病毒性肝炎第三部分PPT课件.ppt

发 病病 机机 制制1.(一一)甲型肝炎甲型肝炎HAV HAV 口口 肠道道 入入血血流流 病病毒毒血血症症 肝肝脏 胆胆汁汁 肠道道 粪便便 复制复制 入入血血循循环 低低浓度度的的病病毒毒血症。血症。2.HAVHAV引引起起肝肝细胞胞损伤的的机机制制尚尚未未充充分分明明了了。目目前前认为，感感染染早早期期由由于于HAVHAV大大量量增增殖殖，使使肝肝细胞胞轻微微破破坏坏，随随后后细胞胞免免疫疫起起了了重重要要作作用用；在在感感染染的后期体液免疫也参与其中。的后期体液免疫也参与其中。3.慢性乙肝病毒感染的自然史与慢性乙肝病毒感染的自然史与感染者的年感染者的年龄、宿主因素、病毒因、宿主因素、病毒因素有关。素有关。(二二)乙型肝炎乙型肝炎4.慢性乙肝病毒感染的自然史慢性乙肝病毒感染的自然史5.发病机理：病机理：乙乙型型肝肝炎炎的的发病病机机制制非非常常复复杂，肝肝细胞胞病病变主主要要取取决决于于机机体体的的免免疫疫状状况况。免免疫疫应答答既既可可清清除除病病毒毒，同同时亦亦导致致肝肝细胞胞损伤，甚至迫使病毒，甚至迫使病毒变异。异。6.HBVHBV通通过注射或破注射或破损的皮肤、粘膜的皮肤、粘膜 HBVHBV在在肝肝外外组织中中可可潜潜伏伏下下来来并并导致相致相应病理改病理改变和免疫功能的改和免疫功能的改变。肝肝脏、胆管、胆管胰腺胰腺肾小球基底膜小球基底膜血管、皮肤血管、皮肤白白细胞和骨髓胞和骨髓细胞胞血流血流7.前基因前基因组mRNAHBVDNAcccDNA胞胞浆负链DNA正正链DNA完整的完整的HBVDNA细胞核胞核HBVHBV复制：复制：8.HBVHBV复复制制过程程非非常常特特殊殊：细胞胞核核内内有有稳定定的的cccDNAcccDNA存存在在；有有一一个个逆逆转录步步骤。9.Strand synthesis合成PackageAssembly装配core核心MinusPlusBuding Endoplasmicvesicular10.机体免疫反机体免疫反应与与临床表床表现：机体免疫反机体免疫反应不同，不同，导致致临床表床表现各异各异:当当机机体体处于于免免疫疫耐耐受受状状态，如如围生生期期获得得HBVHBV感感染染，由由于于小小儿儿的的免免疫疫系系统尚尚未未成成熟熟，不不发生免疫生免疫应答，多成答，多成为无症状携无症状携带者；者；当当机机体体免免疫疫功功能能正正常常时，多多表表现为急急性性肝肝炎炎经过，成成年年感感染染HBVHBV者者常常属属于于这种种情情况况，大大部部分病人可分病人可彻底清除病毒而痊愈；底清除病毒而痊愈；11.当当机机体体免免疫疫功功能能低低下下、不不完完全全免免疫疫耐耐受受、自自身身免免疫疫反反应产生生、HBVHBV基基因因突突变逃逃避避免免疫疫清除等情况下，可清除等情况下，可导致慢性肝炎；致慢性肝炎；当当机机体体处于于超超敏敏反反应，大大量量抗抗原原-抗抗体体复复合合物物产生生并并激激活活补体体系系统，以以及及在在肿瘤瘤坏坏死死因因子子(TNF)(TNF)、白白细胞胞介介素素-l(ILl)l(ILl)、ILIL-6 6、内内毒毒素素等等参参与与下下，导致致大大片片肝肝细胞胞坏坏死死，发生重型肝炎。生重型肝炎。12.1.1.急乙肝早期偶有急乙肝早期偶有血清病血清病样表表现很可能是很可能是CICCIC沉沉积在血管壁和关在血管壁和关节腔滑膜并激活腔滑膜并激活C C所致，此所致，此时血清血清C C滴度通常滴度通常显著下降；著下降；2.2.在慢乙肝在慢乙肝时CICCIC导致致膜性膜性肾小球性小球性肾炎伴炎伴发肾病病综合征，合征，在在肾小球基底膜上可小球基底膜上可检出出HBsAgHBsAg、IgIg和和补体体C3C3；ICIC也可也可导致致结节性多性多动脉炎脉炎。这些些ICIC多是抗原多是抗原过剩的剩的ICIC。乙型肝炎的肝外乙型肝炎的肝外损伤ICIC13.乙乙型型肝肝炎炎慢慢性性化化的的发生生机机制制还未未充分明了，但有充分明了，但有证据表明：据表明：1 1、免免疫疫耐耐受受是是关关键因因素素之之 一一。由由于于HBeAgHBeAg是是一一种种可可溶溶性性抗抗原原，HBeAgHBeAg的的大大量量产生生可可能能导致免疫耐受。致免疫耐受。2 2、免疫抑制与慢性化有明、免疫抑制与慢性化有明显关系。关系。14.3 3、慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎患患者者HLAHLA基基因因型型分分析析结果果表明，表明，慢性化与慢性化与遗传因素有关因素有关。