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新护理文书书写规范陈村医院护理部韦梅玉1.临床床护理文理文书的概念（的概念（P1P1）指指护士在士在临床床护理活理活动过程中形成的全部程中形成的全部文字、符号、文字、符号、图表等表等资料的料的总和，是和，是护士在士在观察、察、评估、判断患者估、判断患者护理理问题，以及，以及为解决患解决患者者问题而而执行医嘱、行医嘱、护嘱或嘱或实施施护理行理行为过程程的的记录。2.临床床护理文理文书的种的种类（P1P1）u两大两大类反映住院患者病情和治反映住院患者病情和治疗护理理过程的各程的各类记录体温体温单首次首次护理理记录单（含入院首次（含入院首次综合合评估）估）护理理记录单专科科护理理单3.医嘱医嘱护嘱嘱执行行单护理会理会诊单患者入院出院患者入院出院须知知健康教育健康教育单护理知情同意理知情同意书4.保保证日常工作日常工作规范管理和有范管理和有效效衔接的各接的各类记录患者安全警示患者安全警示急救急救药械交接械交接记录麻醉麻醉药品交接品交接记录护理不良事件理不良事件报告告单病房病房护理交接班日志理交接班日志5.临床床护理文理文书的作用（的作用（P1P1）1 1、反映患者病情反映患者病情发展和展和动态变化化2 2、反映患者住院期反映患者住院期间的医的医疗护理理过程程3 3、在医在医疗护理理团队内部各成内部各成员之之间传达、达、传递患者的重要信息，患者的重要信息，是医是医疗护理理诊断、判断病情断、判断病情变化、化、制定医制定医疗护理方案的重要依据理方案的重要依据6.临床床护理文理文书的作用（的作用（P1P1）4、反映反映护士的依法士的依法执业行行为，护士及相关人士及相关人员在某个在某个时间点上点上为患者提供的患者提供的护理技理技术、服、服务和和实行某种患者安全管理的行某种患者安全管理的护理行理行为5、提供医提供医疗护理行理行为的法律凭的法律凭证7.临床床护理文理文书的作用（的作用（P1P1）6 6、体体现护理工作核心制度理工作核心制度（护理工作管理理工作管理规范范）、）、护理文理文书管理相关制度和管理相关制度和临床床护理技理技术规范范的具体的具体实施施8.临床床护理文理文书的作用（的作用（P1P1）7 7、评价价临床医床医疗护理理质量的依量的依据，据，评价病房价病房护理管理管质量的依量的依据，据，评价价护士士专业能力的依据能力的依据（题外外话：今年：今年护理事理事业发展展规划划中期中期评估估重点：以重点：以护理文理文书来来评估、追塑、估、追塑、评价价护理理质量）量）9.护理文理文书的重要性的重要性 解决医解决医疗纠纷、判定法律、判定法律责任、医任、医疗保保险等事等事项的重要依据。的重要依据。培养、培培养、培训护士士专科科护理能力的重要手理能力的重要手段段考核考核评价价护理工作的重要依据理工作的重要依据10.临床床护理文理文书表格表格设计的基本原的基本原则（P4P4）全方位反映医院所有全方位反映医院所有专科科领域的域的护理工作理工作强调对专科科护理及其相关文理及其相关文书表达的表达的规范范将原来的将原来的“一般患者一般患者护理理记录”和和“危重患者危重患者护理理记录”合二合二为一一分分17个个专科科门类专科科护理理记录单11.临床床护理文理文书表格表格设计的基本原的基本原则反映反映护士士临床床护理思理思维、解决、解决问题和和评价反价反馈的的过程，反映程，反映为患者提患者提供供护理的全理的全过程程观察、察、评估、判断的估、判断的记录执行医嘱、行医嘱、实施施护理行理行为的的记录12.临床床护理文理文书表格表格设计的基本原的基本原则反映反映护理工作管理制度的落理工作管理制度的落实通通过相相应的的护理理记录单护理会理会诊单医嘱医嘱护嘱嘱执行行单护理知情同意理知情同意书护理会理会诊单护理不良事件理不良事件报告告单病房病房护理交接班日志理交接班日志13.