肺系喘病PPT课件.ppt

肺系病肺系病证第四第四节 喘喘证1.【概概说】一、概念：一、概念：喘即气喘、喘息。喘喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困是以呼吸困难，甚至，甚至张口抬肩，鼻翼口抬肩，鼻翼煽煽动，不能平卧，不能平卧为特征的一特征的一类疾病。喘疾病。喘剧不解，每可由喘至不解，每可由喘至脱。脱。喘是多种疾病的一个症状，有喘是多种疾病的一个症状，有轻重之重之别，可，可见于某些急慢性于某些急慢性疾病病程中，常疾病病程中，常为某些疾病的重要主症和某些疾病的重要主症和论治的中心。有必治的中心。有必要作要作为一个独立的病一个独立的病证予以予以论述。述。2.二、沿革二、沿革（一）、内（一）、内经对喘喘证症状、病因、病位症状、病因、病位论述甚述甚详灵枢灵枢五五阅五使篇五使篇说:“:“肺病者，喘息鼻肺病者，喘息鼻张”；灵枢灵枢本本脏篇篇：“肺高肺高则上气肩息上气肩息”；素素问大奇大奇论篇篇：“肺之壅，喘而两肺之壅，喘而两胁满。”喘息、鼻喘息、鼻张、肩息均是指喘、肩息均是指喘证发作作时轻重不重不同的同的临床表床表现，其中以喘息，其中以喘息为轻，鼻，鼻张、肩息、肩息则重，并提示了病重，并提示了病变主主脏在肺。在肺。3.对喘喘证的病因，的病因，认识到有外感和内到有外感和内伤、邪、邪实与正虚的与正虚的不同。不同。如如灵枢灵枢五邪篇五邪篇说：“邪在肺，邪在肺，则病皮肤病皮肤痛、寒痛、寒热、上气喘、汗出、喘、上气喘、汗出、喘动肩背肩背”，灵枢灵枢本本神篇神篇：“肺气虚肺气虚，实则喘喝，胸膺仰息喘喝，胸膺仰息”，均，均指外感致喘，属于邪指外感致喘，属于邪实之之证。素素问玉机真玉机真脏论说：“秋脉秋脉不及不及则令人喘。令人喘。”素素问举痛痛论又又说：“劳则喘息汗出。喘息汗出。”此指内此指内伤致喘，属于正虚。致喘，属于正虚。此外此外素素问痹痹论云：云：“心痹者，脉不通，心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。心下鼓，暴上气而喘。“素素问经脉脉别论：“有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于肺，淫气肺，淫气伤心；度水跌仆，喘出于心；度水跌仆，喘出于肾与骨与骨”提示提示喘喘证虽然以肺然以肺为主，但可涉及主，但可涉及肾、心、肝、脾等、心、肝、脾等脏。（三因方三因方喘喘概括地概括地说：“夫五夫五脏皆有上气喘咳，皆有上气喘咳，但肺但肺为五五脏华盖，百脉取气于肺，喘既盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺气，故以肺为主。主。”）4.(二二)金金匮要略要略有有“上气上气”专篇并列篇并列证治。治。金金匮有有“肺痿肺肺痿肺痈咳嗽上气病咳嗽上气病”专篇。篇。“上气上气”即指气喘肩息，不能平卧的即指气喘肩息，不能平卧的证候。候。其中包括其中包括“喉中水喉中水鸡声声”的哮的哮证和和“咳而上咳而上气气”的肺的肺胀。主要分虚主要分虚实两大两大证候，并列方候，并列方进行治行治疗。根据病根据病证不同列有辛温祛寒化不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄的射干麻黄汤，祛邪蠲，祛邪蠲饮、寒温并用的越婢、寒温并用的越婢汤、小青、小青龙加石膏加石膏汤，豁痰祛，豁痰祛浊的皂的皂荚丸等方丸等方药。5.（三）金元以后充（三）金元以后充实了内了内伤致喘的致喘的论点，辨点，辨证则以虚以虚实为纲 认识到七情、到七情、饱食、久病、食、久病、劳累等皆可成累等皆可成为内内伤致喘之因。