气管肿瘤介入治疗体会——气管镜ppt课件.pptx

两例气管肿瘤介入治疗体会两例气管肿瘤介入治疗体会XXXXXXXXXXXX医院呼吸科 XXX两例气管肿瘤介入治疗体会两例气管肿瘤介入治疗体会XXXXXXXXXXXX医院呼吸科 XXX术式选择l圈套器实用于有蒂或瘤体较长的肿瘤圈套器实用于有蒂或瘤体较长的肿瘤Part 1Part 1l质地较脆、表面血管丰富，触之易出血质地较脆、表面血管丰富，触之易出血的肿瘤，则宜采用的肿瘤，则宜采用APC或电凝，将表面或电凝，将表面显露的血管或脆弱的部分烧灼，然后冷显露的血管或脆弱的部分烧灼，然后冷冻将肿瘤取出。冻将肿瘤取出。术式选择Part 1Part 1术式选择l基底较宽。明显突出管壁的肿瘤，如果基底较宽。明显突出管壁的肿瘤，如果质地较韧，可直接针质地较韧，可直接针刀刀激光冻激光冻切，切，同时配合同时配合APC止血止血Part 1Part 1隆突上肿瘤一例介入治疗l患者基本情况患者基本情况王王，女，女，22岁，未婚，岁，未婚，因因“咳嗽、胸闷、咳嗽、胸闷、气促气促2+月月”入院。入院。入院入院查体：查体：T 36.5，P 135次次/分分，R 21次次/分分，BP 113/84mmhg，急性重病容，呼，急性重病容，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊清音，双肺吸急促，口唇发绀，双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及湿啰音。心律齐，呼吸音低，双肺可闻及湿啰音。心律齐，心率心率 135次次/分分。门诊门诊胸片提示左下肺少许纤维化灶，肺功胸片提示左下肺少许纤维化灶，肺功能提示能提示COPD极重度。极重度。入院入院诊断：支气管结核？诊断：支气管结核？Part 2Part 2隆突上肿瘤一例介入治疗l胸部胸部CT肺肺窗窗表现表现主动脉弓主动脉弓上水平开上水平开始发现气始发现气管内出现管内出现高密度影，高密度影，向气管远向气管远端延伸，端延伸，至隆凸上至隆凸上方消失，方消失，类圆形，类圆形，体积最大体积最大的时候，的时候，气管仅剩气管仅剩下一新月下一新月状缝隙，状缝隙，病灶来源病灶来源于气管左于气管左前侧壁，前侧壁，基地最宽基地最宽的地方占的地方占据据1/4气管气管环环。Part 2Part 2隆突上肿瘤一例介入治疗l气管镜表现气管镜表现气管镜发现气管下段被一气管镜发现气管下段被一新生物几乎完全堵塞，病新生物几乎完全堵塞，病灶表面苍白，随呼吸运动灶表面苍白，随呼吸运动该新生物可在气管内摆动，该新生物可在气管内摆动，和气管膜部和右侧气管壁和气管膜部和右侧气管壁之间形成一新月形的缝隙。之间形成一新月形的缝隙。它来源于气管前和左侧壁，它来源于气管前和左侧壁，基地部较瘤体小。基地部较瘤体小。但是其远端情况及瘤体的但是其远端情况及瘤体的整体情况不明。整体情况不明。Part 2Part 2隆突上肿瘤一例介入治疗l冠状位影像学冠状位影像学表现表现从从CT的冠状位可见：的冠状位可见：病灶位于隆突之上，病灶位于隆突之上，和隆突是分离的，和隆突是分离的，有一蒂和左侧气管有一蒂和左侧气管壁相连，病灶上下壁相连，病灶上下长度为长度为15.69mm、左右径左右径13.45mm。一般成年女性的气一般成年女性的气管直径是管直径是16mm左左右，所以患者的气右，所以患者的气管仅仅留有管仅仅留有2mm的的缝隙。缝隙。Part 2Part 2隆突上肿瘤一例介入治疗l术式选择与考虑术式选择与考虑根据根据以上特点，拟使用圈套从右后方套入以上特点，拟使用圈套从右后方套入而进行切割。