我我国国HBsAgHBsAg携携带者者多多呈呈家家庭庭聚聚集集现象，符合常染色体象，符合常染色体隐性性遗传的的趋势。15.HBVHBV与与HCCHCC的关系密切。的关系密切。1 1、认为首首先先由由于于HBVHBV在在肝肝细胞胞内内的的整整合合，这是癌是癌变的启的启动因素。因素。2 2、此此外外，某某些些原原癌癌基基因因可可被被激激活活，某某些些抑抑癌癌基基因因可可能能产生生突突变，都都可可促促进癌癌变的的发生。生。17.(三三)丙型肝炎丙型肝炎 HCVHCV进入入体体内内之之后后，首首先先引引起起病病毒毒血血症症。病病毒毒血血症症间断断地地出出现于于整整个个病病程程。细胞胞免免疫疫可可能能发挥作作用用，因因在在慢慢丙丙肝肝患患者者肝肝组织中可中可检出病毒特异性出病毒特异性细胞毒性胞毒性T T细胞。胞。引引起起肝肝损害害的的机机制制，可可能能和和乙乙型型肝肝炎相似。即由免疫炎相似。即由免疫应答所介答所介导。18.超超过5050的的HCVHCV感感染染转为慢慢性性。慢性化的可能原因主要有：慢性化的可能原因主要有：HCVHCV的高度的高度变异性。异性。HCVHCV对肝肝外外细胞胞的的泛泛嗜嗜性性。特特 别 是是 存存 在在 于于 外外 周周 血血 单 核核 细 胞胞(peripheral(peripheral blood blood mononuclear mononuclear cellcell，PBMCPBMC)中中的的HCVHCV，可可能能成成为反反复复感感染染肝肝细胞的来源；胞的来源；19.HCV HCV在血液中滴度低，在血液中滴度低，免疫原性弱，机体免疫原性弱，机体对其免疫其免疫应答水平答水平低下，甚至低下，甚至产生免疫耐受，造成病毒生免疫耐受，造成病毒持持续感染。感染。20.HCVHCV与与HCCHCC的的关关系系也也很很密密切切。但但HCVHCV与与HBVHBV不不同同,它它不不经过与与肝肝细胞胞整整合合的的过程程。认为慢慢性性炎炎症症可可能能是是转变为HCCHCC的的重重要要因因素素。炎炎症症物物质能能破破坏坏细胞胞DNADNA，成成为恶性性转化的直接因素。化的直接因素。21.(四四)丁型肝炎丁型肝炎 HDVHDV的的复复制制效效率率高高，感感染染肝肝细胞胞内内含含大大量量HDVHDV。丁丁型型肝肝炎炎的的发病病机机制制还未未完全完全阐明。明。(五五)戊型肝炎戊型肝炎 发病病机机制制尚尚不不清清楚楚，可可能能与与甲甲型型肝肝炎炎相相似似。细胞胞免免疫疫是是引引起起肝肝细胞胞损伤的主要原因。的主要原因。22.病病 理理 解解 剖剖23.五五型型肝肝炎炎的的病病理理解解剖剖改改变显示示，除除甲甲、戊戊两两型型不不转为慢慢性性外外，其其余余各各型型肝肝炎炎的的病理改病理改变基本相同。基本相同。基基本本病病变主主要要是是肝肝细胞胞弥弥漫漫性性变性性、坏坏死死，炎炎症症细胞胞浸浸润，间质增增生生和和肝肝细胞胞再再生；另外肝外器官可有一定的生；另外肝外器官可有一定的损害。害。24.(一一)急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 1.1.急急性性轻型型肝肝炎炎 主主要要病病变位位于于小小叶叶内内，表表现为肿胀，嗜嗜酸酸性性变、脂脂肪肪性性变，点点状状、灶灶状状坏坏死死，嗜嗜酸酸小小体体，肝肝窦内内核核细胞胞浸浸润，窦壁壁细胞增生。胞增生。2.2.伴伴桥形形坏坏死死的的急急性性肝肝炎炎 或或称称为较重重型型的的急急性性肝肝炎炎。组织学学改改变除除见有有中中央央带状坏死外其余改状坏死外其余改变同急性同急性轻型肝炎。型肝炎。25.肝肝细胞疏松胞疏松肿胀 404026.肝肝细胞气球胞气球样变 404027.肝肝细胞嗜酸性胞嗜酸性变 404028.(二二)慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 19951995年第五次全国年第五次全国传染病与寄生虫染病与寄生虫病学病学术会会议把慢性肝炎的炎症活把慢性肝炎的炎症活动度分度分为0404共五共五级(见表表)。方案建。方案建议病理病理诊断断应包包括病因、分括病因、分类、组织学改学改变的分的分级、分期。、分期。如中度慢性丙型肝炎，活如中度慢性丙型肝炎，活动度度3 3级，纤维化化2 2期期(G3S2)(G3S2)等等。29.