如致喘之因。如丹溪心法丹溪心法喘病喘病说：“六淫七情之六淫七情之所感所感伤，饱食食动作，作，脏气不和，呼吸之息，不得宣气不和，呼吸之息，不得宣扬而而为喘急。亦有脾喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能俱虚、体弱之人，皆能发喘。喘。”症因脉治症因脉治喘喘：“气虚喘逆之因，或本元素气虚喘逆之因，或本元素虚，或大病后，大虚，或大病后，大劳后，失于后，失于调养，或养，或过服尅削，元服尅削，元气大气大伤。”“”“或或饱后后举重，或重，或饥时用力，或号呼叫喊，用力，或号呼叫喊，伤损脏腑而喘作矣。腑而喘作矣。”景岳全景岳全书喘促喘促篇把喘篇把喘证归纳为虚虚实两大两大类：“实喘者有邪，邪气喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘指出喘证的辨的辨证纲领。类证治裁治裁喘喘证认为：“喘由外感者治肺，喘由外感者治肺，由内由内伤者治者治肾”的治的治疗原原则。临证指南医案指南医案：“在肺在肺为实，在，在肾为虚虚”。这些些论点点对指指导临床具有重要的床具有重要的实践意践意义。6.【病因病机病因病机】喘喘证的成因的成因虽然很多，但概要而言，不外外感然很多，但概要而言，不外外感与内与内伤两方面，外感两方面，外感为六淫侵六淫侵袭；内；内伤可由可由饮食、情志、食、情志、劳欲、久病所致。有邪者欲、久病所致。有邪者为实，因，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，气，肾不不纳气所致。气所致。请注意听注意听讲啦！啦！7.一、病因一、病因（一）外邪侵（一）外邪侵袭1.1.风寒寒 多多为重感重感风寒，邪寒，邪袭于肺，肺于肺，肺卫为邪所邪所伤，外外则郁郁闭皮毛，内皮毛，内则壅遏肺气，肺气不得宣壅遏肺气，肺气不得宣畅，气机，气机升降失常，上逆升降失常，上逆为喘。喘。症因脉治症因脉治喘喘证论：“外冒外冒风寒，皮毛受邪，郁寒，皮毛受邪，郁于肌表，于肌表，则身身热而喘。而喘。壅于肺家，壅于肺家，则咳嗽而喘。咳嗽而喘。”若表寒未解，内已化若表寒未解，内已化热，或肺中素有，或肺中素有蕴热，寒邪外束，寒邪外束，热不得泄，不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。寒郁，肺失宣降，气逆而喘。风寒外寒外袭外外闭皮毛，内壅肺气皮毛，内壅肺气肺气不得宣降肺气不得宣降上上逆而喘逆而喘 表寒未解，内已化表寒未解，内已化热热为寒郁寒郁肺失宣降肺失宣降上逆上逆而喘而喘8.2.2.风热 风热邪犯于肺，肺气壅邪犯于肺，肺气壅实，肺失宣，肺失宣肃；或邪或邪热内盛，蒸液内盛，蒸液为痰，痰痰，痰热蕴肺，清肺，清肃失司，失司，肺气上逆，肺气上逆，发为喘促。喘促。景岳全景岳全书喘促喘促篇篇说：“实喘之喘之证，以邪，以邪实在肺胃也，非在肺胃也，非风寒寒则火邪耳。火邪耳。”风热犯肺犯肺肺气壅肺气壅实肺失宣降肺失宣降上逆而喘上逆而喘 热邪邪炼液液为痰痰痰痰热蕴肺肺肺失宣降肺失宣降上逆上逆而喘而喘9.（二）（二）饮食不当食不当恣食生冷、肥甘，或嗜酒恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰中，脾失健运，痰浊内生，内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰郁上干于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰郁久化久化热，或肺火素盛，痰受，或肺火素盛，痰受热蒸，痰火交阻，肺失清蒸，痰火交阻，肺失清肃，则肺气上逆肺气上逆为喘。