直肠癌的诊治进展胃肠肿瘤上海论坛.ppt

直肠癌的诊治进展复旦大学肿瘤医院蔡三军教授联合国报告 200743 联合国合国预测：2030年全球每年死于年全球每年死于 癌症的人癌症的人1700万万 2000年年 2030年年 估估计新新发数数 1100万万 2700万万现患病人数患病人数 2500万万 7500万万死亡人数死亡人数 700万万 1700万万新民晚报20073中国年新中国年新发病例病例160万万临床治愈率床治愈率20302000年全世界全世界70万人患大万人患大肠癌癌50万人死于大万人死于大肠癌癌2003年上海市区主要癌症发病数在全部恶性肿瘤中占的比率（）肺癌肺癌 3508例例16.73大大肠癌癌 2896例例13.81胃癌胃癌 2470例例11.78乳癌乳癌 1889例例 9.01肝癌肝癌 1594例例 7.60%五大常五大常见肿瘤占常瘤占常见肿瘤的瘤的58.93%年上海市区大肠癌中老年病人所占比率（）岁例例.岁 例例.岁 例例.上海市区年上海市区年岁老年大老年大肠癌患者占癌患者占.；年占年占.美国年美国年岁老年大老年大肠癌患者占癌患者占.岁占占.上海市青年人大肠癌发病情况年全市年全市例例例例共例例例例共计例例在全市例大在全市例大肠癌中占癌中占.丹麦丹麦Bulow统计岁以下大以下大肠癌占癌占.，美，美国国Walton统计占占.国内国内搜集全国例大搜集全国例大肠癌，癌，岁以下共以下共例，占例，占.；搜集上海例大；搜集上海例大肠癌，癌，岁以下共例，占以下共例，占.大肠癌部位分布变化1970全国大全国大肠癌部位分布癌部位分布 结肠癌占癌占 直直肠癌占癌占 2003年上海市大年上海市大肠癌部位分布癌部位分布 结肠癌占癌占.直直肠癌占癌占.美国大美国大肠癌部位分布癌部位分布 1950 结肠占，占，直直肠占占 2002年年 结肠占占72.6，直直肠占占27.4大肠癌的变化趋势 经济发展展生活方式改生活方式改变饮食食结构改构改变 大大肠癌癌发病率升高病率升高 大大肠癌癌发病年病年龄上升上升 大大肠癌癌发生部位升高生部位升高 中高分化腺癌比例升高中高分化腺癌比例升高 大大肠癌合并肝癌合并肝转移增加移增加 大大肠癌的治癌的治疗方式的方式的进步步 大大肠癌的多学科治癌的多学科治疗模式模式发展展 大大肠癌治癌治疗效果逐步改善效果逐步改善直肠癌术前病理诊断解读病理报告决定治疗方案病理是癌，病理是癌，临床是癌，但不能反映病期（不能代表范床是癌，但不能反映病期（不能代表范围）病理不是癌，不能病理不是癌，不能说不是癌（局部不能代表整体）不是癌（局部不能代表整体）临床床怀疑是癌需要反复活疑是癌需要反复活检直至确直至确诊 -不能保肛直不能保肛直肠癌癌临床床发现结肠肿瘤或可保肛直瘤或可保肛直肠肿瘤瘤 -不必需要病理确不必需要病理确诊决定保肛的直决定保肛的直肠癌需要整个癌需要整个肿瘤切除后的病理瘤切除后的病理诊断断大大肠癌的局部切除适用于需要保肛的直癌的局部切除适用于需要保肛的直肠癌癌可以保肛的直可以保肛的直肠癌或癌或结肠癌不考癌不考虑局部局部切除术前大肠腺瘤的术后分析分析本院分析本院术前前诊断腺瘤断腺瘤51例病理例病理结果果 侵犯粘膜侵犯粘膜层及下及下层 12/51 （23.5%）侵犯肌侵犯肌层 11/51 （21.6%）侵犯侵犯浆膜膜层 28/51 （54.9%）淋巴淋巴结转移移 10/51 （19.6%）血道或种植血道或种植转移移 7/51 （13.7%）术前大肠腺瘤癌变的术后分析148/643大大肠癌癌术前前诊断断为腺瘤癌腺瘤癌变 27/144肿瘤侵犯粘膜瘤侵犯粘膜层（18.8%）45/144肿瘤侵犯肌瘤侵犯肌层（31.2%）72/144肿瘤侵犯瘤侵犯浆膜膜层（50%）43/144发现有淋巴有淋巴结转移（移（30.7%）18/144发现有血道或种植有血道或种植转移（移（12.5%）*腺瘤癌腺瘤癌变不是早期癌、低不是早期癌、低恶度癌度癌*大肠癌病理诊断概念的变化低低级别上皮内瘤上皮内瘤 高高级别上皮内上皮内瘤瘤轻度不典型增生度不典型增生 高度不典型增生高度不典型增生中度不典型增生中度不典型增生 