PBL失血性休克病例讨论PPT课件.ppt

病例讨论分析 休克患者麻醉管理1.急诊绿色通道，电话通知：“女，40岁，急诊科，宫外孕大出血休克，腹腔镜”2.n主诉：n停经1月余，下腹痛3小时余。n现病史：n患者平素月经规则，4-5/25-28天，量中等，暗红色，无痛经，末次月经2018年10月25日。患者家属代诉患者13:30左右无明显诱因下出现下腹剧痛，伴恶心、呕吐及肛门坠胀感，呕吐胃内容物1次，呕吐后腹痛稍缓解，无阴道流血、无肉样组织排出，无水泡样组织排出。未行处理，为进一诊治遂呼我院120急诊车接回。3.既往史:平素体质良好，否认高血压病史；否认糖尿病病史；否认传染病史；否认药物过敏史，否认食物过敏史；否认输血史；无手术史；无外伤史；无长期用药史。月经婚育史：初潮13岁，4-5天/25-28天，末次月经2018年10月25日。经量中等，颜色正常，无血块，无痛经。已婚，丈夫体健，孕3产0。早孕人流2次。4.n 查体：意识淡漠，大声呼之能应答，面色苍白、四肢湿冷，脉搏112次/分，呼吸16次/分，血压测不出，体重未测，心肺查体未见异常，腹软，有压痛，无反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。皮肤黏膜色泽苍白，无水肿，无脱水，无皮疹，无皮下出血，无咖啡斑，无蜘蛛痣，无结节，无溃疡，皮温低,皮肤湿冷，弹性良好。腹部稍隆，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物，无腹壁静脉曲张，无腹纹，无脐疝，无手术疤痕，无胃肠型，无蠕动波；腹软，有压痛，无反跳痛，无液波震颤感，无振水音，Murphy征阴性，无腹部肿块，肝脾未触及，脾脏未触及，双肾区无叩痛，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，无气过水声，无血管杂音。5.n问题：麻醉前病情评估体格检查还需要了解哪些内容？n评估气道6.n阴查（急诊）：外阴正常，阴道畅，指套无血染，宫颈举摆痛，左附件区压痛拒按，反跳痛不明显。查体配合欠佳。n超声科医师口头告知因盆腹腔积液过多，双附件及子宫显示不清，考虑黄体破裂或宫外孕破裂可能性大。7.8.9.10.n妇科医生初步诊断：n腹痛查因n休克11.n问题：休克的分类？休克的分期？n失血性休克，过敏性休克，感染性休克，神经源性休克n微循环缺血期，微循环瘀血期，DIC期12.n麻醉医生初步诊断：n腹痛查因（卵巢黄体破裂？异位妊娠破裂？）n休克（失血性休克？）n低钾血症13.n妇科二线，总住院医师到急诊抢救室，予吸氧，开通双管加压输液，已抽血常规、凝血功能、肝肾功能及血HCG并送检。已插胃管，插尿管并留置，未导出尿液。备“B”型RH阳性去白细胞悬浮红细胞6单位，开通绿色通道送手术室紧急手术。14.17：05入手术室，意识淡漠，面色/睑结膜/甲床苍白,四肢湿冷，脉搏126次/分，呼吸20次/分，血压MAP36mmHg，体重未测。评估无困难气道，心肺查体未见异常，腹稍膨隆，压痛，无反跳痛。15.n问题1.麻醉基本监测包括什么内容？此例患者需扩展的监测项目？n心电图，体温，脉搏，呼吸，血压，尿量nPetCO2,IABP,CVP,BIS,TTE,TEG,乳酸,渗透压16.n问题2.液体扩容如何选择？n乳酸/醋酸钠林格氏液，0.9%氯化钠，5%GNS/GS,琥珀酰明胶，羟乙基淀粉17.临床常床常见的容量替代治的容量替代治疗类胶体胶体 胶 体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 血 浆 红细胞 明 胶 羟乙基淀粉 右旋糖苷18.要真正有效地要真正有效地扩充血管内容量，充血管内容量，单用晶体液并不是最好的用晶体液并不是最好的选择19.