膀胱肿瘤电切讲课ppt课件.ppt

经尿道膀胱肿瘤电切经尿道膀胱肿瘤电切的手术技巧的手术技巧膀胱癌：发病率膀胱癌：发病率膀胱癌：发病率膀胱癌：发病率全球肿瘤中排名第九全球肿瘤中排名第九男性：第男性：第7 7位位女性：第女性：第1717位位地域差别显著地域差别显著埃及、欧洲、北美发病率最高埃及、欧洲、北美发病率最高亚洲国家最低亚洲国家最低90%90%发生于发生于5555岁以上人群岁以上人群Colombel Colombel M,et al.M,et al.European urology supplements 2008;7:618European urology supplements 2008;7:618626.626.发病率发病率发病率发病率膀胱癌位居我国男性恶性肿瘤发病第膀胱癌位居我国男性恶性肿瘤发病第6 6位位在我国泌尿系统恶性肿瘤中，其发病率居首在我国泌尿系统恶性肿瘤中，其发病率居首发病率发病率发病率发病率膀胱癌的发病率随着年龄的增长而增加膀胱癌的发病率随着年龄的增长而增加膀胱癌发病率膀胱癌发病率男性男性女性女性6569 岁年龄组142/10万33/10万85 岁年龄组296/10万74/10万死亡率死亡率死亡率死亡率从从19731973年到年到19991999年，膀胱癌的死亡率下降约年，膀胱癌的死亡率下降约33%33%其原因归功于：其原因归功于：1.1.疾病较早的诊断疾病较早的诊断2.2.治疗方法的发展和规范化治疗方法的发展和规范化膀胱癌的分类膀胱癌的分类膀胱癌的分类膀胱癌的分类1 115%-15%-25%25%75%-75%-85%85%非肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌 Tis,Ta,T1 Tis,Ta,T1 局局限于粘膜和粘膜下层限于粘膜和粘膜下层 肌层浸润性膀胱癌肌层浸润性膀胱癌 T2-T4 T2-T4 侵犯至肌侵犯至肌层以上层以上1.1.那彦群那彦群.2007.2007年版中国泌尿外科疾病诊断治疗年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。人民卫生出版社。指南。人民卫生出版社。P105P105膀胱癌：分期与分级膀胱癌：分期与分级膀胱癌：分期与分级膀胱癌：分期与分级 1 1 1 1T T：原发肿瘤：原发肿瘤TXTX原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估T0T0无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据TaTa非浸润性乳头状肿非浸润性乳头状肿瘤瘤TisTis原位癌原位癌T1T1侵入皮下结缔组织侵入皮下结缔组织T2T2侵入肌层侵入肌层T2aT2a侵入浅表肌层侵入浅表肌层T2bT2b侵入深肌层侵入深肌层T3T3侵入膀胱周围组织侵入膀胱周围组织T3aT3a经显微镜检查经显微镜检查T3bT3b目测目测T4T4任何肿瘤但凡侵及前列腺、任何肿瘤但凡侵及前列腺、子宫、阴道、骨盆壁或腹壁子宫、阴道、骨盆壁或腹壁T4aT4a侵入前列腺、子宫或侵入前列腺、子宫或阴道阴道T4bT4b侵入骨盆壁或腹壁侵入骨盆壁或腹壁Colombel Colombel M,et al.M,et al.European Urology Supplements 2008;7:618European Urology Supplements 2008;7:618626.626.分期与分级是复发、进展与生存重要的预后因分期与分级是复发、进展与生存重要的预后因素素膀胱癌的分期采用膀胱癌的分期采用TNMTNM分期系统分期系统膀胱癌：分期与分级膀胱癌：分期与分级膀胱癌：分期与分级膀胱癌：分期与分级 2 2 2 2N N：淋巴结：淋巴结NXNX区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估N0N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1N12CM2CM单个淋巴结转移单个淋巴结转移N2N22CM2CM但但5CM5CM单个淋巴结转移单个淋巴结转移/5CM/5CM多个淋巴结转移多个淋巴结转移N3N35CM5CM淋巴结转移淋巴结转移M M：远处转移：远处转移MXMX远处转移无法评估远处转移无法评估M0M0无远处转移无远处转移M1M1远处转移远处转移Colombel Colombel M,et al.M,et al.European Urology Supplements 2008;7:618European Urology Supplements 2008;7:618626.626.WHO 1973WHO 2004乳头状瘤乳头状瘤尿路上皮癌1级，分化良好乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤乳头状尿路上皮癌，低级尿路上皮癌2级，中度分化乳头状尿路上皮癌，高级尿路上皮癌3级，分化不良Colombel Colombel M,et al.M,et al.European Urology Supplements 2008;7:618European Urology Supplements 2008;7:618626.626.