表表 慢性肝炎分期分慢性肝炎分期分级标准准 炎炎症症活活动度度(G)(G)纤维化程度化程度(S)(S)级 汇管区及周管区及周围 小叶内小叶内 级 纤维化程度化程度0 0 无炎症无炎症 无炎症无炎症 0 0 无无1 1 汇管管区区炎炎症症(CPH)(CPH)变性性及及少少数数坏坏死死灶灶 1 1 汇管管区区扩大大，纤维化化2 2 轻度度PN(PN(轻型型CAH)CAH)变性性，点点、灶灶状状坏坏死死 2 2 汇管管区区周周围纤维化化,纤维 或嗜酸小体或嗜酸小体 隔形成隔形成,小叶小叶结构保留构保留 3 3 中度中度PN(PN(中型中型(CAH)(CAH)变性、坏死重或性、坏死重或见PN 3 PN 3 纤维隔伴小叶隔伴小叶结构构紊乱紊乱 无肝硬化无肝硬化4 4 重度重度PN(PN(重型重型(CAH)PN(CAH)PN范范围厂，累及多个小厂，累及多个小 4 4 早期肝硬化或肯定的早期肝硬化或肯定的 叶，小叶叶，小叶结构失常构失常(多小多小 肝硬化肝硬化 叶坏死叶坏死)30.慢性肝炎慢性肝炎1.1.轻度慢性肝炎度慢性肝炎 G12G12，S02S02。2.2.中度慢性肝炎中度慢性肝炎 G3G3，S13S133.3.重度慢性肝炎重度慢性肝炎 G4G4，S24S2431.桥形坏死形坏死1010汇管区至管区至汇管区架管区架桥32.门脉区碎屑状坏死脉区碎屑状坏死202033.(三三)重型肝炎重型肝炎 1.1.急急性性重重型型肝肝炎炎 肝肝细胞胞呈呈大大块性性坏坏死死(坏坏死死面面积肝肝实质的的2 23 3)或或亚大大块性性坏坏死死,或或大灶性坏死伴肝大灶性坏死伴肝细胞的重度水胞的重度水肿。2.2.亚急急性性重重型型肝肝炎炎 肝肝细胞胞新新旧旧不不等等的的亚大大块坏坏死死(坏坏死死面面积5050););小小叶叶周周围出出现团状状肝肝细胞胞再再生生;小小胆胆管管增增生生,并并常常与与增增生生的的肝肝细胞胞移移行行,重重度度淤淤胆胆,尤尤其其是是小小叶叶周周边增增生生的的小小胆胆管管及小叶及小叶间胆管胆管较为显著。著。34.肝大肝大块坏死，小胆管增生坏死，小胆管增生35.亚急性肝坏死大体急性肝坏死大体标本本36.亚急性肝坏死大体急性肝坏死大体标本（切面本（切面图）37.肝肝亚大大块坏死坏死101038.3.3.慢性重型肝炎慢性重型肝炎 病病变特点表特点表现为在慢性肝病的在慢性肝病的病病变背景上，出背景上，出现大大块性或性或亚大大块新新鲜的肝的肝实质坏死。坏死。39.肝肝细胞再生胞再生 40 40 双核肝双核肝细胞增多胞增多40.假小叶形成假小叶形成202041.肝肝细胞坏死胞坏死团块（电镜）4680468042.(四四)淤胆型肝炎淤胆型肝炎 除除轻度急性肝炎度急性肝炎变化外，化外，还有毛有毛细胆管内胆拴形成，肝胆管内胆拴形成，肝细胞内胞内胆色素滞留，肝胆色素滞留，肝细胞内出胞内出现小点状小点状色素色素颗粒。粒。43.肝肝细胞淤胆胞淤胆404044.毛毛细胆管淤胆胆管淤胆404045.胆栓形成胆栓形成404046.病理生理病理生理47.(一一)黄疸黄疸 以以肝肝细胞胞性性黄黄疸疸为主主。由由于于胆胆小小管管壁壁上上的的肝肝细胞胞坏坏死死，导致致管管壁壁破破裂裂，胆胆汁汁反反流流入入血血窦。肿胀的的肝肝细胞胞压迫迫胆胆小小管管，胆胆小小管管内内胆胆栓栓形形成成、炎炎症症细胞胞压迫迫肝肝内内小小胆胆管管等等均均可可导致致淤淤胆胆。肝肝细胞胞膜膜通通透透性性增增加加及及胆胆红素素的的摄取取、结合合、排排泄泄等等功功能能障障碍都可引起黄疸。碍都可引起黄疸。48.(二二)肝性肝性脑病病产生生因因素素是是多多方方面面的的。在在重重症症肝肝炎炎和和在在肝肝硬化硬化时各因素的比重不同。各因素的比重不同。1 1血氨及其他毒性物血氨及其他毒性物质的潴的潴积2 2氨基酸支、芳比例失氨基酸支、芳比例失调 3 3假性神假性神经递质假假说 4 4其他其他诱发因素因素49.肝性肝性脑病的病的发生机制示意生机制示意图50.(三三)出血出血 1.1.肝肝细胞胞坏坏死死肝肝脏合合成成的的多多种种凝凝血血因子缺乏、血小板减少。因子缺乏、血小板减少。2.2.重重型型肝肝炎炎时DICDIC凝凝血血因因子子和和血血小小板板消消耗。耗。3.3.少少数数情情况况下下可可并并发血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜或或再生障碍性再生障碍性贫血。血。51.出血的出血的发生机制示意生机制示意图凝血因子减少凝血因子减少VK1VK1VK1VK1吸收障碍吸收障碍52.(四四)急性急性肾功能不全功能不全 又又称称肝肝肾综合合征征或或功功能能性性肾衰衰竭竭。在在重重型型肝肝炎炎或或肝肝硬硬化化时，由由于于内内毒毒素素血血症症、肾血血管管收收缩、肾缺缺血血、前前列列腺腺素素E2E2减减少少、有有效效血血容容量量下下降降等等因因素素导致致肾小小球球滤过率率和和肾血血浆流流量量降降低低，从从而引起急性而引起急性肾功能不全。