DB1310∕T 263-2021 医养结合机构老年人系统性评估规范(廊坊市).pdf

ICS03.080.01CCS A121310廊坊市地方标准DB 1310/T 2632021医养结合机构老年人系统性评估规范2021 - 11 - 30 发布2021 - 12 - 30 实施廊坊市市场监督管理局发 布DB 1310/T 2632021I前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由燕达国际健康城投资管理有限公司提出。本文件起草单位：三河市燕达金色年华健康养护中心。本文件主要起草人：李海燕、周素娟、崔凯、蒋利芬、刘慧慧、朱雯、李婷婷、李晓蕾、王冰、张曼丰、郭美珺、杨伟、周燃、孙诚。DB 1310/T 26320211医养结合机构老年人系统性评估规范1范围本文件规定了医养结合机构老年人系统性评估的术语和定义、评估体系、评估要求、基线评估、综合评估、专项评估。本文件适用于医养结合机构老年人系统性评估的服务与管理，其他机构可参照执行。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。MZ/T 039老年人能力评估T/SSIDC 0002老年人能力评估室设立标准3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。老年人60岁及以上的人群。来源：MZ/T 039老年人能力评估老年人系统性评估针对老年人健康和功能状况相关的所有问题，从疾病、体能、认知、心理、社会、环境等多层面对老年人进行全面的评估。注：为确定其医疗、康复、护理、照料和社会参与等照护目标，施以针对性的干预措施提供依据。能力个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。来源：MZ/T 039老年人能力评估评估室经医疗或养老服务机构设立的、用于提供老年人评估服务的专门场所。来源：MZ/T 039老年人能力评估评估员经正规培训并获得医疗或养老服务行业管理部门许可的机构的资格认证， 可从事老年系统性评估服务工作的专业技术人员。DB 1310/T 26320212全人整合照护“全人照护”与“整合照护”的统称。指以人为本通过多学科跨专业协作工作，全面整合多方资源，把服务的投入、分配、管理、组织与诊断、治疗、照护、康复以及健康促进相联系，为老年人提供生理、心理、社会及精神多方面需求的照护。4评估体系概述老年人系统性评估包括：基线评估、综合评估和专项评估等三级体系。基线评估为一级评估，综合评估为二级评估，专项评估为三级评估，评估流程详见附录A。基线评估是指使用MZ/T 039中老年人能力评估量表，对老年人进行能力评估和分级，作为入住养老机构初订照护级别及照护内容的依据。综合评估是指应用国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF），对轻度及以上失能老年人进行综合评估，进一步确定老年人能力状况，确认老年人能力分级，发现老年人现存或潜在的照护问题（下文简称“照护问题”）及个性化需求，为制定全人整合照护计划提供依据。专项评估是指根据综合评估发现的照护问题，进行有针对性的专项评估，以确定老年人在医学、精神心理、社会行为、 环境及其功能活动状态等方面所具有的能力和存在的问题， 为全人整合照护计划的制定提供进一步专科支持。5评估要求评估员要求5.1.1基本要求5.1.1.1评估员态度应有耐心，态度平和，将评估问题融入到沟通与交流中，不提出诱导性的问题。5.1.1.2交谈技巧应注意使用语言的适合性、规范性和逻辑性。避免使用老年人不理解的专业术语。5.1.1.3倾听技巧集中注意力、耐心倾听，给予适当的反馈，对提出问题应耐心解释。5.1.2特殊要求DB 1310/T 26320213对视力、听力功能及认知能力下降的老年人，根据下降的程度选择合适的沟通方式，可重复对答案与实际情况的一致性进行验证，必要时请家人或照护者参与访谈。评估时间5.2.1基线评估老年人入住养老机构前一周或者入住当天完成基线评估。