临床床护理文理文书表格表格设计的基本原的基本原则来表达和反映来表达和反映护理核心制度的具体理核心制度的具体实施施护士士层级管理制度管理制度护理理查房制度房制度护理会理会诊制度制度医嘱医嘱护嘱嘱执行制度行制度14.临床床护理文理文书表格表格设计的基本原的基本原则护理交接班制度理交接班制度护理理查对制度制度护理不良事件理不良事件报告制度告制度患者告知制度患者告知制度15.临床床护理文理文书表格表格设计的基本原的基本原则注重反映并落注重反映并落实临床床护士分士分层级管理制度管理制度各各类首次首次护理理记录单、护理理记录单、专科科护理理记录单设计了了责任任护士和士和上上级护士或士或组长签名名项目目16.临床床护理文理文书表格表格设计的基本原的基本原则反映反映护士士实施施临床床护理技理技术规范（基范（基础篇）篇）及其正确与否及其正确与否名称的名称的统一一规范范所有所有护理文理文书表格表格统称称 单所有所有专科科护理理评估和措施估和措施记录统称称护理理单或或专科科护理理单17.护理文理文书书写的基本原写的基本原则（P4P4）1 1、符合符合卫生部生部病病历书写基本写基本规范范及及广广东省省病病历书写写规范范的要求的要求2 2、符合符合护理工作管理理工作管理规范范、临床床护理技理技术规范（基范（基础篇）篇）3 3、有利于保有利于保护医患双方合法医患双方合法权益，减少医益，减少医疗纠纷4 4、客客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整、完整、简明扼要、明扼要、清晰清晰动态，不重复，不重复记录18.护理文理文书书写的基本原写的基本原则（P4P4）5 5、重点重点记录患者病情患者病情发展展变化和医化和医疗护理全理全过程程6 6、体体现护理行理行为的科学工作者性、的科学工作者性、规范性，体范性，体现护理理专业自身的特点、自身的特点、专业内涵和内涵和发展水平展水平7 7、调整整护理文理文书书写的写的时间，充分体，充分体现“实时性性”8 8、调整整护理文理文书书写的写的场所和方式所和方式 ：随：随“流流动护理工作站（理工作站（车）”前移到病房或任何前移到病房或任何护理工作理工作场所所19.护理文理文书书写的基本原写的基本原则（P4P4）9 9、护理文理文书的的书写方式要体写方式要体现和适和适应临床床护士分士分层级管理、管理、连续性排班和性排班和责任制的全人任制的全人护理工作模式理工作模式1010、明确明确权限和限和职责，谁执行，行，谁签字，字，谁负责20.护理文理文书书写的基本原写的基本原则（P4P4）11 11、健全健全临床床护理文理文书书写和管理制度写和管理制度1212、在建立前瞻性在建立前瞻性护理文理文书质量管理的同量管理的同时，充分充分发挥护理文理文书质量量评价的作用，促价的作用，促进护理文理文书质量持量持续改改进21.临床床护理文理文书书写的基本要求写的基本要求（P4P4）1 1、掂量文掂量文书的的书写写应当客当客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整、完整2 2、护理文理文书书写写应当使用中文和医学当使用中文和医学术语，通，通用的外文用的外文缩写或无正式中文写或无正式中文译名的症状、体名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文征、疾病名称等可以使用外文22.临床床护理文理文书书写的基本要求写的基本要求3 3、护理文理文书应当按照当按照规定的格式和内容定的格式和内容书写，写，文字工整、字迹清晰、表述准确、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通句通顺、标点准确。点准确。书写写过程中出程中出现错字字时，应当画当画双双线在在错字上（并在上方字上（并在上方签名），不得采用名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。23.