功能不全。肾损害害多多是是功功能能性性的的，但但亦亦可可发展展为急急性性肾小管坏死。小管坏死。53.（五）肝肺（五）肝肺综台征台征 慢慢性性肝肝炎炎和和肝肝硬硬化化患患者者可可出出现气气促促、呼呼吸吸困困难、肺肺水水肿、间质性性肺肺炎炎、肺肺不不张、胸胸腔腔积液液和和低低氧氧血血症症等等改改变，统称称为肝肝肺肺综合征合征。肝肝肺肺综合合征征的的主主要要问题是是出出现低低氧氧血血症症和高和高动力循力循环症。症。54.原因：原因：根根本本原原因因是是肺肺内内毛毛细管管扩张，动-静静脉脉分流分流，从而，从而严重影响气体交重影响气体交换功能所致。功能所致。其其次次肝肝功功能能衰衰竭竭也也可可导致致门脉脉循循环受受阻阻、门-腔腔静静脉脉分分流流，肠道道细菌菌进入入肺肺循循环释放放内毒素也可能是原因之一。内毒素也可能是原因之一。55.(六六)腹水腹水 重重型型肝肝炎炎和和肝肝硬硬化化时，由由于于肾皮皮质缺缺血血，肾素素分分泌泌增增多多，刺刺激激肾上上腺腺皮皮质分分泌泌过多多的的醛固固酮、导致致钠潴潴留留。利利钠激激素素的的减减少少也也导致致钠潴潴留留。钠潴潴留留是是早早期期腹腹水水产生生的的主主要要原原因因。而而后后期期门脉脉高高压、低低蛋蛋白白血血症症和和肝肝硬硬化化时增增生生的的结节压迫迫血血窦，使使肝肝淋淋巴巴液液生成增多，生成增多，则是促是促进腹水增多的因素。腹水增多的因素。56.腹水的腹水的发生机制示意生机制示意图白蛋白合成白蛋白合成抗利尿激素抗利尿激素灭活活淋巴液生成淋巴液生成门脉高脉高压醛固固酮肾素素57.临 床床 表表 现58.(一一)潜伏期潜伏期 甲肝甲肝4W4W（26W26W）乙肝乙肝3M (16M)3M (16M)丙肝丙肝40d (2W6M)40d (2W6M)戊肝戊肝6W (29W)6W (29W)丁肝丁肝 （4 20W4 20W）59.（二）病毒性肝炎（二）病毒性肝炎临床分型床分型 急性肝炎（黄疸型、无黄疸急性肝炎（黄疸型、无黄疸型）型）慢性肝炎（慢性肝炎（轻、中、重三度）、中、重三度）五型五型 重型肝炎（急性、重型肝炎（急性、亚急性、慢性型）急性、慢性型）淤胆型肝炎淤胆型肝炎 肝炎肝硬化肝炎肝硬化60.急性肝炎急性肝炎 各型病毒均可引起。甲、戊型不各型病毒均可引起。甲、戊型不转为慢慢性，成年急性乙肝性，成年急性乙肝约10%10%转为慢性，丙型超慢性，丙型超过50%50%，丁型，丁型约70%70%转为慢性。慢性。急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎临床表床表现的的阶段性段性较为明明显，典型病例的，典型病例的临床可床可分分为三期即三期即黄疸前黄疸前期、黄疸期和恢复期期、黄疸期和恢复期，总病程病程约2424个月。个月。61.1.1.黄疸前期黄疸前期 起起病病急急，畏畏寒寒、发热、乏乏力力、食食欲欲不不振振、厌油油、恶心心、肝肝区区痛痛、尿尿色色加加深深呈呈浓茶茶状状。本本期期持持续121d121d，平均，平均57d57d。62.2.2.黄疸期黄疸期 上上述述症症状状有有所所好好转，但但巩巩膜膜、皮皮肤肤黄黄染染，约于于2 2周周内内达达高高峰峰。肝肝大大肋肋下下13cm13cm，充充实，有有压痛痛及及叩叩击痛痛。部部分分病病例例有有轻度度脾脾肿大大。本本期持期持续2626周。周。63.64.65.66.3 3恢复期恢复期 黄黄疸疸消消退退，症症状状消消失失，肝肝、脾脾回回缩，肝肝功功能能恢恢复复。本本期期持持续2 2周周至至4 4月，平均月，平均1 1月。月。67.急性乙肝起病慢，常无急性乙肝起病慢，常无发热，部分病例可，部分病例可转慢。慢。丙丙肝肝表表现与与乙乙肝肝相相似似而而较轻，但但转慢慢率率很很高高，至少至少5050转为慢性。慢性。急急性性丁丁肝肝表表现有有两两种种：与与HBVHBV同同时感感染染。表表现与与急急乙乙肝肝相相似似，恢恢复复后后仅5 5以以下下转慢慢。在在HBVHBV感感染染基基础上上重重叠叠感感染染。则病病情情往往往往加加重重，容容易易转为重肝，恢复后重肝，恢复后约70%70%转慢。慢。68.急急性性戊戊肝肝表表现与与甲甲肝肝相相似似，但但淤淤胆胆常常见，病病情情重重，尤尤其其妊妊娠娠后后期期并并戊戊肝肝者者，容易容易转为重肝。重肝。69.急急性性无无黄黄疸疸型型肝肝炎炎可可发生生于于五五型型病病毒毒性性肝肝炎炎中中的的任任何何一一种种,是是一一种种轻型型的肝炎。