5.2.2综合评估基线评估结果为轻度及以上的失能老年人，在3天内完成综合评估。5.2.3专项评估综合评估发现的照护问题，在老年人入住7天内完成专项评估。5.2.4定期评估接受养老服务后，若无特殊变化，每年定期评估一次。5.2.5即时评估出现健康状况、功能状态变化及生活环境、社会支持等重大改变时，应进行即时评估。评估结果解读通过多学科跨专业协作工作的形式将评估结果、 照护计划及照护风险等内容达成共识。 由责任护士或个案管理师为主导，其他评估人员配合，采取集中解读的形式，向老年人或家属对评估结果、照护计划及照护风险等进行解读；明确老年人和家属的目标，针对老年人的照护目标及照护计划等达成共识。6基线评估基线评估按照MZ/T 039的要求执行。7综合评估评估环境应符合T/SSIDC 0002相关规范要求，需额外设定一条笔直的、无障碍的4米线路，且有明显标识；一个秒表（没有秒表时可用普通的带秒针的手表替代）。评估员要求interRAI评估员以医生、护士、助理护士、康复师、社工及个案管理师为宜，并接受过interRAI评估培训且获得相应机构资格认证。评估工具7.3.1应用国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）进行评估。DB 1310/T 263202147.3.2国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）的评估指标包括一级指标及二级指标（具体详见表 1）。表 1国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标表国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标序号一级指标二级指标A个人信息姓名性别出生日期婚姻状况身份证号码/社会保险号码提供服务的机构/代理机构编码当前支付来源评估原因评估基准日期被评估者/家属/照护者对照护目标的描述距离上次住院（医院）的时间间隔B基本资料当事人在决定入住长期照护机构时的决策能力水平入住日期民族主要语言入住前住处及常住地入住前常住地的邮政编码入住前的居住状态过去五年的居住史精神健康状况C认知能力日常决策的认知能力记忆/回忆能力周期性思维混乱或认知异常与往日相比被评估者精神状态发生急性变化与90天前（或自上次评估至今）相比在决策能力上产生的变化D沟通与视觉使他人理解自己（表达）理解他人的能力（理解）听觉视觉E情绪与行为可能产生抑郁、焦虑或悲伤情绪的指征情绪自我评估行为症状DB 1310/T 26320215表1国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标表（续）国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标F社会心理健康社会关系参与感不稳定的关系过去 90 天里曾发生重大生活应激事件积极乐观/找到生活的意义/与家庭保持牢固的互助关系G生理机能日常生活活动能力（ADL）的自我表现移动/走动活动水平身体功能改善的潜力与 90 天前或者与上次评估（少于90天）相比较ADL变化情况，H自控力膀胱自控力小便收集装置（不包括贴身衬垫，如纸尿裤）控制排便穿着尿垫或者纸尿裤I疾病诊断疾病诊断其他疾病诊断J健康状况跌倒健康问题出现频率呼吸困难（气促）乏力疼痛症状或疾病导致认知功能、ADL、情绪行为方式不稳定/有急性病发作或慢性疾病突然发作/疾病晚期，存活期不多于6个月等状况的不稳定性自评健康状况吸烟与饮酒K口腔与营养状态身高和体重营养问题营养摄入方式肠外或肠内摄入牙齿、口腔L皮肤状况最严重的压疮以前是否出现过压疮非压疮类的皮肤溃疡主要皮肤问题皮肤开裂或者割伤（非手术创口）其他皮肤状况或病变足部问题M娱乐活动平均的活动时间DB 1310/T 26320216表1国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标表（续）国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标活动的偏好和参与程度白天睡眠的时间N药物治疗所有药物药物过敏情况O部分治疗与处置体检及疫苗注射情况近 