原位癌原位癌不能保肛直肠癌的病理诊断综合分析合分析临床全面的床全面的肿瘤描述瘤描述内内窥镜检查的病灶描述，多点活的病灶描述，多点活检,活活检深度深度多切片多切片,仔仔细病理病理检查结合超声内合超声内镜及及MRI的的肿瘤瘤T分期分期直肠癌的进展-术前分期检测手段手段超声内超声内镜-EUS计算机算机X线断断层扫描描-CT核磁共振成像核磁共振成像-MRI正正电子断子断层扫描描-PET直肠癌的术前分期直肠癌的进展-术前分期META分析分析:T分期分期:EUS和和MRI对敏感度相似敏感度相似-94%EUS特异性特异性86%;MRI特异性特异性-69%淋巴淋巴结检测:EUS和和MRI敏感性敏感性-67%特异性特异性-77%CT不能作不能作为T和和N分期的可靠指分期的可靠指标在直肠癌分期的价值EUS的准确性与的准确性与样本量成正比本量成正比EUS在在预测T3和和T4时较 T1和和T2有更高的准确率有更高的准确率PET在直肠癌处理中的价值检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17%的患者的患者经PET检测后改后改变了治了治疗方法方法 40%的患者修改了的患者修改了术前分期前分期评估肿瘤对治疗的反映 评估估肿瘤瘤缓解解PET优于于CT 治治疗后后PET扫描参数改描参数改变可能提示病理可能提示病理缓解解 可能作可能作为长期生存的期生存的预测指指标直肠癌的新辅助放化疗直肠癌术后辅助治疗1990 NCI 共共识：For T3 with/or N+patients,post-op chemoradiation is the standard treament2002 ASCOPost-op chemoradiation in T3N0 is controversial直肠癌的辅助放化疗local failure decreases by approximately 50%with the use of adjuvant radiation therapy.Adjuvant radiation therapyAdjuvant Radiation in Stage II/III patientsLocal Failure：15-22%5 year DFS：50-57%Dosage 45Gy，1.8Gy/FractionBoost 5-9GyResults of Adjuvant Radiotherapy SeriesLocal failure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT 01149-1378-80%(3-years)NSABP R-02862-65%(5-years)直肠癌的新辅助放化疗正在成为以上中低位直肠癌的金标准II or III直肠癌的新辅助放化疗较低的并低的并发症症降低局部复降低局部复发增加保肛机会增加保肛机会Sauer R et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124(German)新辅助放化疗的治疗结果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反应急性毒刑反应54%15%18%27%完全有效完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率保肛率55%53%58%69%局部复发率局部复发率8.7%8%-6%总生存率总生存率65%67%-74%Lisa M ASCO 2005CAO/ARO/AIO 94(德国)50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4NEJM，351：1731-1740，2004术前与术后放疗比较5-yearPost-op（%）Pre-op（%）P valueLocal Recurrence1170.02Distant Meta34300.52DFS55590.23OS7378 