品种品种/性能性能天晴宁天晴宁(HES(HES 130/0.4)130/0.4)羟乙基淀粉乙基淀粉200/0.5200/0.5右旋糖右旋糖酐明胶制明胶制剂类平均分子量平均分子量130,000130,000200,000200,00070,00070,00030,00030,000初始容量效力初始容量效力100%100%100%100%100%100%70%70%扩容容时间6 6小小时6 6小小时4 4小小时1-2h1-2h对凝血功能的凝血功能的影响影响-+-对肾功能的影功能的影响响-+（诱发肾衰）衰）-组织蓄蓄积-+过敏反敏反应+（0.06%0.06%）+（0.06%0.06%）+（0.3%0.3%）+（约0.1%0.1%）儿童用儿童用药唯一可用唯一可用不能使用不能使用不能使用不能使用不能使用不能使用允允许最大最大剂量量50ml50mlkgkg体重体重/天天33ml33mlkgkg体重体重/天天20ml20mlkgkg体重体重/天天无限制无限制20.过敏反应分级分级临床表现1级皮肤黏膜表现：红斑，荨麻疹，瘙痒2级皮肤黏膜+一个或者多个中度器官累及，如：荨麻疹+低血压3级危及生命的一个或者多个器官累及，伴或不伴皮肤黏膜症状，如：过敏性休克+支气管痉挛4级CPR5级CPR没有反应，死亡21.22.n2014年麻醉手术期间液体治疗专家共识nHemorrhagic shock,N Engl J Med 2018;378:370-923.n建立有创动脉血压监测，双管输液扩容500ml，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压90/50mmHg，估计体重55kg。24.n问题.n腹腔镜对呼吸循环有何影响？手术方式可否选择腹腔镜？25.n问题.n麻醉物品如何准备？麻醉药物如何选择？26.麻醉过程n麻醉诱导气管内插管成功后，常规消毒，麻醉维持丙泊酚250-300mg/h,瑞芬太尼0.3-0.4mg/h,建立二氧化碳气腹,头低脚高截石位。T 34摄氏度，HR118次/分，IABP75/45mmHg，心电图未见明显变化。27.28.n问题：此时如何管理循环？继续扩容？减浅麻醉？应用血管活性药物？29.术中所见n腹腔镜下右输卵管妊娠病灶清除+左输卵管修复整形+左输卵管高压洗注+盆腔粘连分离。术中见：盆腹腔内见暗红色积血及血块约2000ml。子宫前位，正常大小，表面光滑。双侧卵巢正常大小，均与同侧输卵管、盆侧壁少许膜状粘连。左输卵管稍迂曲，与左卵巢、盆侧壁少许膜状粘连，伞部粘膜尚可。右输卵管稍迂曲，壶腹部肿大约3x3x2cm，紫蓝色，表面见一长约1cm破裂口，有活动性出血。与右卵巢、盆侧壁少许膜状粘连，伞端粘膜尚可。遂行上述手术，将标本取出腹腔送病理检查。盆腔留置外科手术用防粘连冲洗液50ml预防粘连。30.31.n手术过程顺利，麻醉满意，术中血压波动于65-130/38-68mmHg，脉搏波动于79-120bpm。术中出血10ml，尿量100ml，术中输晶体液1500ml，胶体液1000ml，输B型Rh阳性去白细胞悬浮红细胞4U，过程顺利，无不良反应。患者生命征平稳，术后安返病房。32.n术后诊断：右输卵管壶腹部妊娠（破裂型）、失血性休克、轻度贫血、盆腔炎性疾病后遗症33.n安返病房后，皮肤黏膜苍白，其他 无。查体:心率101次/分，血压109/66mmHg，有输血前病原学检查。实验室检查：患者入院在急诊科查血常规：红细胞3.0*1012/L，血红蛋白92g/L，红细胞压积27.70%。输血适应证总结评估：手术中盆腹腔内见暗红色积血及血块约2000ml，急性严重出血不止且其他治疗无法改善，拟输B型Rh阳性去白细胞悬浮红细胞2U。34.n术后第3天，患者诉术后眼蒙，视物较术前模糊，无眼花、斜视等不适。n因协助诊治邀请(厢竹)眼科门诊科周玉副主任医师会诊。会诊意见：散瞳后行数码眼底检查：双眼底视盘椭圆，边界清，色淡红，C/D正常。视网膜平伏，无出血，渗出。血管无扩张迂曲，动静脉比正常，右眼黄斑区未见异常，左眼黄斑轻度水肿，屈光间质透明。n考虑诊断：左眼黄斑轻度水肿。n会诊建议：1、3天后复诊；2、眼科随诊。35.n 术后第5天，常规消毒下予腹部切口拆线，过程顺利，切口/甲愈合，患者无不适，予出院。36.37.3/9/202438.