3 天内接受过的治疗或有治疗计划正式照护医院和急诊就诊情况看医生医嘱约束设备使用情况P责任和预嘱法定监护人预嘱Q退出服务的可能性退住的可能性退住回到社区之前，当事人还要在目前环境中或接受目前的照护服务多长时间（从评估参考日期开始计算，包括当天）R退出服务退住最后一天的日期退住后去向退住时是否预订了居家照护服务S评估信息评估人员完成评估后签名评估完成的日期评估要求7.4.1每次评估由 1 名评估员进行。以 interRAI 评估员为主导，医生、护士、助理护士、康复师、社工、个案管理师或者其他从事照护评估的工作人员可参与评估过程，对其所涉及专业领域进行评估。7.4.2评估员按照附录 B国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）进行评估，填写每个项目的评分。7.4.3评估信息来源7.4.3.1客观资料医疗文书、处方、病历资料、保险记录等。7.4.3.2面谈对象包括被评估老年人、家属、亲友、照护者等。7.4.3.3现场测评运动能力评估现场进行测试。DB 1310/T 263202177.4.3.4观察须连续观察最近3天的变化。特殊项目按照评估工具具体要求评估结果及应用7.5.1根据综合评估发现的照护问题及个性化需求，形成全人整合照护计划。在评估资料的基础上根据 interRAI-LTCF 的结果，从 4 个主要维度 21 个方面分析老年人面临的主要问题及照护需求（具体详见表 2），并指导制定全人整合照护计划。表 2interRAI-LTCF 结果分析项目主要内容功能表现身体活动不足、日常生活活动能力（ADL）受限、身体约束认知和心理健康认知功能下降、谵妄、沟通交流受限、抑郁情绪、异常行为问题社会功能状况社会活动不足、社会交往受限临床健康问题跌倒风险、疼痛、压疮风险、心血管与呼吸系统问题、营养不良、脱水、鼻饲管道问题、预防性健康措施不足（包括健康筛查和免疫接种）、烟酒滥用、尿失禁、大便异常7.5.2进一步确定老年人能力状况，确认老年人能力分级。8专项评估评估环境依据具体专项评估的环境要求设置。评估员要求专项评估员由获得相应资格证书的医生、护士、康复师、营养师、社会工作者、心理工作者等专业人员组成且接受过评估相关培训。评估工具各专业可根据综合评估发现的照护问题进行专项评估，评估工具的选择可参照专项评估推荐工具/方法执行（具体详见表3）。表 3专项评估推荐评估工具表项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径） 评估人员功 能表现身体活动不足移动/走动主要移动方式需辅助设备或卧床/4米行走时间超30秒/过去3天一次都没有休息走的最远的距离不超过5米或没有行走过/独立使用轮椅移动的最长距离1.身体移动障碍2.活动无耐力1.Tinetti平衡量表：评估平衡能力2.Tinetti步态量表：评估步态异常的程度康复师DB 1310/T 26320218表3专项评估推荐评估工具表（续）项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径） 评估人员活动水平3天内总活动量不到2个小时（在家里使用生活工具、行走、或进行有计划的训练）的总时间不超过2小时； 未走出居所活动时间一天内很少活动，不超过1/3时间日常生活活动能力（ADL）受限日常生活活动能力下降自理能力缺陷洗澡、穿脱上身衣物、穿脱下身衣物沐浴/穿衣自理缺陷1.关节活动度评估：评估影响自理能力的关节受限程度2.徒手肌力评估：评估肌肉的力量3.改良Ashworth量表：评估肌张力4.Tinetti平衡量表：评估平衡能力5.Tinetti步态量表：评估步态异常的程度康复师自理能力缺陷个人卫生1.修饰自理缺陷2.自我形象紊乱1.关节活动度评估：评估影响自理能力的关节受限程度2.徒手肌力评估：评估肌肉的力量3.