膀胱癌：危险度评估膀胱癌：危险度评估膀胱癌：危险度评估膀胱癌：危险度评估欧洲癌症研究组织欧洲癌症研究组织(EORTC)(EORTC)基于基于6 6项临床与病理学因素项临床与病理学因素临床临床肿瘤数量肿瘤数量大小大小既往复发率既往复发率病理学病理学T T分期分期并发原位癌并发原位癌分级分级复发进展肿瘤数量 单个00 2-7个33 8个63肿瘤大小(直径)1次/年42复发进展T分期 Ta00 T114原位癌 否00 是16分级(1973 WHO)G100 G210 G325总分0-170-23Colombel Colombel M,et al.M,et al.European Urology Supplements 2008;7:618European Urology Supplements 2008;7:618626.626.非肌层浸润性膀胱癌的分期非肌层浸润性膀胱癌的分期非肌层浸润性膀胱癌的分期非肌层浸润性膀胱癌的分期1 1 1 1lTaTa：非浸润性乳头状癌，多为低：非浸润性乳头状癌，多为低分级分级 复发后也多为复发后也多为TaTa低低分级分级lT1T1：肿瘤侵入上皮下结缔组织：肿瘤侵入上皮下结缔组织 l TisTis：原为癌（扁平癌），多高：原为癌（扁平癌），多高分级，分级，50%50%进展为进展为浸润性浸润性20%20%10%10%70%70%30%-50%30%-50%进展为进展为浸润性浸润性10%10%进展为浸进展为浸润性润性TisTis虽是非肌层浸润性膀胱癌，但多分化差，恶性程度高，应与虽是非肌层浸润性膀胱癌，但多分化差，恶性程度高，应与Ta Ta、T1T1期区别对待期区别对待1.1.那彦群那彦群.2007.2007年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。人民卫生出版社。年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。人民卫生出版社。P106P106非肌层浸润性膀胱癌的危险程度分级非肌层浸润性膀胱癌的危险程度分级非肌层浸润性膀胱癌的危险程度分级非肌层浸润性膀胱癌的危险程度分级1 1 1 1根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润性膀胱癌可分为三根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润性膀胱癌可分为三组：组：l 低危低危 单发、单发、TaTa、G1G1（低级别尿路上皮癌）、直径（低级别尿路上皮癌）、直径3cm(3cm3cm等。等。l 高危高危 多发或高发、多发或高发、T1,T1,、G3G3（高级别尿路上皮癌）、（高级别尿路上皮癌）、TisTis。1.1.那彦群那彦群.2007.2007年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。人民卫生出版社。年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。人民卫生出版社。P121P121非肌层浸润性膀胱癌的特点非肌层浸润性膀胱癌的特点1 1：高复发、低进展：高复发、低进展1.2010 National Comprehensive Cancer Network Guideline1.2010 National Comprehensive Cancer Network GuidelineTUR-BTTUR-BT术后复发两个高峰术后复发两个高峰2 2：l 术后术后100-200100-200天天l 术后术后600600天天 病理病理病理病理 5 5 5 5年内复发可能年内复发可能年内复发可能年内复发可能 进展进展进展进展为肌层浸润性可能为肌层浸润性可能为肌层浸润性可能为肌层浸润性可能 Ta,Ta,低分级低分级 50%50%低低 Ta,Ta,高分级高分级 60%60%中中 T1,T1,低分级低分级(稀少稀少)50%)50%中中 T1,T1,高分级高分级 50%-70%50%-70%中中-高高 原位癌原位癌 50%-90%50%-90%高高2.2.那彦群那彦群.2007.2007年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。人民卫生出版社。年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。人民卫生出版社。