临床床护理文理文书书写的基本要求写的基本要求4 4、护理文理文书应由相由相应的的护士士签命名，命名，签名名应当清晰且当清晰且容易容易辩认。实习或或试用期用期护士士书写的写的护理理记录，由持，由持有异有异议护士士执业资格格证注册的注册的护士士审阅签名后方可生名后方可生效。效。进修修护士由士由护理部根据其理部根据其胜任本任本专业工作作的工作作的实际情况做出情况做出认定后方可定后方可书写写护理理记录；认定前，定前，进修修护士士书写的写的护理理记录必必须由本院由本院执业护士修改并士修改并签名名24.临床床护理文理文书书写的基本要求写的基本要求5 5、护理文理文书应当使用当使用蓝黑墨水或碳墨水笔黑墨水或碳墨水笔书写，写，体温体温单体温、脉搏曲体温、脉搏曲线的的绘画用画用蓝色及色及红色色6 6、为确保患者安全而确保患者安全而设计的各种安全警示，如的各种安全警示，如药物物过敏、防跌倒、防敏、防跌倒、防坠床、防床、防烫伤、防自、防自杀等，提供等，提供给患者患者时要在要在护理理记录中注明起中注明起始始时间25.临床床护理文理文书书写的基本要求写的基本要求7、实施特殊施特殊护理技理技术前，有必要前，有必要时签署患署患者知情同意者知情同意书8 8、因因抢救急危重患者而未及救急危重患者而未及时书写的写的记录，有关人，有关人员应在在抢救后救后6h6h内及内及时据据实补记26.临床床护理文理文书书写与管理相关制度写与管理相关制度临床床护士分士分层级管理制度管理制度护理文理文书的使用的使用权限（限（P8P8）首次首次护理理记录单（P24-44P24-44）由由责任任护士、高士、高级责任任护士、士、专科科护士、士、护理理组长使用，使用，审核由高核由高级责任任护士、士、专科科护士或士或护理理组长完成完成27.临床床护理文理文书书写与管理相关制度写与管理相关制度临床床护士分士分层级管理制度管理制度护理文理文书的使用的使用权限（限（P8P8）专科科护理理单（P86-353P86-353）、健康教育、健康教育单：一般由高一般由高级责任任护士士岗位以上的位以上的护士士选用用28.临床床护理文理文书书写与管理相关制度写与管理相关制度护理理查房制度（房制度（P9P9）护理理业务查房：房：三三级查房制度，上房制度，上级护士士对下下级护士士护理理患者的情况患者的情况进行行护理理查房房护理理查房主要房主要对象：新收危重患者、手象：新收危重患者、手术患者、住院期患者、住院期间患者患者发生病情生病情变化或化或口口头/书面通知病重面通知病重/病危、特殊病危、特殊检查治治疗患者患者29.临床床护理文理文书书写与管理相关制度写与管理相关制度护理理查房制度（房制度（P9P9）护理理业务查房：房：护理理查房主要房主要对象：象：压疮评分超分超过标准准的患者、院外的患者、院外带入入级以上以上压疮、诊断断未明确或未明确或护理效果不佳的患者、潜在安理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自床、走失、自杀等）高危患者等等）高危患者等30.临床床护理文理文书书写与管理相关制度写与管理相关制度护理理查房制度房制度护理理业务查房：房：护理理查房的目的：房的目的：1 1、解决解决临床床护理工作中的理工作中的问题，不断提升，不断提升专科科护理内涵和理内涵和质量，提高量，提高护士的士的专业能力能力 ，保持，保持护理工作的理工作的连续性性31.临床床护理文理文书书写与管理相关制度写与管理相关制度护理理业务查房房2 2、通通过护理理查房建立房建立临床教育床教育训练的的长效效机制，机制，让护士学士学习、运用、运用临床床专科知科知识和和技技术3 3、护理理查房也是建立房也是建立临床床护士分士分层级管理管理机制，形成机制，形成传帮帮带的管理的管理过程程32.临床床护理文理文书书写与管理相关制度写与管理相关制度护理理业务查房房具体方法和步具体方法和步骤1 1、科科护士士长、护理理组长或或专科科护士每天士每天在一个相在一个相对固定的固定的时间组织对上述患者上述患者进行行查房房2 2、初初级责任任护士将分管患者的士将分管患者的护理措施理措施及及实施效果向施效果向护士士长或上或上级护士士汇报33.