而进行切割。由于由于我们科室平素对支气管的肿瘤、狭窄我们科室平素对支气管的肿瘤、狭窄等介入治疗有一定经验，故决定对该患者等介入治疗有一定经验，故决定对该患者进行病灶摘除治疗。进行病灶摘除治疗。在在电子支气管镜室进行切除。电子支气管镜室进行切除。但是但是实际的操作过程比预计复杂。静脉麻实际的操作过程比预计复杂。静脉麻醉能力有限，在缺氧及疼痛刺激下，患者醉能力有限，在缺氧及疼痛刺激下，患者出现烦躁不安、剧烈咳嗽，难以将圈套套出现烦躁不安、剧烈咳嗽，难以将圈套套入病灶，且血氧饱和度急剧下降，低至入病灶，且血氧饱和度急剧下降，低至 13%，患者随时面临呼吸、心脏骤停的危，患者随时面临呼吸、心脏骤停的危险。险。Part 2Part 2隆突上肿瘤一例介入治疗l术式选择与考虑术式选择与考虑所所幸，术前对操作风险有一定的估计，预幸，术前对操作风险有一定的估计，预计可能会出现严重血氧饱和度下降。计可能会出现严重血氧饱和度下降。在在进行呼吸介入治疗时候，为预防呼吸衰进行呼吸介入治疗时候，为预防呼吸衰竭及气道大出血，在静脉麻醉情况下，置竭及气道大出血，在静脉麻醉情况下，置入入“改良人工气道改良人工气道”，这个是我们科室获取，这个是我们科室获取国家专利的国家专利的。Part 2Part 2隆突上肿瘤一例介入治疗专利介绍l我科获取的国家专利介绍我科获取的国家专利介绍人工改良人工改良气道气道Part 2Part 2隆突上肿瘤一例介入治疗Part 2Part 2l我科获取的国家专利介绍我科获取的国家专利介绍人工改良人工改良气道气道人工改良气道，它较普通气管插管更粗、更人工改良气道，它较普通气管插管更粗、更短、弯曲幅度更低，其内有弹簧丝作为内衬，短、弯曲幅度更低，其内有弹簧丝作为内衬，单独的氧气通气管单独的氧气通气管。更更大内径，介入操作时方便大内径，介入操作时方便气气管管镜的进出、旋转等镜的进出、旋转等。弯曲弯曲幅度低，插入气管需要幅度低，插入气管需要气气管管镜引导，插入难度较大，镜引导，插入难度较大，内内衬衬弹簧丝，可以增加其抗弹簧丝，可以增加其抗挤压挤压能力能力。隆突上肿瘤一例介入治疗结果l操作前我们作了良好的评估，并和家属操作前我们作了良好的评估，并和家属充分沟通，在发生严重低氧血症后，在充分沟通，在发生严重低氧血症后，在球囊辅助通气情况下顺利转入球囊辅助通气情况下顺利转入ICU，立，立即给以呼吸机辅助通气，待血氧饱和度即给以呼吸机辅助通气，待血氧饱和度上升至上升至90%以上才进行操作，低于以上才进行操作，低于90%给以机械通气，几个回合摘掉并去除肿给以机械通气，几个回合摘掉并去除肿瘤。瘤。Part 2Part 2隆突上肿瘤一例介入治疗结果Part 2Part 2l5天后支天后支气管镜气管镜清理清理可见病灶基地位于左侧前侧壁，粘膜表面可见病灶基地位于左侧前侧壁，粘膜表面有白色坏死物质，给以活检钳清理坏事组有白色坏死物质，给以活检钳清理坏事组织，其下可见充血、糜烂的粘膜组织织，其下可见充血、糜烂的粘膜组织。复查复查胸部胸部CT可见瘤体完全消失可见瘤体完全消失。病理病理活检为支气管壁黏膜下涎活检为支气管壁黏膜下涎腺腺源源性良性肿瘤性良性肿瘤。复查复查肺功能提示正常肺功能肺功能提示正常肺功能。隆突上肿瘤一例介入治疗思考：两个问题l麻醉问题麻醉问题咪达唑仑联合枸橼酸芬太尼，可以对绝大咪达唑仑联合枸橼酸芬太尼，可以对绝大多数患者产生良好的麻醉、止痛效果，但多数患者产生良好的麻醉、止痛效果，但是对于这种气管内径大部分占位的，不能是对于这种气管内径大部分占位的，不能满意麻醉效果。就起原因应该是更加的严满意麻醉效果。