P122P122膀胱癌的危险因素膀胱癌的危险因素膀胱癌的危险因素膀胱癌的危险因素吸烟吸烟 (最重要的危险因素最重要的危险因素)患者中，患者中，50%50%的男性及的男性及35%35%的女性因吸烟致癌的女性因吸烟致癌吸烟者患者风险是不吸吸烟者患者风险是不吸烟者的烟者的2-42-4倍倍吸烟强度越大，持续期吸烟强度越大，持续期越久，患病风险越大越久，患病风险越大职业性暴露于泌尿系统致癌职业性暴露于泌尿系统致癌物物第二大危险因素第二大危险因素占占5-20%5-20%接触芳香胺、多环芳烃接触芳香胺、多环芳烃等从业人员等从业人员 (如油漆工、如油漆工、涂料工等涂料工等)其他环境因素其他环境因素慢性泌尿道感染慢性泌尿道感染环磷酰胺使用环磷酰胺使用放疗暴露放疗暴露蔬菜水果及特定维生素的摄蔬菜水果及特定维生素的摄入不足入不足维生素维生素A A维生素维生素B6B6维生素维生素C CColombel Colombel M,et al.M,et al.European Urology Supplements 2008;7:618European Urology Supplements 2008;7:618626.626.危险因素危险因素危险因素危险因素 1 1 1 1种族种族高加索白人的发病率高于拉丁族裔及黑人，亚洲黄种人的高加索白人的发病率高于拉丁族裔及黑人，亚洲黄种人的发病率相对较低发病率相对较低在肌层浸润性膀胱癌上，不同人种的发病率相当在肌层浸润性膀胱癌上，不同人种的发病率相当危险因素危险因素危险因素危险因素 2 2 2 2吸烟吸烟1/31/3的膀胱癌和吸烟有关的膀胱癌和吸烟有关吸烟者患膀胱癌的危险度是不吸烟者的吸烟者患膀胱癌的危险度是不吸烟者的2 2至至4 4倍倍戒烟戒烟2 24 4年内可以降低膀胱癌的危险性年内可以降低膀胱癌的危险性303060%60%烟斗、雪茄、嚼烟草和被动吸烟都是可能的膀胱癌危险因烟斗、雪茄、嚼烟草和被动吸烟都是可能的膀胱癌危险因素素危险因素危险因素 3 3职业接触职业接触以下职业按膀胱癌危险度由高到低排列以下职业按膀胱癌危险度由高到低排列危险因素危险因素 4 4感染感染慢性泌尿系统细菌性炎症慢性泌尿系统细菌性炎症寄生虫（如，血吸虫）寄生虫（如，血吸虫）长期留置导尿管长期留置导尿管危险因素危险因素 5 5既往病史既往病史膀胱结石膀胱结石治疗恶性肿瘤或自身免疫性疾病的细胞毒药物治疗恶性肿瘤或自身免疫性疾病的细胞毒药物 （环磷酰胺、砷）（环磷酰胺、砷）大剂量骨盆部位放疗大剂量骨盆部位放疗危险因素危险因素 6 6食物因素食物因素膀胱癌食物方面的危险因素包括：膀胱癌食物方面的危险因素包括：肝脏，蛋类，猪肉，腐败的蔬菜，人工甜味剂肝脏，蛋类，猪肉，腐败的蔬菜，人工甜味剂相对具有保护性的因素包括：相对具有保护性的因素包括：甘蓝类蔬菜（花椰菜、青花菜及芥蓝等），谷类，橘子，甘蓝类蔬菜（花椰菜、青花菜及芥蓝等），谷类，橘子，卷心菜，胡萝卜卷心菜，胡萝卜危险因素危险因素 7 7饮料因素饮料因素膀胱癌饮料方面的危险因素包括：膀胱癌饮料方面的危险因素包括：苏打水，咖啡，酒精饮料苏打水，咖啡，酒精饮料相对具有保护性的因素包括：相对具有保护性的因素包括：矿泉水，脱脂牛奶，酸奶酪，勤排尿的习惯矿泉水，脱脂牛奶，酸奶酪，勤排尿的习惯危险因素危险因素 8 8遗传因素遗传因素家族性的膀胱癌相对家族性其他恶性肿瘤来说是相当少见家族性的膀胱癌相对家族性其他恶性肿瘤来说是相当少见的的在有明确阳性家族史的人群中，膀胱癌危险度仅稍有增加在有明确阳性家族史的人群中，膀胱癌危险度仅稍有增加学者们正在积极寻找疾病相关的易感基因学者们正在积极寻找疾病相关的易感基因 （如，（如，谷胱甘肽转移酶基因）谷胱甘肽转移酶基因）膀胱肿瘤的好发部位膀胱肿瘤的好发部位侧壁、后壁侧壁、后壁三角区和顶部三角区和顶部膀胱的解剖关系膀胱的解剖关系膀胱的容量膀胱的容量空虚的膀胱：四面体形，顶面、两个下侧面及后侧面空虚的膀胱：四面体形，顶面、两个下侧面及后侧面顶面尖部接脐尿管，后侧面最低点为膀胱颈。顶面尖部接脐尿管，后侧面最低点为膀胱颈。手术器械手术器械持续灌流的电切镜持续灌流的电切镜等离子双极电切镜等离子双极电切镜经尿道激光切除镜经尿道激光切除镜电切镜操作手柄的种类电切镜操作手柄的种类主动式主动式被动式被动式膀胱肿瘤的分层送检膀胱肿瘤的分层送检膀胱各部位的切除手法膀胱各部位的切除手法膀胱前壁及顶部膀胱前壁及顶部膀胱侧壁膀胱侧壁膀胱后壁或底部膀胱后壁或底部膀胱三角区及输尿管口膀胱三角区及输尿管口闭孔神经反跳的处理闭孔神经反跳的处理点踩电切脚踏点踩电切脚踏闭孔神经封闭：耻骨结节下外方旁开闭孔神经封闭：耻骨结节下外方旁开2cm2cm，进针，进针3 310cm.10cm.