改良Ashworth量表：评估肌张力自理能力缺陷活动障碍（走动、移动、床上移动）1.身体移动障碍2.床上活动障碍1.Tinetti平衡量表：评估平衡能力。2.Tinetti步态量表：评估步态异常的程度自理能力缺陷如厕（转移至卫生间、使用卫生间）如厕自理缺陷DB 1310/T 26320219表3专项评估推荐评估工具表（续）项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径） 评估人员自理能力缺陷进食 进食自理缺陷1.关节活动度评估：评估影响进食活动的关节受限程度2.徒手肌力评估：评估影响进食的肌肉力量3.改良Ashworth量表：评估影响进食的肌肉肌张力4.洼田吞咽肌评定量表：评估吞咽肌群的力量5.才藤吞咽功能评级：评估吞咽障碍的程度老年人或照护人员认为身体功能无法再有更好的表现抑郁、 悲哀情绪，低自尊的可能情绪状态评估：1.焦虑自评量表（SAS)：评估焦虑状态的严重程度2.老年人抑郁量表 （GDS） ：评估抑郁状态的严重程度3. 自 杀 风 险 评 估 量 表（NGASR） ： 评估自杀的潜在风险心 理工 作者与90天前相比ADL下降废用综合征1.关节活动度评估：评估影响自理能力的关节受限程度2.徒手肌力评估：评估肌肉的力量3.改良Ashworth量表：评估肌张力4.Tinetti平衡量表： 评估平衡能力5.Tinetti步态量表： 评估步态异常的程度康复师身体约束使用床挡/躯干限制装置/防起身座椅有皮肤完整性受损的风险危重患者规范性身体约束评分量表（中国医药导报2018年6月第15卷第16期） ：评估约束工具的必要性医生、 护士DB 1310/T 263202110表3专项评估推荐评估工具表（续）项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径） 评估人员认知和心理健康认知功能下降决策能力下降日常决策的认知能力基本独立/轻微受损/中度受损/严重受损决策冲突认知功能评估：1. 蒙 特 利 尔 认 知 评 估（MoCA）：快速筛查轻度认知功能障碍,适用于认知症早期/早早期2.简易智能评估（MMSE） ：适用于认知症中晚期评估深度专项评估：1.Rivermead 行为记忆测验：评估行为记忆功能2.Benton 视觉保持测验：评估视觉记忆、视知觉和视觉构造能力3.数字广度测验：评估短时记忆力和注意力4.数字符号转换测验：评估注意分割、视觉扫描、追 踪 和 运 动 速 度5.Rey-Osterrieth 复 杂图形测验：评估视觉空间结构能力和费语言记忆6.斯特鲁色词测验：评估选择性注意及认知灵活性7. 临 床 痴 呆 评 定（clinicaldementiarating，CDR）：可用来描述痴呆的严重程度，也可用于痴呆的诊断8. 暴 力 风 险 评 估 量 表HCR-20：攻击行为评估医生、护士、康复师、 心理工作者决策能力相对90天前发生下降记忆回忆能力短期记忆力受损1.认知功能障碍2.记忆受损程序性记忆受损场景性记忆受损周期性思维混乱或认知异常容易分心，难以集中注意力认知功能障碍语言荒谬、答非所问，或者话题跳跃、思路不连贯精神状态时好时坏异常行为问题徘徊、游荡、辱骂、虐待、破坏性行为、不适当性行为、抗拒照护等1.认知功能障碍2.漫游沟通交流受限表达性交流障碍语言沟通障碍理解性交流障碍DB 1310/T 263202111表3专项评估推荐评估工具表（续）项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径） 评估人员听力下降1.语言检查法（耳语试验、话语试验）：初筛听力是否正常2.表测试：初筛听力是否正常3.音叉试验（林纳试验、韦伯试验、施瓦巴赫试验、盖莱试验）：用于初步判定耳聋，鉴别传导性或神经性耳聋4.电测听：判断听力损失情况。视力下降1.远视力检查（国际标准视力表检测和ETDRS视力表、光感检测），近视力检查 （标准对数视力表） ：视力评估2.对照法和周边视野计检查法：视野评估失语症神经系统专科评估及认知功能评估谵妄与往日相比被评估者精神状态发生急性变化，如：焦躁不安、嗜睡、难以叫醒、对环境感知改变1.