若复受外感喘。若复受外感诱发，则可可见痰痰浊与与风寒、邪寒、邪热等内外合邪的等内外合邪的错杂情况。情况。仁仁斋直指方直指方咳嗽方咳嗽方论：“惟夫邪气伏藏，痰涎惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。”即指即指痰痰浊壅盛的喘壅盛的喘证而言。而言。恣食生冷、肥甘，或嗜酒恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中中脾失健运，痰脾失健运，痰浊内生内生痰壅肺气，肺失宣降痰壅肺气，肺失宣降上逆而喘上逆而喘痰郁化痰郁化热痰痰热蕴肺肺肺失宣降肺失宣降上逆而喘上逆而喘痰痰浊与与风寒、邪寒、邪热等内外合邪等内外合邪10.（三）情志不（三）情志不调1 1、情、情怀不遂，悲不遂，悲忧伤肺肺肺气痹阻，气机不肺气痹阻，气机不利。利。2 2、郁怒、郁怒伤肝肝肝气郁肝气郁结疏泄失常疏泄失常肝气上肝气上逆于肺，升多降少，肺失逆于肺，升多降少，肺失肃降降气逆作喘。气逆作喘。3 3、惊恐、惊恐伤及心及心肾，气机逆乱，喘出于肺。，气机逆乱，喘出于肺。素素问经脉脉别论篇：篇：“有所惊恐，喘出于有所惊恐，喘出于肺。肺。”医学入医学入门喘喘：“惊惊忧气郁，惕惕气郁，惕惕闷闷，引息鼻引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。气喘，呼吸急促而无痰声者。”11.（四）（四）劳欲久病欲久病1 1、久病、久病 慢性咳嗽、哮慢性咳嗽、哮证、肺、肺胀、肺、肺痨等肺系病等肺系病证，久病肺，久病肺虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，气阴不能下虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，气阴不能下荫，则由肺及由肺及肾，肾元元亏虚，虚，肾不不纳气而喘促不已。气而喘促不已。证治准治准绳喘喘：“肺虚肺虚则少气而喘少气而喘”。2 2、久病脾、久病脾伤，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而致气虚而喘。喘。杂病广要病广要喘喘：“肺肺为气之主，而脾气之主，而脾则肺之母也，脾肺之母也，脾肺有肺有亏则气化不足，不足气化不足，不足则短促而喘短促而喘”。3 3、劳欲欲伤肾，精气内，精气内夺，肾之真元之真元伤损，根本不固，不能助，根本不固，不能助肺肺纳气，气失气，气失摄纳，逆气上奔，逆气上奔为喘。若喘。若肾阳衰弱，水泛无主，阳衰弱，水泛无主，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。景岳全景岳全书喘喘：“但但经微微劳或或饥时即即见喘促，或于精泄之喘促，或于精泄之后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或妇人人月月经之后，而喘促愈甚。之后，而喘促愈甚。”诸病源候病源候论伤寒喘候寒喘候：“水水停心下，停心下，肾气乘心，故喘也。气乘心，故喘也。”12.二、病机二、病机（一）病位主要在肺和（一）病位主要在肺和肾1 1、肺、肺为气之主气之主 素素问五五脏生成篇生成篇说：“诸气者，气者，皆属于肺。皆属于肺。”肺司呼吸，肺司呼吸，为气机出入升降之枢，气机出入升降之枢，赖其其宣宣肃功能使气道通功能使气道通畅，呼吸，呼吸调匀。肺又外合皮毛，内匀。肺又外合皮毛，内为五五脏华盖，朝百脉而通他盖，朝百脉而通他脏。肺。