等离子双极电切等离子双极电切1 1、1cm1cm肿瘤：肿瘤：Small tumorsSmall tumors（1cm 1cm1cm大肿瘤：大肿瘤：Larger tumors should be resected separately in Larger tumors should be resected separately in fractions and include:fractions and include:Exophytic part of the tumor Exophytic part of the tumor Underlying bladder wall with the detrusor muscle Underlying bladder wall with the detrusor muscle Edges of the resection area Edges of the resection area3 3、分别送检：、分别送检：Specimens from different fractions must be referred Specimens from different fractions must be referred to the pathologist in separate containers to enable a to the pathologist in separate containers to enable a correct diagnosiscorrect diagnosisLamm D,Colombel M,Persad R,et al.Lamm D,Colombel M,Persad R,et al.Clinical practice recommendations for the management of non-muscle-invasive bladder cancerClinical practice recommendations for the management of non-muscle-invasive bladder cancer.Eur Urol.2008;supp 7:651-66.Eur Urol.2008;supp 7:651-66一、标准的一、标准的TURBTTURBT手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗(TURBT)1(TURBT)1(TURBT)1(TURBT)1NMIBCNMIBC初始治疗的金标准初始治疗的金标准根除所有肿瘤根除所有肿瘤提供组织病理分析提供组织病理分析明确组织学类型明确组织学类型，分级及浸润程度分级及浸润程度肿瘤的完全切除包括肿瘤的完全切除包括尿道前列腺部与膀胱颈可疑尿道前列腺部与膀胱颈可疑CISCIS区及异常区区及异常区样本应包括膀胱逼尿肌以排除样本应包括膀胱逼尿肌以排除T2T2疾病，减少分期降低风险疾病，减少分期降低风险初始切除样本中缺少膀胱逼尿肌的高分级肿瘤后续残初始切除样本中缺少膀胱逼尿肌的高分级肿瘤后续残留或肌层浸润率可高达留或肌层浸润率可高达50%50%Aldousari S,et al.CUAJ 2010;4(1):56-64.Aldousari S,et al.CUAJ 2010;4(1):56-64.推荐首次切除推荐首次切除4-64-6周内对所有周内对所有T1T1期患者进行期患者进行TURBTTURBT再分级，尤再分级，尤其是当样本中缺乏或没有固有肌层不足时其是当样本中缺乏或没有固有肌层不足时二、再次二、再次二、再次二、再次TURBTTURBTTURBTTURBTLamm D,Colombel M,Persad R,et al.Lamm D,Colombel M,Persad R,et al.Clinical practice recommendations for the management of non-muscle-invasive bladder cancerClinical practice recommendations for the management of non-muscle-invasive bladder cancer.Eur Urol.2008;supp 7:651-66.Eur Urol.2008;supp 7:651-66手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗(TURBT)2(TURBT)2(TURBT)2(TURBT)2再次再次TURBTTURBT的益处的益处提供更多组织病理检测提供更多组织病理检测更准确分期更准确分期深入探测疾病生物学深入探测疾病生物学改善手术质量改善手术质量有助于疾病的局部控制有助于疾病的局部控制Aldousari S,et al.CUAJ 2010;4(1):56-64.Aldousari S,et al.CUAJ 2010;4(1):56-64.后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field