感觉知觉紊乱2.焦虑3.睡眠形态紊乱可筛查是否存在以下情况：1.谵妄：（1）谵妄评定方法中文修订版（CAM-CR)：谵妄的识别（2）确定可能病因以及排除危及生命的情况（3）适当处理谵妄原因和症状2.焦虑：参照焦虑评估3.疾病因素：专科进一步检查明确诊断及治疗方案4.药物因素：联合临床药师筛查是否为药物因素引起相关问题DB 1310/T 263202112表3专项评估推荐评估工具表（续）项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径） 评估人员抑郁情绪产生抑郁焦虑或悲伤情绪指征消极陈述/对自己或他人持续的愤怒/表现出一些不切实际的恐惧/反复抱怨健康上的问题/总是抱怨担忧 （与健康无关的）/悲哀、痛苦或者闷闷不乐的面部表情/哭泣、流泪/反复说将要发生恐怖的事情/对个人爱好不再感兴趣/社会交往减少/以语言或非语言方式表达生活失去乐趣1.有自杀的危险2.有自我伤害的危险3.有自虐的危险4.自残5.长期悲伤6.社交障碍7.社交隔离8.自尊紊乱9.慢性低自尊抑郁评估：1. 老 年 人 抑 郁 量 表（GDS）：评估抑郁状态的严重程度2.Hamilton 抑 郁 量 表（HAMD)：能敏感的反映抑郁症状的变化、反映抑郁症的严重程度3. 自 杀 风 险 评 估 量 表（NGASR）：评估自杀的潜在风险，得分越高，风险越高4.焦虑自评量表（SAS)：评估焦虑状态的严重程度心理工作者情绪自我评估对往常喜欢的事情不再感兴趣？焦虑、烦躁或者心神不宁？悲伤、抑郁或者绝望？1.精神困扰2.长期悲伤3.社交隔离精神状况不稳定思维过程异常-如，思维松散、思维中断、思维飞跃、言语异常思维过程精神专科评估专科医生不达意病理性赘述错觉-根深蒂固的错误想法幻觉一一不真实的感知觉社会功能状况社会活动不足活动参与感下降不与别人互动/不参与有计划有组织的活动/不参加团体活动/不参与集体生活/不与他人主动互动/不响应别人的互动/难以适应日常生活的变化社交障碍1. 社 会 支 持 评 定 量 表(SSRS)：用于测量个体社会关系，适合我国人群使用2.Barry角色评估量表：评估自我身份认知的程度3.角色功能评估量表：评估自我身份接纳的程度4.人际关系自我评定量表：评估自我与他人的互动关系社会工作者社会交往受限社会关系未参加长期感兴趣的社交活动/很长时间未与老朋友或者家人见面/未采用其他方式和老朋友或家人联系例如，打电话、发邮件、写信/与亲友存在冲突或者与亲友生气1.社交障碍2.家庭应对能力缺陷3.家庭运作中断DB 1310/T 263202113表3专项评估推荐评估工具表（续）项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径）评估人员社会交往受限社会关系未参加长期感兴趣的社交活动/很长时间未与老朋友或者家人见面/未采用其他方式和老朋友或家人联系例如，打电话、发邮件、写信/与亲友存在冲突或者与亲友生气1.社交障碍2.家庭应对 能力缺陷3.家庭运作 中断存在不稳定关系与其他入住机构老人有冲突或反复批评指责/与工作人员有冲突或反复批评指责/工作人员一致反映与被评估者交往有困难/家人或亲朋好友一致表示被评估者的疾病给他们造成压力/诉说或暗示感到寂寞过去90天里曾发生重大生活应急事件家庭运作中断个人在社交方面所具有的优势乐观积极/找到日常生活的意义/与家庭保持牢固的互助关系1.社交障碍2.家庭应对 能力缺陷3.家庭运作 中断娱乐活动减少无活动偏好，不参与活动1.社交障碍2.睡眠形态 紊乱1.来认识我吧：可用于评估兴趣偏好2. 社 会 支 持 评 定 量 表(SSRS)：评估社会支持3.匹兹睡眠质量指数量表（PSQl）：适用于睡眠质量观察， 鉴别暂时性和持续性睡眠障碍社 会 工 作者、医生、护士、 康复师日间多次/大部分时间/基本上睡觉DB 1310/T 263202114表3专项评估推荐评估工具表（续）项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径）评估人员临床健康问题睡眠障碍难以入睡或间断睡眠；早醒；失眠；无法平静休息1.