就起原因应该是更加的严重缺氧所致。重缺氧所致。l呼吸支持问题呼吸支持问题气道梗阻本来就减少了通气量，气管镜的气道梗阻本来就减少了通气量，气管镜的进入无异于进入无异于“雪上加霜雪上加霜”，患者很可能因为，患者很可能因为严重的低氧血症而导致心脏停跳，发生不严重的低氧血症而导致心脏停跳，发生不良后果，故良好的呼吸支持极其重要。良后果，故良好的呼吸支持极其重要。Part 2Part 2气管中、下段肿瘤去除术一例l患者基本情况患者基本情况患者任患者任，女，女，48岁，岁，因因“咳嗽、气促咳嗽、气促1+月，加重伴痰中带血月，加重伴痰中带血10+天天”入院。入院。入院入院查体：查体：T 36.2，P 122次次/分分，R 29次次/分，分，BP 171/99mmhg，SPO2 88%，神清，神清，呼吸急促，端坐呼吸，双肺呼吸音粗，双呼吸急促，端坐呼吸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿啰音。肺可闻及散在干湿啰音。Part 3Part 3气管中、下段肿瘤去除术一例lCT肺窗所肺窗所见见从胸锁关节层从胸锁关节层面可见气管内面可见气管内出现高密度影，出现高密度影，向下延续至主向下延续至主动脉弓层面上动脉弓层面上消失。其体积消失。其体积最大处仅仅和最大处仅仅和前壁留有一裂前壁留有一裂隙。可见病灶隙。可见病灶来源于右前侧来源于右前侧壁，最宽处其壁，最宽处其基地部占据气基地部占据气管环管环1/2多。多。Part 3Part 3气管镜检查l气管镜检气管镜检查查可见气管中、下段有可见气管中、下段有一占位病灶突出于管一占位病灶突出于管腔。基地位于右侧侧腔。基地位于右侧侧前壁，占位突向于左前壁，占位突向于左后方，病灶充血明显，后方，病灶充血明显，支气管镜随咳嗽和病支气管镜随咳嗽和病灶碰触后，病灶就出灶碰触后，病灶就出现较多的出血，部分现较多的出血，部分血液流向远端，且气血液流向远端，且气管镜无法窥及远端。管镜无法窥及远端。Part 3Part 3气管中、下段肿瘤去除术一例lCT冠状冠状面面冠状面可见气管冠状面可见气管中、下段有一占中、下段有一占位病灶，几乎完位病灶，几乎完全堵塞气管，其全堵塞气管，其基地和右侧气管基地和右侧气管壁相联，上下距壁相联，上下距离为离为13.22mm，且为宽基地病灶，且为宽基地病灶，基地明显的比游基地明显的比游离段厚。病灶下离段厚。病灶下端距离隆突约端距离隆突约35.75mm。气管。气管镜下测量约镜下测量约50.00mm。Part 3Part 3l患者命悬一线，随时可能因为窒息死亡。患者命悬一线，随时可能因为窒息死亡。l气管镜发现：气管中、下段有一新事物突出气管镜发现：气管中、下段有一新事物突出于管腔，仅剩一新月状缝隙，气管镜无法进于管腔，仅剩一新月状缝隙，气管镜无法进入远端。入远端。l对于该患者，还新增加一个问题对于该患者，还新增加一个问题：肉眼肉眼观，该患者气管内的新生物体积大，充血观，该患者气管内的新生物体积大，充血明显，碰触时候即易出血，所以必须考虑大量明显，碰触时候即易出血，所以必须考虑大量出血的问题，我们知道气管镜大出血的时候，出血的问题，我们知道气管镜大出血的时候，原则上是气管镜不能抽出气道，需持续吸引，原则上是气管镜不能抽出气道，需持续吸引，但是出血较多情况下，血凝块堵塞气道或粘附但是出血较多情况下，血凝块堵塞气道或粘附在摄像头可能性大，需要抽出气管镜进行清理，在摄像头可能性大，需要抽出气管镜进行清理，或将血栓一并吸出，所以必须建立通畅的进出或将血栓一并吸出，所以必须建立通畅的进出道道。