肺为娇脏，不耐邪侵，不耐邪侵，若外邪侵若外邪侵袭，或他，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气气胀满，壅塞气道，呼吸不利，壅塞气道，呼吸不利，发为喘促；如肺虚喘促；如肺虚则气失所主，以致少气不足以息而气失所主，以致少气不足以息而为喘。其他如脾喘。其他如脾经痰痰浊上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。三因方三因方喘喘：“肺肺为五五脏华盖，百脉取气于肺，盖，百脉取气于肺，喘既喘既动气，故以肺气，故以肺为主。主。”证治治汇补喘病喘病：“盛者肺中之火盛也，减者肺中之元气衰也。盛者肺中之火盛也，减者肺中之元气衰也。”13.2 2、肾为气之根，主司气之气之根，主司气之摄纳。因因肾之阳气有使吸之阳气有使吸入之气下达的作用，它是通入之气下达的作用，它是通过吸入之气在肺中的吸入之气在肺中的肃降降而下达于而下达于肾。虽肺主呼吸，但肺主呼吸，但肾有有摄纳肺气（即肺气（即纳气）气）的作用，故有的作用，故有“肺主呼气，肺主呼气，肾主主纳气气”之之说。肾主主纳气的功能气的功能对人体呼吸有重要意人体呼吸有重要意义。只有在。只有在肾气充沛，气充沛，摄纳正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道调畅。若若肾元不固，元不固，摄纳失常，失常，则气不气不归元，阴阳不相接元，阴阳不相接续，致气逆于肺，入少出多而致气逆于肺，入少出多而为喘。喘。故故灵枢灵枢经脉篇脉篇又有：又有：“肾足少阴之脉，是足少阴之脉，是动则病喝喝而喘病喝喝而喘”之之说。此外，若脾此外，若脾经痰痰浊上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘。虽为肝脾之病气，但无不与肺有关。肝脾之病气，但无不与肺有关。综上所述，上所述，“肺肺为气之本，气之本，肾为气之根气之根”，二，二脏同司同司气体之出入，病气体之出入，病则气之出入失常而致喘；气之出入失常而致喘；故喘之病故喘之病变脏器主要在肺、器主要在肺、肾，但与肝脾有关。，但与肝脾有关。14.（二）病理性（二）病理性质有虚有虚实之分之分由于致喘原因不一，故其病理性由于致喘原因不一，故其病理性质有虚有虚实不同。不同。实喘在肺：喘在肺：为外邪、痰外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。降不利所致。虚喘虚喘责之肺之肺肾两两脏：因精气不足，气阴因精气不足，气阴亏耗，而致肺耗，而致肺肾出出纳失常，且尤以失常，且尤以肾虚虚为主。主。医学心悟医学心悟喘喘：“外感之喘，多出于肺，内外感之喘，多出于肺，内伤之之喘，未有不由于喘，未有不由于肾者。者。”3 3、病情、病情错杂者每可下虚上者每可下虚上实并并见：多多为慢性喘咳，慢性喘咳，肺肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪、痰作，因外邪、痰浊等壅阻肺气，而致出等壅阻肺气，而致出现“上盛上盛”之之证；因；因肾不不纳气，气，同同时并并见“下虚下虚”之侯。病情重之侯。病情重笃者者则见喘脱危候。喘脱危候。15.（三）重（三）重证每多影响到心每多影响到心本本证的的严重重阶段，不但肺段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之俱虚，在孤阳欲脱之时，多影响到心。多影响到心。