的肝炎。70.慢性肝炎慢性肝炎 慢性肝炎慢性肝炎仅见于乙、丙、丁于乙、丙、丁3 3型型肝炎。慢性肝炎又分肝炎。慢性肝炎又分为：1.1.轻度慢性肝炎度慢性肝炎 2.2.中度慢性肝炎中度慢性肝炎 3.3.重度慢性肝炎重度慢性肝炎71.1.1.轻度慢性肝炎度慢性肝炎 急急性性肝肝炎炎迁迁延延半半年年以以上上,可可有有反反复复轻度度疲疲乏乏、头晕、消消化化道道症症状状、肝肝区区不不适适、肝肝大大，可可有有轻度度脾脾大大。肝肝功功能能ALTALT反反复复或或持持续升升高高。肝肝活活检有有轻度度肝肝炎炎改改变,可可有有轻度度纤维增增生生,病病程程迁迁延延数数年年。病病情情虽波波动,但但总的的趋势是是渐好好转以以至至痊痊愈愈,有有少少数数转为中中度度慢慢性肝炎性肝炎。72.2 2中度慢性肝炎中度慢性肝炎 病病程程超超过半半年年，各各项症症状状明明显，肝肝大大，质地地中中等等以以上上，可可有有蜘蜘蛛蛛痣痣、肝肝掌掌、毛毛细血血管管扩张或或肝肝病病面面容容，进行行性性脾脾大大，肝肝功功能能持持续异异常常，尤尤其其是是血血浆蛋蛋白白改改变，肝肝脏纤维化化指指标升升高高，或或伴伴有有肝肝外外器器官官损害害,自自身身抗抗体体持持续升升高高等等特特征征。肝肝活活检有有中中型型慢慢性性肝肝炎的病理改炎的病理改变。73.慢慢性性肝肝病病面面容容74.THANK YOUSUCCESS2024/3/11 周一75.蜘蛛痣蜘蛛痣76.肝掌肝掌77.痤痤疮78.乳腺增生乳腺增生79.3 3重度慢性肝炎重度慢性肝炎 除除上上述述临床床表表现外外，还具具有有早早期期肝肝硬硬化化的的肝肝活活检病病理理改改变与与临床上代床上代偿期肝硬化的表期肝硬化的表现。80.重型肝炎重型肝炎(肝衰竭肝衰竭)它它是是肝肝炎炎中中最最严重重的的一一型型，约占占全全部部病病例例的的0.20.50.20.5，病病死死率率甚甚高高。5 5型型肝肝炎炎病病毒毒感感染染均均可可致致重重型型肝肝炎炎。重重型型肝肝炎又分炎又分为：1 1、急性急性肝衰竭肝衰竭 2 2、亚急性急性肝衰竭肝衰竭 3 3、慢加急性、慢加急性肝衰竭肝衰竭、慢性慢性肝衰竭肝衰竭分早、中、晚期分早、中、晚期81.1.1.急性急性肝衰竭肝衰竭亦称暴亦称暴发型肝炎型肝炎 发病多有病多有诱因。因。起起病病2W2W内内出出现极极度度的的乏乏力力，严重重的的消消化化道道症症状状，黄黄疸疸迅迅速速加加深深，肝肝脏迅迅速速缩小小，出出血血倾向向，中中毒毒性性鼓鼓肠，腹腹水水迅迅速速增增多多，肝肝臭臭、急急性性肾功功不不全全及及肝肝性性脑病病。后后者者早早期期为嗜嗜睡睡、性性格格改改变、烦躁躁和和谵妄妄，后后期期为不不同同程程度度的的昏昏迷迷、抽抽搐搐、脑水水肿等等。病程不超病程不超过三周。三周。82.83.肝昏迷肝昏迷84.85.皮下出血皮下出血86.、亚急性急性肝衰竭肝衰竭亦称亦称亚急性肝坏死急性肝坏死 急急黄黄肝肝起起病病15d-215d-2W W出出现上上述述症症状状者者，属属此此型型。有有腹腹水水型型和和脑病病型型之之分分。肝肝性性脑病病在在此此型型中中多多出出现于于疾疾病病后后期期。本本型型病病程程长，可达数月，易，可达数月，易发展展为坏死后肝硬化。坏死后肝硬化。87.3 3慢加急性慢加急性肝衰竭肝衰竭在在慢性肝炎基慢性肝炎基础上出上出现了急性了急性肝功能失代肝功能失代偿。慢性慢性肝衰竭肝衰竭在肝硬化的基在肝硬化的基础上上肝功能肝功能进行性减退，出行性减退，出现失代失代偿的表的表现。88.淤胆型肝炎淤胆型肝炎 亦称毛亦称毛细胆管炎型肝炎胆管炎型肝炎 主要表主要表现为较长期期(24(24月或更月或更长)肝内梗阻性黄疸，如皮肤瘙痒、肝内梗阻性黄疸，如皮肤瘙痒、粪便便颜色色变浅、肝浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化大和梗阻性黄疸的化验结果。与肝外梗阻性黄疸不易果。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。89.慢性肝炎慢性肝炎病情反复病情反复纤维组织增生增生、肝炎肝炎肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化90.肝硬化主肝硬化主要表要表现，除上述慢性，除上述慢性肝炎的症状和体征外，肝炎的症状和体征外，同同时有有门静脉高静脉高压症症和低蛋白血症等，出和低蛋白血症等，出现食道静脉曲食道静脉曲张、脾、脾大、腹大、腹胀、尿少、浮、尿少、浮肿和腹水形成。和腹水形成。