临床床护理文理文书书写与管理相关制度写与管理相关制度护理理业务查房房具体方法和步具体方法和步骤3 3、上上级护士根据患者的情况和士根据患者的情况和护理理问题提提出出护理措施的建理措施的建议或指示，由下或指示，由下级护士士将其中的客将其中的客观情况情况记录在在“护理理记录单（P50P50）”中，并注明中，并注明“护士士长查房房”、高高级责任任护士士查房房“等，并根据等，并根据上上级护士士查房房时的要求的要求实施施护理理34.临床床护理文理文书书写与管理相关制度写与管理相关制度护理理业务查房房具体方法和步具体方法和步骤4 4、查房房过程中，根据病情和程中，根据病情和专科科护理工作需要，由高理工作需要，由高级责任任护士向其士向其他他专科或医院科或医院专科科护理小理小组提出提出护理会理会诊的申的申请35.临床床护理文理文书书写与管理相关制度写与管理相关制度护理理业务查房房具体方法和步具体方法和步骤5 5、查房后上房后上级护士的要求士的要求书写在写在“护嘱嘱执行行单”（P367P367）上，班班落上，班班落实。36.临床床护理文理文书书写与管理相关制度写与管理相关制度医嘱医嘱护嘱嘱执行制度（行制度（P11-12P11-12）医嘱医嘱执行制度：行制度：（1 1）（）（2 2）略。略。（3 3）医生开医嘱后，医生开医嘱后，电脑班班负责录入（新入（新规范要求范要求护士不得代士不得代录入医嘱）并打印入医嘱）并打印执行行单，交由管床，交由管床的的责任任护士核士核对执行，行，责任任护士士执行医嘱后，在行医嘱后，在医嘱医嘱执行行单上上签署署执行行时间和姓名和姓名37.临床床护理文理文书书写与管理相关制度写与管理相关制度医嘱医嘱护嘱嘱执行制度行制度医嘱医嘱执行制度：行制度：（4 4）在在执行医嘱行医嘱过程中，必程中，必须严格遵守格遵守查对制度，制度，以防差以防差错事故事故发生。生。执行医嘱行医嘱时须严格格执行床行床边双双人人查对制度制度（5 5）略。略。38.临床床护理文理文书书写与管理相关制度写与管理相关制度医嘱医嘱护嘱嘱执行制度（行制度（P365P365）医嘱医嘱执行制度（行制度（P365P365）：（6 6）病区每天所有患者的医嘱必病区每天所有患者的医嘱必须在当在当值组长或或护士士长的参与下的参与下统一一总核核对一次。一次。对天无法天无法统一核一核对的的长期医嘱或期医嘱或临时医嘱，必医嘱，必须经第二人核第二人核对后方可后方可执行。行。（7 7）略。略。39.临床床护理文理文书书写与管理相关制度写与管理相关制度护嘱嘱执行制度（行制度（P367P367）1 1、护嘱是由高嘱是由高级责任任护士、士、组长或或专科科护士士为帮助帮助责任任护士达到士达到预期期护理目理目标，根据患者病情、，根据患者病情、护理需要理需要而下达的而下达的护理措施。理措施。是促是促进、维持和恢复患者身持和恢复患者身心健康所需要采取的心健康所需要采取的护理行理行为。40.临床床护理文理文书书写与管理相关制度写与管理相关制度护嘱嘱执行制度行制度2 2、护嘱必嘱必须由高由高级责任任护士以上人士以上人员下下达或制达或制订。高。高级责任任护士将士将护嘱直接嘱直接写在写在护嘱嘱执行行单上。上。护嘱要根据医嘱、嘱要根据医嘱、患者病情和患者病情和护理需要，随理需要，随时下达和和下达和和调整。整。护嘱下达前，要嘱下达前，要评估患者的病估患者的病情和需要。情和需要。41.护嘱嘱执行制度行制度3 3、护嘱同高嘱同高级责任任护士、（初士、（初级）责任任护士或助理士或助理护士士执行。下行。下级护士士应及及时、准确、准确、严格格执行行护嘱，不得擅自更改。嘱，不得擅自更改。如如发现护嘱有疑嘱有疑问或不明确之或不明确之处，应及及时向上一向上一级护士提出，明确后方可士提出，明确后方可执行。行。护嘱嘱执行后由行后由执行行护嘱的嘱的责任任护士在士在”护嘱嘱执行行单“上上签全名。全名。42.