l此类患者发病率低，治疗意义大，可有立杆此类患者发病率低，治疗意义大，可有立杆见影的效果。见影的效果。l这类病例对于这类病例对于很多医院是很多医院是“日常工作日常工作”，但是，但是对于我们来说，有其难度。对于我们来说，有其难度。l主要问题主要问题：我们气管镜室无专业麻醉师，无：我们气管镜室无专业麻醉师，无呼吸机支持。呼吸机支持。气管中、下段肿瘤去除术一例支气管镜应用Part 3Part 3lKARL STORZ 硬质支气管镜硬质支气管镜 气管支气管镜光学镜器械摄像系统气管中、下段肿瘤去除术一例支气管镜应用Part 3Part 3l操作操作方法方法 患者患者平躺仰平躺仰卧，正确头部卧，正确头部位位置，需全身麻醉。置，需全身麻醉。插入插入支气管支气管镜镜，找到会厌。，找到会厌。气管中、下段肿瘤去除术一例支气管镜应用Part 3Part 3l操作操作方法方法 找到找到会厌后，会厌后，经声带经声带后部将后部将支支气管镜插入气管镜插入声门。声门。支气管支气管镜末镜末端到达所需部位端到达所需部位，进行进行检查和检查和活检。活检。气管中、下段肿瘤去除术一例支气管镜应用Part 3Part 3气管中、下段肿瘤去除术一例喉罩l喉罩特点及使用现状喉罩特点及使用现状喉罩喉罩具有操作简单、置管成功率高、血流动具有操作简单、置管成功率高、血流动力学稳定、诱导期用药少、和发生并发症少力学稳定、诱导期用药少、和发生并发症少的优点，有效性和安全性大大提高，易于在的优点，有效性和安全性大大提高，易于在临床麻醉中推广应用临床麻醉中推广应用。但是但是我们医院本部急诊科有备用，几乎未用我们医院本部急诊科有备用，几乎未用于临床。于临床。ICU和河东急诊科没有，其他科室和河东急诊科没有，其他科室更更没有。没有。我我认为因为其插管难度较气管插管低，具有认为因为其插管难度较气管插管低，具有推广的意义。推广的意义。Part 3Part 3气管中、下段肿瘤去除术一例支气管镜应用l第一次气管镜第一次气管镜操作操作在气管插管情在气管插管情况下进行圈套，况下进行圈套，先后圈套先后圈套1.01.0cm和和1.00.5cm大大小两块新生物，小两块新生物，术中出血约术中出血约50ml，局部使，局部使用用APC烧灼止烧灼止血处理。血处理。当时由于进行当时由于进行气管插管，气气管插管，气管插管远端对管插管远端对气管壁形成张气管壁形成张力，部分病灶力，部分病灶被牵拉变薄，被牵拉变薄，感觉病灶基本感觉病灶基本清除，故终止清除，故终止操作。病理活操作。病理活检为鳞状细胞检为鳞状细胞癌。癌。Part 3Part 3气管中、下段肿瘤去除术一例支气管镜应用l第二次气管镜第二次气管镜治疗治疗经过反复电凝经过反复电凝烧灼，可见前烧灼，可见前次圈套后留下次圈套后留下的宽基地占位的宽基地占位病灶明显减小，病灶明显减小，气管腔由之前气管腔由之前的的1/5，扩大至，扩大至3/4。气管镜可。气管镜可轻松进入远端。轻松进入远端。但是由于近端但是由于近端的病灶质地较的病灶质地较脆、表面血管脆、表面血管丰富，电凝、丰富，电凝、APC烧灼后明烧灼后明显出血，总出显出血，总出血量约血量约100ml，且患者烦躁，且患者烦躁不安，故有所不安，故有所残留病灶。残留病灶。Part 3Part 3气管中、下段肿瘤去除术一例几点体会l保证保证血氧饱和度血氧饱和度稳定稳定操作操作中，患者血氧饱和度反复下降，操作中，患者血氧饱和度反复下降，操作10-30秒，即可发现血氧饱和度明显下降，秒，即可发现血氧饱和度明显下降，一般低于一般低于 80%，即接呼吸机辅助呼吸，待，即接呼吸机辅助呼吸，待血氧饱和度高于血氧饱和度高于 90%以上后方进行操作。