91.92.93.94.95.96.97.甲甲型型与与戊戊型型肝肝炎炎预后后好好。乙乙肝肝为全全身身感感染染性性疾疾病病，各各系系统均均可可有有并并发症症，慢慢活活肝肝时更更可可有有多多个个器器官官损害害。重重肝肝常常继发感感染染，特特别是是自自发性性腹腹膜膜炎炎等等。肝肝硬硬化化是是乙乙肝肝和和丙丙肝肝的的重重要要后后果果。乙乙肝肝在在我我国国是是肝肝细胞癌的主要病因，其次胞癌的主要病因，其次为丙肝。丙肝。并并发症与后果症与后果99.实验室室检查102.一、肝功能一、肝功能检查 1.1.血清血清酶的的检测 2.2.血清血清血糖、血脂、血糖、血脂、蛋白的蛋白的检测 3.3.血清和尿胆色素血清和尿胆色素检测 4.4.凝凝血血因因子子（凝凝血血酶原原时间）检测 5.5.血氨血氨浓度、度、纤维化化检测 103.型型别 血清免疫学血清免疫学标记 分子生物学分子生物学标记 甲肝甲肝 抗抗-HAVI-HAVIg gM M 乙肝乙肝 乙肝五乙肝五项 HBVDNAHBVDNA丙肝丙肝 抗抗-HCV HCVRNA-HCV HCVRNA丁肝丁肝 抗抗-HD-HD戊肝戊肝 抗抗-HEV-HEV二、肝炎病毒二、肝炎病毒标记物物检测104.(三三)肝活体肝活体组织检查(肝活肝活检)1 1、准准确确判判断断慢慢性性肝肝炎炎患患者者所所处的的病病变阶段及判断段及判断预后。后。2 2、免免疫疫组织化化学学检测及及分分子子免免疫疫学学检测如如原原位位杂交交和和原原位位PCRPCR等等检测以以明明确所患肝炎的病毒型确所患肝炎的病毒型别。105.(四四)超声超声检查 B B型型超超声声检查能能动态地地观察察肝肝、脾脾的的大大小小、形形态、包包膜膜情情况况、实质回回声声结构构、血管分布及走行等。血管分布及走行等。用用于于：1 1、在在诊断断肝肝硬硬化化2 2、监测重重症症肝肝炎炎病病情情发展展、估估计预后后有有重重要要意意义。3 3、超超声声引引导进行肝穿刺，提高准确性和安全性。行肝穿刺，提高准确性和安全性。106.（五）其他（五）其他实验室室检查 1 1血血液液常常规检查 2 2尿常尿常规检查107.诊 断断108.诊断一、流行病学史二、临床表现三、辅助检查 四、病理检查109.(一一)流行病学流行病学资料料 食食物物或或水水型型流流行行爆爆发，病病前前曾曾食食未未煮煮熟熟海海产品品，儿儿童童多多见，秋秋、冬冬季季高高峰峰，皆利于甲肝的皆利于甲肝的诊断。断。与与乙乙肝肝患患者者或或HBsAgHBsAg携携带者者密密切切接接触触史史，特特别是是出出生生于于HBeAgHBeAg阳阳性性母母亲的的婴幼幼儿，儿，对乙肝乙肝诊断有参考意断有参考意义。110.有有输血或血血或血浆史的肝炎患史的肝炎患者，者，应考考虑丙肝可能。丙肝可能。持持续性水型流行爆性水型流行爆发或中年或中年以上的急肝患者，以上的急肝患者，应考考虑戊肝可能。戊肝可能。111.(二二)临床床诊断断 1.1.急性肝炎：（参考急性肝炎：（参考临床表床表现）2.2.慢性肝炎：根据下列慢性肝炎：根据下列3 3方面方面综合分析判定：合分析判定：(1)(1)炎症活炎症活动度：度：ALTALT；TBILTBIL：正正常常或或稳定定不不变为轻度度，突突然然明明显升升高高为重重度度；症症状状：一一般般症症状状为轻度度，突突然然出出现明明显的的消消化化道道症症状状为重重度度。如如有有肝肝活活检材材料料则按按肝肝活活检判判定定活活动度。度。112.(2)(2)肝功能肝功能损伤度：度：体体征征：根根据据肝肝病病面面容容的的轻重重、肝肝掌掌的的程程度度、蜘蜘蛛蛛痣痣的的多多少少与与大大小小判判定定为轻、中中重重度度；肝肝功功能能指指标(3)(3)胶胶原原合合成成度度：据据下下列列指指标异异常常程程度度综合合判判断断为轻、中中、重度。重度。113.表表 肝功能肝功能损伤程度参考指程度参考指标 项目目 轻度度损伤 中度中度损伤 重度重度损伤ALT(u)ALT(u)正常正常3 3倍倍 310310倍倍 1010倍倍TBIL(mol/L)17.134.2 TBIL(mol/L)17.134.2 34.285.5 34.285.5 85.585.5A A（g/Lg/L）35 35 3334 323334 32A/G A/G 1.31.5 1.31.5 1.01.2 0.91.01.2 0.9电泳泳丙丙种种球球蛋蛋白白 21 21 2225 2225 2626凝凝血血酶原原活活动度度()7179 7179 6170 6170 40604060114.3.3.重型肝炎重型肝炎 （参（参见临床表床表现）115.