0.53吻合口狭窄吻合口狭窄8.52.70.001保肛率保肛率19(16/83)39(41/105)0.004CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004直肠癌的外科治疗直肠的全系膜概念传统的直的直肠解剖概念是没有系膜的解剖概念是没有系膜的1978 年英国学者年英国学者 Heald提出直提出直肠系膜概念系膜概念直直肠系膜是由系膜是由脏层腹膜包腹膜包绕的半月形潜在系膜的半月形潜在系膜结构构临床上全系膜切除：床上全系膜切除：切除直切除直肠系膜达提肛肌水平广系膜达提肛肌水平广义切除直切除直肠系膜到系膜到肿瘤下方瘤下方CM 狭狭义直肠肿瘤的环形切缘直直肠肿瘤的瘤的环行切行切缘概念概念（circumferential(radial)Margin是指包是指包绕受到受到肿瘤最深浸瘤最深浸润处肠壁周壁周围组织切切缘NCCGT研究研究显示：示：CRM 1cm LRR 3%DUTCH研究研究显示：示：CRM 2mm LRR 6%CRM 2mm LRR16%CRM 1mm LRR38%环形切缘直直肠系膜系膜检查：被切除：被切除样本周本周边的的检测亦被亦被认为是是预测局部复局部复发的最主要因素的最主要因素直直肠及其周及其周围系膜的切除可以提供重要系膜的切除可以提供重要的病理学和予后的的病理学和予后的资料料Nagtegaal病理全系膜切除评估标准不完整的切除不完整的切除部分直部分直肠系膜缺陷达系膜缺陷达肠壁肌壁肌层大大标本横切面本横切面显示：周示：周缘不不规则小小块的不完整系膜的不完整系膜近完整的切除近完整的切除系膜表面不系膜表面不规则缺陷未达肌缺陷未达肌层除了除了远端的提肛肌无区域端的提肛肌无区域见到肌到肌层中等中等块的不完整系膜的不完整系膜完整的切除完整的切除完整的直完整的直肠系膜，表面光滑系膜，表面光滑系膜表面系膜表面仅有小的不有小的不规则没有表面缺陷超没有表面缺陷超过大大标本横切面，本横切面，环行外行外缘是光滑的是光滑的直肠癌的局部切除早期直肠癌的局部切除早期直早期直肠癌（）的癌（）的诊断率不断提高断率不断提高局部切除的局部切除的优点：安全性好点：安全性好恢复快恢复快远期功能好期功能好治愈率一直是关治愈率一直是关键早期直肠癌的局部切除文献文献汇总：肿瘤复瘤复发率率总生存率生存率技技术因素起着重要作用，但缺乏研究数据因素起着重要作用，但缺乏研究数据严格格选择病例极病例极为重要，但重要，但选择标准准难以界定以界定随随访的的长短和完整性短和完整性：例局切年生存率：例局切年生存率年年早期直肠癌的局部切除肿瘤的复瘤的复发主要是局部主要是局部局部切除不完全是复局部切除不完全是复发的主要原因的主要原因直直肠下段的期癌症下段的期癌症发生淋巴生淋巴结转移的危移的危险性性，高于其他部位的癌症，高于其他部位的癌症研究研究显示：局部切除失示：局部切除失败主要是不能成功的主要是不能成功的检测和治和治疗隐蔽的淋巴蔽的淋巴结的的转移移播散播散局切和根切的比较（篇）局切的治局切的治疗效果效果较差差癌症复癌症复发率增加倍率增加倍生存率降低但不如复生存率降低但不如复发率升高明率升高明显注意注意:以上以上结果是非随机研究果是非随机研究结果果局切和根切的比较（篇）-MSKCC TAE 23%15%89%RES 6 3 93MAYO TAE 7 72 RES 3 90UNI.MINTAE 21 18 72 RES 9 0 80NRCG TAE 36 12 70 RES 23 6 80 直肠癌局切与辅助治疗局切后局切后辅助治助治疗是否能降低局部复是否能降低局部复发不清楚不清楚主要主要辅助治助治疗:放放疗和放化和放化疗结果果显示仍不如根治性手示仍不如根治性手术T1/T2局切加放局切加放疗局部失局部失败率率14-30%注意注意:结论有数据及病例有数据及病例选择性偏倚性偏倚局切后复发的姑息性切除姑息性手姑息性手术可以用于大多数复可以用于大多数复发病人病人姑息性手姑息性手术的治愈率明的治愈率明显低于低于30-50%约25%的患者可以治愈的患者可以治愈对高危患者高危患者:深深层侵犯、低分化、侵犯、低分化、淋巴管侵犯、切淋巴管侵犯、切缘阳性阳性局切后立刻根治局切后立刻根治术治愈率高于治愈率高于90%早期肠癌的局部切除T2趋向于不是局部切除的适向于不是局部切除的适应症症T1局部切除仍局部切除仍进退两退两难 