这是因是因为心与肺、心与肺、肾在生理病理上有相在生理病理上有相互影响的关系：互影响的关系：心与肺：心与肺：心脉上通于肺，肺气治理心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，心血的运行，宗气宗气贯心脉而行呼吸心脉而行呼吸。心与心与肾：肾脉上脉上络于心，心于心，心肾水火既水火既济，心阳根于命，心阳根于命门之火，故心的阳气盛衰，与先天之火，故心的阳气盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气及后天呼吸之气皆有密切气皆有密切联系。系。在病理情况下，肺在病理情况下，肺肾俱虚，俱虚，则心气、心阳亦同心气、心阳亦同时衰竭，衰竭，气阳气阳亏虚不能鼓虚不能鼓动血脉运行，血行瘀滞可血脉运行，血行瘀滞可见面色唇舌、面色唇舌、指甲青紫，甚指甲青紫，甚则出出现喘汗致脱、亡阳亡阴的危喘汗致脱、亡阳亡阴的危险证候。候。危候：足冷危候：足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身身撷肚，肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直，直视便溏，脉浮大便溏，脉浮大急促无根者。急促无根者。16.17.【诊查要点要点】一、一、诊断依据断依据（一）以（一）以喘促短气，呼吸困喘促短气，呼吸困难，甚至，甚至张口抬肩，口抬肩，鼻翼鼻翼煸动，不能平卧，口唇，不能平卧，口唇发绀为特征。特征。（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病、心悸等病史，每遇外感及史，每遇外感及劳累而累而诱发。18.二、病二、病证鉴别（一）喘（一）喘证与气短的与气短的鉴别共同点：共同点：呼吸异常。气息短促，胸呼吸异常。气息短促，胸闷不不畅。区区别：喘：喘证：气粗升高，：气粗升高，张口抬肩，口抬肩，摇身身撷肚，甚者不能平卧。肚，甚者不能平卧。短气：短气：呼吸呼吸虽数，但浅促微弱，不能接数，但浅促微弱，不能接续，或短气不足以息，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。快。联系：短气往往是喘系：短气往往是喘证之之渐。另有少气一症，古人有二种另有少气一症，古人有二种说法，一种是少气即短气，如法，一种是少气即短气，如诸病源候病源候论短气候短气候说：“肺虚肺虚则气少不足，亦令短气。气少不足，亦令短气。”证治治汇补喘病喘病说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔之气粗奔迫也。迫也。”另一种是少气与短气不同，另一种是少气与短气不同，赤水玄珠赤水玄珠喘喘门说：“短气者，息促似喘非喘也。少气者，气少不足以言也。短气者，息促似喘非喘也。少气者，气少不足以言也。”临床所床所见，短气有虚，短气有虚实，少气以虚，少气以虚为主，但短气之虚主，但短气之虚证实与少气与少气相同。相同。19.（二）喘与哮（二）喘与哮证的的鉴别哮指声响言，哮指声响言，为喉中有哮喉中有哮鸣音（支气管狭窄、音（支气管狭窄、痉挛），多属一种反复），多属一种反复发作性的疾病。哮必兼作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并称。喘，故哮喘并称。喘指气息言，喘指气息言，为呼吸急促困呼吸急促困难（内外呼吸障碍）（内外呼吸障碍），是多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。，是多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。