以上后方进行操作。避免低氧血症长时间操作，因为急性的缺氧避免低氧血症长时间操作，因为急性的缺氧可能导致患者重要器官损伤，特别是脑、心可能导致患者重要器官损伤，特别是脑、心等重要器官等重要器官。l气管镜操作体会气管镜操作体会气管气管为直行的，气管插管有一定弯曲幅度，为直行的，气管插管有一定弯曲幅度，插入后气管插管远端和气管壁形成剪切面，插入后气管插管远端和气管壁形成剪切面，导致气管镜偏向一侧，导致气管镜操作困难，导致气管镜偏向一侧，导致气管镜操作困难，我们在进行冷冻、我们在进行冷冻、APC、电凝、圈套等治疗、电凝、圈套等治疗时，需要有良好的视野，以及对气管镜良好时，需要有良好的视野，以及对气管镜良好的控制能力，两者方向的不完全平行，由于的控制能力，两者方向的不完全平行，由于我们的冷冻探头、电凝探头等远端都不是钢我们的冷冻探头、电凝探头等远端都不是钢性的，可能导致探头紧贴在一侧气管壁，导性的，可能导致探头紧贴在一侧气管壁，导致操作困难或损伤正常的气管壁。所以更大致操作困难或损伤正常的气管壁。所以更大的人工气道直径将更有利于操作。如果操作的人工气道直径将更有利于操作。如果操作中出现这种情况，可旋转气管插管，从视野中出现这种情况，可旋转气管插管，从视野开阔角度进行开阔角度进行操作。操作。Part 3Part 3气管中、下段肿瘤去除术一例几点体会l寻求一种良好的人工气管寻求一种良好的人工气管通道通道寻求一种良好的人工气管寻求一种良好的人工气管通道十分通道十分重要，它重要，它需要有便于插入，较大的孔径方便气管镜活需要有便于插入，较大的孔径方便气管镜活动等有点，人工改良气道是否可以作为一种动等有点，人工改良气道是否可以作为一种介于硬质支气管镜和普通气管插管之间的人介于硬质支气管镜和普通气管插管之间的人工气道？在基层医院及应急时候使用。它可工气道？在基层医院及应急时候使用。它可能需要改进的地方：加强固定，可以采用气能需要改进的地方：加强固定，可以采用气管插管的方式，远端采用球囊。或口腔外固管插管的方式，远端采用球囊。或口腔外固定。另外由于其开口可能气管侧璧形成剪切定。另外由于其开口可能气管侧璧形成剪切面，可否采取多孔面，可否采取多孔。l给于给于患者良好的麻醉是介入操作能够顺患者良好的麻醉是介入操作能够顺利完成的利完成的保证保证由于由于投入和产出的问题，我们气管镜室短时投入和产出的问题，我们气管镜室短时间内难以有自己的麻醉医师，我们间内难以有自己的麻醉医师，我们ICU具有具有丰富的麻醉经验及呼吸机使用技术，且具有丰富的麻醉经验及呼吸机使用技术，且具有术后监护、处理条件，故可以和术后监护、处理条件，故可以和ICU形成强形成强强联合，保障患者生命强联合，保障患者生命。Part 3Part 3本院气管镜发展历程431表面麻醉表面麻醉开始了气管镜检查技术开始了气管镜检查技术静脉静脉麻醉麻醉人工改良气道人工改良气道呼吸支持呼吸支持提提高高了了患患者者的的依依从从性性，大大大大增增加加病病员员数数量量，增增加加了了患者操作的耐受时间患者操作的耐受时间建建立立了了人人工工气气道道，方方便便气气管管镜镜的的进进出出，方方便便肿肿瘤瘤、异异物物等通过声门，可以应对突发的呼吸衰竭及大咯血。等通过声门，可以应对突发的呼吸衰竭及大咯血。为可能导致大出血、呼吸衰竭等操作介入操作提供保障。为可能导致大出血、呼吸衰竭等操作介入操作提供保障。2Part 4Part 4结语结语Part 5Part 5lJust do it!l量变量变带来质变，当我们如果有一定量的带来质变，当我们如果有一定量的介入治疗经验后，会更上一层楼。介入治疗经验后，会更上一层楼。