睡眠剥夺2.睡眠形态紊乱匹兹睡眠质量指数量表（PSQl） ：适用于睡眠质量观察， 鉴别暂时性和持续性睡眠障碍医生、护士嗜睡睡眠过多影响正常机能跌倒风险最近90天内/30天内存在跌倒有跌倒的危险老年人跌倒风险评估量表（FRASE）：评估跌倒风险医生、护士、康复师、心理工作者平衡能力下降起身困难/转身困难/眩晕/步态不稳疼痛主诉反复疼痛的频率，或有疼痛的表现1.急性疼痛2.慢性疼痛1.视觉 模拟 疼 痛 量表（VAS）：用于无意识障碍言语表达正常者2.Wong-Bsnke面部表情分级评分 （FRS)：用于急性疼痛者、 老年人、 小儿、文化程度较低者、 表达能力丧失者及认知功能障碍者护士、医生目前存在轻度以上的疼痛存在一次/间歇/持续的疼痛突然急性爆发疼痛当前的治疗方案疼痛不能充分控制压疮风险目前存在1度及以上的压疮有皮肤完整性受损的风险1.Braden压力性损伤危险因素评估表： 评估压伤风险2.压力性损伤的分期标准：用于分期护士以前出现过压疮皮肤问题非压疮类的皮肤溃疡（动静脉溃疡、糖尿病足）1.皮肤完整性受损2.有感染的危险3.处理治疗不当或无效专科进一步检查明确诊断及治疗方案专科医生主要皮肤问题（病变、烫伤、愈合中的手术创口）皮肤开裂或者割伤其他皮肤状况或病变（瘀伤、皮疹、瘙痒、色斑、带状疱疹、湿疹等）足部问题（脚趾囊肿、重叠趾、感染、溃疡）循环、神经、呼吸、消化、内分胸痛1.急性疼痛2.慢性疼痛专科进一步检查明确诊断及治疗方案专科医生DB 1310/T 263202115表3专项评估推荐评估工具表（续）项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径）评估人员泌、运功、泌尿及生殖等系统系统问题难以清除呼吸道分泌物清理呼吸道无效或低效1.慢 阻肺 全球防 治策 略（GOLD）2017 肺功能分级：评估慢阻肺患者肺功能严重程度2.心力衰竭的NYHA分级 （纽约心功能分级）：评估心衰患者的心力衰竭程度3.高血压患者心血管危险分层标准： 评估高血压患者心血管的危险程度4.慢性肾衰竭（CRF）分期：评估慢性肾衰竭患者的严重程度误吸有误吸的危险呼吸困难有呼吸功能受损的危险发热体液不足外周水肿1.有处理治疗方案不当或无效2.应对无效乏力消化道出血、反酸、呕吐泌尿生殖系统出血衰弱因体能衰弱无法完成或开始日常活动活动无耐力Fried 衰弱量表：用于评估衰弱综合征医生营养不良身高和体重BMI 指数18.5 （体重过轻）营养失调：低于机体需要量微型营养评定简表（MNA-SF）：对营养不良患者进行全面综合管理康复师、 营养师营养问题最近 30 天，体重减轻 5%甚至更多，或者最近 180 天里，减轻10%甚至更多营养摄入方式部分食物无法吞咽/3天未进食1.微型营养评定简表（MNA-SF）：对营养不良患者进行全面综合管理2.容积粘度吞咽测试（VVST）：评估目前吞咽功能适宜的食物稠度、 一口量及进食途径牙齿、口腔佩戴假牙（可拆卸假牙）/有损坏、断裂、松动或其它不完整的自身牙齿/口干/咀嚼困难脱水脱水或 BUN/肌酐比25体液不足医学评估： 脱水的类型和原医生DB 1310/T 263202116表3专项评估推荐评估工具表（续）项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径）评估人员每天液体摄入量少于 1000 毫升因、 针对病因进行治疗和护理、必要的辅助检查、感染及并发症筛查液体排出量超过液体摄入量营养管道问题营养摄入方式鼻饲/空肠造瘘/肠外营养营养失调：低于机体需要量1. 微 型 营 养 评 定 简 表（MNA-SF）：对营养不良患者进行全面综合管理2.导管脱出风险评估量表：评估导管脱出的风险3.医学评估： 鼻饲/空肠造瘘/肠外营养的必要性、有无感染、并发症预防营养师肠外或肠内摄入通过注射或管饲的方式摄入食物预防性健康措施不足（包括健康筛查和免疫接种）健康筛查测血压、结肠镜、口腔检查、眼科检查、听力测试、女性乳腺检查知识缺乏每年定期组织体检及疫苗接种医生、 护士免疫接种流感疫苗、肺炎双球菌疫苗烟酒滥用每天吸烟吸烟1.Russell 吸烟原因问卷（RRSQ） ： 明确吸烟的原因，对其进行干预2.RRSQ 分量表： 依赖程度量化指标护士饮酒1.