(三三)病原学病原学诊断断 1.1.甲甲肝肝 具具急急性性肝肝炎炎临床床表表现,并并在在血血清清中中检出抗出抗-HAVlgM-HAVlgM可确可确诊为甲肝。甲肝。2.2.乙乙肝肝 具具肝肝炎炎表表现,血血清清HBs-AgHBs-Ag、HBeAgHBeAg、HBcAgHBcAg、HBVDNAHBVDNA、DNA-PDNA-P或或抗抗-HBcIgM-HBcIgM中中有有一一项阳阳性性时，可可确确诊为乙乙肝肝。单独独抗抗-HBeHBe或或抗抗-HBc-HBc阳阳性性时，需需同同时伴伴有有上上述述中中的的1 1项阳性才能确阳性才能确诊。116.抗抗-HBs-HBs单独独阳阳性性,而而其其血血清清浓度度大大于于10mIU/ml10mIU/ml时,可可基基本本排排除除乙乙肝肝。缺缺乏乏临床床表表现而而HBsAgHBsAg阳阳性性，伴伴或或不不伴伴其其他他血血清清标记物物时，可可诊断断为无无症状症状HBsAgHBsAg携携带者。者。3.3.丙丙肝肝 具具肝肝炎炎表表现,同同时抗抗-HCV-HCV和和或或HCV HCV RNARNA阳阳性性时,可可诊断断为丙丙肝肝。不不具具临床床表表现,仅血血清清HCVHCV标记物物阳阳性性时,可可诊断断为无无症症状状HCVHCV携携带者。者。117.4.4.丁丁肝肝 具具肝肝炎炎表表现，乙乙肝肝标志志阳阳性性，伴伴、抗抗-HDV-HDV阳阳性性；或或肝肝活活检免免疫疫组化化检出出HDAgHDAg时，均均确确诊为丁丁肝肝。不不具具表表现，HBsAgHBsAg和和HDVHDV血清血清标记物阳性物阳性时，诊为HDVHDV携携带者。者。5.5.戊戊肝肝 具具急急肝肝表表现，伴伴血血清清抗抗-HEV-HEV阳阳性；性；诊为戊肝。戊肝。(四四)病理学病理学诊断断 (见病理解剖病理解剖)118.(一一)其他原因引起的黄疸其他原因引起的黄疸 1.1.溶溶血血性性黄黄疸疸 有有药物物或或感感染染的的诱因因,常常有有红细胞胞本本身身缺缺陷陷，有有贫血血、血血红蛋蛋白白尿尿、网网织红细胞胞增增多多，血血清清间接接反反应胆胆红素升高素升高,大、小便中尿胆原增多。大、小便中尿胆原增多。2.2.肝肝外外梗梗阻阻性性黄黄疸疸 肝肝肿大大较常常见，胆胆囊囊肿大大常常见，肝肝功功能能改改变较轻，有有原原发病病的症状、体征等。的症状、体征等。鉴别诊断断119.1.1.其其他他病病毒毒引引起起的的肝肝炎炎 EBVEBV和和MCVMCV都都可引起肝炎可引起肝炎,但不称但不称为病毒性肝炎。病毒性肝炎。2.2.中中毒毒性性肝肝炎炎 细菌菌、立立克克次次体体、钩端端螺旋体都可致肝大、黄疸及肝功异常。螺旋体都可致肝大、黄疸及肝功异常。3.3.药物性肝物性肝损害害 4.4.酒精性肝病酒精性肝病 5.5.血吸虫性肝病血吸虫性肝病 6.6.肝豆状核肝豆状核变性性(wilson(wilson病病)(二二)其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎120.（一）急肝（一）急肝 预后好。后好。（二二）慢慢肝肝 急急乙乙肝肝约1010,急急丙丙肝肝约5050转慢慢。轻度度慢慢肝肝预后后好好,少少数数转为肝肝硬硬化化。中中度度慢慢肝肝预后后差差;大大部部分分转为肝肝硬硬化化，小小部部分分转为肝肝细胞癌。胞癌。预 后后121.（三）重肝（三）重肝 预后差，病死率高达后差，病死率高达7070以上。以上。（四）淤胆肝炎（四）淤胆肝炎 急淤胆肝炎急淤胆肝炎预后好后好;慢淤胆肝易慢淤胆肝易转为胆汁肝硬化胆汁肝硬化,预后差。后差。122.治治 疗123.病病毒毒性性肝肝炎炎目目前前还缺缺乏乏可可靠靠的的特特效效治治疗方方法法，各各型型肝肝炎炎的的治治疗原原则均均以以足足够的的休休息息、营养养为主主，辅以以适适当当药物物，避避免免饮酒酒、过劳和和损害害肝肝脏药物物。各各临床床类型型肝炎的治肝炎的治疗重点重点则有所不同。有所不同。124.(一一)急性肝炎急性肝炎 以一般及支持以一般及支持疗法法为主。主。1 1、休息、休息 强调早期卧床休息，至症状减退，可逐步早期卧床休息，至症状减退，可逐步增加活增加活动。2 2、隔离、隔离 初感染的急黄肝患者，隔离期初感染的急黄肝患者，隔离期(甲肝至病后甲肝至病后3 3周，乙肝至周，乙肝至HBsAgHBsAg阴阴转，丙肝至，丙肝至HCV RNAHCV RNA阴阴转，戊肝至，戊肝至病后病后2 2周周)满，症状消失，症状消失，TBILTBIL在在17.1mol/L17.1mol/L以下，以下，ALTALT在正常在正常值2 2倍以下倍以下时可出院。