护嘱嘱执行制度行制度4 4、由上一由上一级护士，包括士，包括专科科护士、日士、日（晚、夜）班（晚、夜）班组长或高或高级责任任护士，通士，通过查房、会房、会诊、交接班等方式，每天上、交接班等方式，每天上午午评估估护嘱、嘱、护嘱嘱执行情况和行情况和护理效果，理效果，及及时更改或更改或调整整护嘱。嘱。43.护嘱嘱执行制度行制度5 5、护嘱要与世隔嘱要与世隔绝医医疗工作保持工作保持连续性。遇性。遇专科科护理方面的理方面的护嘱与医嘱不嘱与医嘱不一致一致时，护士士应及及时与医生沟通，与医生沟通，调整医嘱或整医嘱或护嘱嘱44.护嘱嘱执行制度行制度6 6、护嘱嘱应以指以指导低年低年资护士完士完成成护理工作理工作为原原则，以确保，以确保护理工作的理工作的统一性、同一性、同质性、性、连续性。性。45.手术患者查对制度1 1、手手术室与病区室与病区间交接患者交接患者时，双方确，双方确认手手术前准前准备皆已完成，主皆已完成，主动邀邀请患者参与确患者参与确认。交接。交接时，根据根据“术前准前准备单（P315P315）”查对患者患者术前准前准备落落实情况。包括科情况。包括科别、住院号、床号、姓名、手、住院号、床号、姓名、手腕腕带、性、性别、年、年龄、诊断、手断、手术名称及部位（左名称及部位（左右）及其手右）及其手术部位部位术前前标识，46.手术患者查对制度术前用前用药、输血前血前8 8项结果、果、药物物过敏敏试验结果与果与手手术通知通知单是否相符，手是否相符，手术医嘱所医嘱所带的的药品、物品、物品（品（CTCT、X X光片等）。光片等）。评估患者的整体状况及皮估患者的整体状况及皮肤情况，肤情况，询问过敏史。敏史。47.手术患者查对制度2 2、手手术人人员（手（手术医生、麻醉医生、麻醉师和手和手术护士）士）在麻醉、手在麻醉、手术开始开始实施前施前时刻，刻，实施施“暂停停”程序，根据程序，根据“手手术安全核安全核对单（P317P317）”，执行最后核行最后核对程序后，方可程序后，方可实施麻醉、手施麻醉、手术。48.输血血查对制度制度依据卫生部临床输血技术规范要求，制定“输血安全护理单（P141）”输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施49.护理交接班制度理交接班制度第第1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、7 7、8 8、9 9条（略。）条（略。）10 10、责任任护士或士或组长填写填写“病房病房护理交接班理交接班日志日志”（P374P374）50.各类护理文书表格及书写要求 首次首次护理理记录单(P27)(P27)：是是责任任护士士对新入院患者新入院患者进行的首次全面行的首次全面评估和提估和提出出护理重点的理重点的护理理记录 内容：内容：个人个人资料料护理理评估估入院告知入院告知护理重点理重点51.首次护理记录单书写要求1 1、采取采取选项打打“”“”方式填写方式填写2 2、由初由初级/高高级责任任护士通士通过观察、交察、交谈、体格、体格检查、查阅记录及及诊断断报告等方式取得患者各告等方式取得患者各项与与护理相关的健康理相关的健康资料，料，经评估后逐估后逐项书写写3 3、本班内完成本班内完成4 4、如遇急症手如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及救等特殊情况不能及时评估估时，可在患者入院可在患者入院8h8h完成完成5 5、要求填写无漏要求填写无漏项52.首次护理记录单书写要求6 6、首次、首次护理理记录单完成后完成后须经上上级护士士审阅、修改、修改、补充并充并签名，要求在名，要求在24h24h内完内完成成7 7、首次首次护理理记录单随其他文字随其他文字资料料归档，档，但不属于复印但不属于复印资料。料。53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.72.73.74.75.76.77.