酒精依赖2.焦虑3.有孤独的危险密 西根酒 精依 赖调查 表（MAST-G） ： 适用于老年人，一是测量与饮酒有关的问题，二是用于诊断和筛选尿失禁膀胱自控力极少/偶尔/经常/完全失禁/3 天未从膀胱排尿1.有急迫尿失禁的危险2.急迫尿失禁医学评估： 尿失禁的分型和原因、 针对病因进行治疗和护理、必要的辅助检查、感染及并发症筛查医生、 护士DB 1310/T 263202117表3专项评估推荐评估工具表（续）项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径）评估人员小便收集装置安全套式导尿管/留置尿管/膀胱、肾、输尿管造口术3.完全性尿失禁4.尿潴留5.有皮肤完整性受损的危险1.尿 失禁 影响问 卷简 版（ IncontinenceImpactQuestionnaireShortForm， IIQ-7）：适用于评估尿失禁人员的生活质量2.国际尿失禁咨询委员会尿 失 禁 问 卷 表 简 表（ICI-Q-SF）：适用于评估尿失禁的频率、严重程度、对生活质量的影响3.Braden压力性损伤危险因素评估表： 评估压伤风险4.压力性损伤的分期标准：用于分期使用尿垫或纸尿裤大便异常大便极少/偶尔/经常/完全失禁/3 天未发生排便行为1.便秘2.有便秘的危险3.有皮肤完整性受损的危险医学评估： 大便异常的分型和原因、是否需要药物治疗、有无肠道感染、有无不良生活习惯、 必要的辅助检查等1.Heikkinen 评分标准表：适用于评价患者的排便功能2.Wexner 便秘评分：适用于评价患者的排便功能及便秘的严重程度3.便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）：评估便秘对患者日常生活的影响程度4.大便失禁患者生活质量量表（Fecal IncontinenceQuality of Life Scale，FIQL）：适用于评价大便失便秘腹泻DB 1310/T 263202118表3专项评估推荐评估工具表（续）项目主要内容评估中的阳性指征照护问题评估工具/方法（路径）评估人员禁患者的生活质量， 主要包括生活方式变化、 心理应对/行为受限、抑郁/ 自我感知、 社交窘迫 4 个方面内容5.Braden 压力性损伤危险因素评估表： 评估压伤风险评估结果及应用8.4.1对综合评估发现的照护问题，进行进一步的有针对性的专项评估，明确老年人功能、心理、生活能力等方面的需求和问题。8.4.2引导多专业人员包括医生、护士、康复师、营养师、心理工作者、社工及家属对照护问及个性化的需求提供恰当的帮助或采取有效的干预措施，尽可能地保持其生活自理能力。8.4.3联合相关专业人员为老年人制定全人整合照护计划，有预见性地为老年人解决问题，充分体现全人整合照护的服务理念，提高服务质量和满意度。DB 1310/T 263202119附录A（资料性）老年人系统评估规范流程图图 A.1 老年人系统评估规范流程图DB 1310/T 263202120附录B（资料性）国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）DB 1310/T 263202121DB 1310/T 263202122DB 1310/T 263202123DB 1310/T 263202124DB 1310/T 263202125DB 1310/T 263202126DB 1310/T 263202127DB 1310/T 263202128DB 1310/T 263202129DB 1310/T 263202130DB 1310/T 263202131DB 1310/T 263202132DB 1310/T 263202133DB 1310/T 263202134DB 1310/T 263202135DB 1310/T 263202136