpspredictingbadneurologicaloutcomeincomatosesurvivorsaftercardiacarrestandinducedtherapeutichypothermiaJ.Resuscitation,2009,80(4):437-442.22LearyM,FriedDA,GaieskiDF,etal.NeurologicprognosticationandbispectralindexmonitoringafterresuscitationfromcardiacarrestJ.Resuscitation,2010,81(9):1133-1137.温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院 证据背景证据背景2013年一项荟萃分析（12项研究，1058例患者）结果显示：心肺复苏后低温治疗患者，低温中和复温后诱发电位的双侧N20消失预测预后不良的FPR均为0（95%CI0.000.02,95%CI0.000.04）23（级证据）。2013年一项荟萃分析（12项研究，976例患者）结果显示：预测低温治疗患者预后的血清NSE和S-100B界值发生变化，心肺复苏后24h（低温中）NSE52.4ug/L和S-100B0.180.21ug/L，预测不良预后的FPR均为0(95%CI0.000.14，95%CI0.000.07),48h（复温后）NSE81.8ug/L和S-100B0.3ug/L预测不良预后的FPR也均为0(95%CI0.000.02，95%CI0.000.07)72h（复温后）NSE78.9ug/L预测不良预后的FPR为0(95%CI0.000.06)23(I级证据)。23SandroniC,CavallaroF,CallawayCW,et,al.Predictorsofpoorneurologicoutcomeinadultcomatosesurvivorsofcardiacarrest:asystematicreviewandmeta-analysis.Part2:PatientstreatedwiththerapeutichypothermiaJ.Resuscitation,2013,84(10):1324-1338.温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院 推荐意见推荐意见（1）SLSEP双侧N20消失，神经生物化学标志物的NSE（24h52.4ug/L）或S-100B（24h0.180.21ug/L）浓度升高（A级推荐，I级证据），QEEG的BIS值为0（B级推荐，级证据）在低温（3234）过程中仍可作为预测不良预后的指标。(2)临床征象（瞳孔对光反射、角膜反射、肌阵挛癫痫持续状态）、脑电图（全面抑制模式、爆发抑制模式、持续痫样放电、无反应）和神经生物化学标志物（NSE在48h81.8ug/L或72h78.9ug/L，S-100B在48h0.3ug/L）只有在复温后才能作为预测不良预后的指标（A级推荐，I级证据）。GCS运动评分2分在复温后可作为预测不良预后的指标（B级推荐，I级证据）。温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院 推荐意见推荐意见（3）GCS运动评分2分和肌阵挛癫痫持续状态即使在复温后仍有较高的假阳性率，因此，下结论需慎重（A级推荐，I级证据）。温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院3 展展 望望温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院心肺复苏后昏迷在临床上十分常见，自从有了脑损伤的评估技术，医疗决策就变得更加容易。目前，虽然各项评估技术尚存在不足，但随着评估技术和评估方法的改进，评估结果将具备更高的敏感度和特异度，为临床医师提供医疗决策和治疗指导的参考依据。温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院END谢谢欣赏温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field