可出院。3 3、出院后仍、出院后仍应休息休息l3l3月，恢复工作后定期复月，恢复工作后定期复查1313年。年。125.4 4、饮食食 宜宜清清淡淡，足足够热量量，蛋蛋白白质摄入入达达l1.5g/kg/dl1.5g/kg/d，适当，适当补充充维生素生素B B和和C C。5 5、急急丙丙肝肝应抗抗病病毒毒治治疗。选用用IFNIFN，剂量量为300300万万U U，隔隔日日皮皮下下或或肌肌肉肉注注射射，3636月月为一一疗程程。近近期期疗效效可可达达7070，随随访6 6月月后后远期期疗效效约为5050。复复发时可可再再用用。丙丙肝肝患患者者加加用用利利巴巴韦林林口口服服，8001000mg/d8001000mg/d，可增，可增强疗效。效。126.(二二)轻度慢性肝炎度慢性肝炎 除除一一般般及及支支持持疗法法外外，慢慢肝肝的的治治疗还需要需要进行行对症和抗病毒治症和抗病毒治疗。1.1.对症症治治疗 无无需需绝对卧卧床床休休息息，宜宜用用动静静结合合的的疗养养措措施施。对症症治治疗还包包括括保保肝肝、降降酶、退退黄黄等等，但但宜宜精精简，避避免免使使用用过多多药物物。可可使使用用免免疫疫调节剂胸胸腺腺肽、胸胸腺腺素素等。等。127.2.2.抗病毒治抗病毒治疗 (1(1)干干扰素（素（IFNIFN）治治疗指征指征为:HBVHBV活活动性性复复制制;肝炎活肝炎活动期期;HBVDNAHBVDNA血血 浓 度度低低;抗抗-HBcIgM-HBcIgM阳性。阳性。疗程程应为612612月。月。128.IFNIFN的适的适应证和禁忌和禁忌证:1 1、年、年龄一般以一般以10601060岁为宜。宜。2 2、有心、肝、有心、肝、肾代代偿功能不全者不宜使功能不全者不宜使用。用。3 3、疗程中密切程中密切观察不良反察不良反应和血常和血常规。129.目前使用的目前使用的IFNIFN主要是主要是干干扰素，有普通干素，有普通干扰素和素和长效干效干扰素，天津素，天津天士力生天士力生产的安福隆，安徽安科安达芬；的安福隆，安徽安科安达芬；为延延长给药时间，增加有效，增加有效浓度，目前度，目前有有长效效干干扰素，素，产品有佩品有佩乐能和派能和派罗欣，每周一次，肌注，欣，每周一次，肌注，临床床观察取得察取得较好的好的疗效。效。130.(2)(2)核苷核苷类似物似物 1)1)拉拉米米夫夫定定(3TC)(3TC)：主主要要通通过抑抑制制HBVDNAHBVDNA逆逆转录酶活活性性抑抑制制HBVDNAHBVDNA的的合合成成。无无直直接接调节免免疫疫作作用用，因因而而无无不不良良反反应。服服用用6 6月月以以上上可可使使HBV HBV DNADNA发生生YMDDYMDD变异异而而产生生耐耐药性性，出出现HBVDNAHBVDNA反反跳跳。停停药后后多多数数病病人人4 4周周内内HBVDNAHBVDNA恢恢复复至至治治疗前前水水平平，但但再再次次给药仍然有效。仍然有效。131.132.2)2)其其他他核核苷苷类似似物物：新新的的核核苷苷类似似物物阿阿地地福福韦、恩恩替替卡卡韦已已上上市市，初初步步结果果表明，表明，这些些药物物对病毒复制有抑制作用。病毒复制有抑制作用。133.（三）中度和重度慢性肝炎（三）中度和重度慢性肝炎 除除上上述述治治疗外外，应加加强护肝肝治治疗，包包括括定定期期输注注人人血血白白蛋蛋白白和和血血浆。免免疫疫调节药物物也也可可适适当当选用用。在在其其他他疗法法当当中中，可可试用用猪猪苓苓多多糖糖注注射射液液(并并乙乙肝肝疫疫苗苗)、山山豆根注射液、香菇多糖注射液等。豆根注射液、香菇多糖注射液等。134.（四）重型肝炎（四）重型肝炎 1.1.一一般般和和支支持持疗法法 患患者者应绝对卧卧床床休休息息，密密切切观察察病病情情。尽尽可可能能减减少少饮食食中中的的蛋蛋白白质。以以控控制制肠内内氨氨的的来来源源。进食食不不足足者者，可可静静脉脉滴滴注注葡葡萄萄糖糖溶溶液液，补充充足足量量维生生素素B B、C C及及K K。静静脉脉输入入人人血血白白蛋蛋白白或或新新鲜血血浆。注意注意维持水和持水和电解解质的平衡。的平衡。135.2.2.对症治症治疗 (1)(1)出血的防治：用足量止血出血的防治：用足量止血药，口服凝血口服凝血酶，肌注立止血，制酸，肌注立止血，制酸剂，输新新鲜血血浆、血液、血小板或凝血、血液、血小板或凝血酶原复合物原复合物等。等。136.(2)(2)肝性肝性脑病的防治病的防治 1)1)氨氨中中毒毒防防治治：低低蛋蛋白白饮食食；服服乳乳果果糖糖酸酸化化及及使使大大便便通通畅；服服诺氟氟沙沙星星抑抑制制