70-80%治愈，治愈，20-30%复复发辅助治助治疗治治疗的价的价值尚不肯定尚不肯定复复发后的姑息性手后的姑息性手术的价的价值是有限的是有限的根治性手根治性手术治愈率很高但可能治愈率很高但可能过度治度治疗直肠癌辅助化疗大肠癌的综合治疗进展大大肠癌癌辅助化助化疗-改善生存率改善生存率晚期大晚期大肠癌化癌化疗-改善生活改善生活质量延量延长生存生存时间直直肠癌的新癌的新辅助放化助放化疗-增加保肛改善局控增加保肛改善局控直直肠癌癌术后后辅助放化助放化疗-减少复减少复发改善生存率改善生存率肛管肛管鳞癌的放化癌的放化疗治治疗-疗效改善保肛增加效改善保肛增加不可切除不可切除肠癌肝癌肝转移的新移的新辅助化助化疗+手手术治治疗 -增加切除率改善生存率增加切除率改善生存率生物免疫治生物免疫治疗药物物-加加强化化疗的效果的效果 结肠癌的辅助化疗进展不断发展 大肠癌的辅助化疗I 期期肠癌癌:不必不必辅助化助化疗II 期期肠癌：癌：总体：体：辅助化助化疗有争有争议高危：高危：（、清（、清扫不足、不足、周周围神神经受侵受侵静脉受侵、淋巴管受侵、分化差、静脉受侵、淋巴管受侵、分化差、穿孔梗阻）穿孔梗阻）III期期肠癌：需要癌：需要辅助化助化疗可以改善生存可以改善生存III期肠癌的辅助化疗期期别 例数例数 5年生存率年生存率单纯外科外科 20110 50%外科外科+辅助化助化疗 12505 70%Greene F.Ann Surg Assoc.2006ASCO-直肠癌的最新进展Aaron R.Sasson对于大多数于大多数远端直端直肠肿瘤而言：瘤而言：厘米厘米的下切的下切缘已足已足够？大肠癌术后淋巴结检测通常研究通常研究显示枚淋巴示枚淋巴结被被认为清清扫合理合理近一近一项直直肠癌的研究癌的研究显示：示：检测淋巴淋巴结最少需要枚才足以最少需要枚才足以说明淋巴明淋巴结状状态送送检淋巴淋巴结数与生存之数与生存之间的相关性具有的相关性具有统计学意学意义临床分期低估床分期低估接受新接受新辅助治助治疗者需者需谨慎慎腹腔镜结肠切除术随机随机实验已已经确定腹腔确定腹腔镜结肠切除切除术可以可以作作为结肠癌的手癌的手术方式方式优点：切口小点：切口小疼痛减疼痛减轻短期内短期内进食食住院住院时间短短相同的相同的肿瘤学瘤学结果果直肠癌腹腔镜切除高中高中转开腹率开腹率手手术切切缘阳性率高阳性率高12%:6%(开腹开腹)高自主神高自主神经受受损率率未未显示提高生存示提高生存质量的量的优越性越性需要需要证实安全性、有效性、和患者受益安全性、有效性、和患者受益巴西的早期直肠癌研究256例患者例患者T1，T2，T3，T4期期接受新接受新辅助放化助放化疗观察察组：71例在治例在治疗后第八周后第八周获得得临床完全床完全缓解接受随解接受随访治治疗组：其他患者接受治愈性手：其他患者接受治愈性手术，其中，其中22例例标本中未存在本中未存在肿瘤瘤结果果 5年生存率年生存率 无病生存率无病生存率-71例例观察察组 100%92%治治疗 88%83%大肠癌的术后随访随随诊与体与体检ASCO：1-3年每三月；年每三月；4-5年每六月。年每六月。NCCN：1-2年每三月；年每三月；3-5年每六月。年每六月。CEAASCO：1-3年每三月，年每三月，辅助化助化疗结束后开始束后开始NCCN：与随：与随诊时间一致一致大肠癌的术后随访血液血液检查大便大便隐血血胸片胸片检查ASCONCCN 不建不建议常常规检查大肠癌的术后随访CT检查ASCO：高危患者：高危患者术后每年胸腹后每年胸腹CT，直，直肠加盆腔加盆腔CT；NCCN：高危患者：高危患者1-3年每年年每年检查胸腹、盆腔胸腹、盆腔CF检查ASCO：术前及前及围手手术期全大期全大肠检查以后每以后每3-5年年NCCN：如无息肉，：如无息肉，1-2年每年一次，后年每年一次，后2-3年一次年一次