其他如肺其他如肺胀、支、支饮均有咳而上气，喘息痰均有咳而上气，喘息痰鸣的的症状，可隶属于喘症状，可隶属于喘证范畴，但各有其特点，故范畴，但各有其特点，故应掌握各掌握各证的异同，与有关病篇互参。的异同，与有关病篇互参。20.【辨辨证论治治】喘喘证的主要特征的主要特征为呼吸困呼吸困难，不能平卧，或稍，不能平卧，或稍动即喘息不已，甚者即喘息不已，甚者张口抬肩，鼻翼煽口抬肩，鼻翼煽动，临床表床表现轻重不一，若喘促重不一，若喘促严重，持重，持续不解，可不解，可以以发生喘脱。生喘脱。辨辨证要点要点（一）首辨（一）首辨虚虚实从呼吸、声音、脉象、病从呼吸、声音、脉象、病势缓急等方面辨急等方面辨别，见下表：下表：景岳全景岳全书喘促喘促：“气喘之病，最气喘之病，最为危候，危候，治失其要，治失其要，鲜不不误人，欲辨之者，亦惟二人，欲辨之者，亦惟二证而而已。所已。所谓二二证者，一曰者，一曰实喘，一曰虚喘也。喘，一曰虚喘也。”21.喘病虚喘病虚实辩证简表表临床表床表现实 喘喘虚虚 喘喘呼呼 吸吸深深长有余，呼出有余，呼出为快，气粗快，气粗。短促短促难续，深吸，深吸为快，气怯快，气怯。声声 音音 高大，伴有痰高大，伴有痰鸣咳嗽。咳嗽。低微，少有痰低微，少有痰鸣咳嗽。咳嗽。伴伴见症症面面红身身热，痰多粘稠，便秘。，痰多粘稠，便秘。痰液清稀，畏痰液清稀，畏风，潮，潮热，神，神疲。疲。舌舌 脉脉 苔苔腻，数而有力，数而有力 苔少，微弱或浮大中空。苔少，微弱或浮大中空。病病 势骤急急徐徐缓，时轻时重，遇重，遇劳即甚。即甚。22.（二）（二）实喘当辨外感内喘当辨外感内伤外感：外感：起病急，病程短，多有表起病急，病程短，多有表证。内内伤：起病起病缓，病程，病程较长，反复，反复发作，外无表作，外无表证。（三）虚喘（三）虚喘应辨病辨病变脏器器 23.虚喘虚喘辩病病变脏器器简表表证型型肺肺 虚虚肾 虚虚心气（阳）虚心气（阳）虚喘息程度喘息程度 操操劳后气短后气短而喘。而喘。静息静息时也有气也有气喘息促，喘息促，动则更甚。更甚。喘息持喘息持续不已。不已。伴有症状伴有症状 面色晄白，面色晄白，自汗，易感自汗，易感冒。冒。面色面色苍白或白或颧红，怕冷或，怕冷或烦热，腰酸膝腰酸膝软。心悸，浮心悸，浮肿，紫紫绀，颈脉怒脉怒张，脉，脉结代。代。24.二、治二、治疗原原则简表表 寒寒 温宣（散寒宣肺平喘）温宣（散寒宣肺平喘）热 清清肃（清（清热宣肺平喘）宣肺平喘）痰痰 化痰（祛痰降气平喘）化痰（祛痰降气平喘）气郁气郁开郁降气平喘开郁降气平喘 肺虚肺虚补肺定喘肺定喘 气虚气虚益气益气 肾虚虚益益肾纳气气 阴虚阴虚养阴养阴 心阳欲脱心阳欲脱回阳回阳敛汗固脱汗固脱虚虚实夹杂，上，上实下虚者，当分清主次，下虚者，当分清主次，权衡衡标本，适当本，适当处理。理。祛祛邪邪利利气气实喘喘治治肺肺 培培补摄纳（以以补肾主主）虚虚喘喘治治肺肺肾25.三、分三、分证论治治（一）（一）实喘：喘：1 1、风寒壅肺寒壅肺（1 1）症状特点：）症状特点：主症：主症：喘息咳逆，胸部喘息咳逆，胸部胀闷兼兼证：咳嗽，痰多稀薄色白咳嗽，痰多稀薄色白,初起多兼初起多兼恶寒，寒，头痛，无汗痛，无汗,口不渴。口不渴。舌脉：舌脉：舌苔薄白而滑，脉浮舌苔薄白而滑，脉浮紧。26.病机：病机：风寒上受，内舍于肺，邪寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。气壅，肺气不宣。治法：宣肺散寒平喘。治法：宣肺散寒平喘。方方药：麻黄：麻黄汤合合华盖散加减。盖散加减。麻黄麻黄汤伤寒寒论：解表宣肺平喘，用于：解表宣肺平喘，用于风寒寒袭表，表，肺气失宣，喘咳无汗，寒肺气失宣，喘咳无汗，寒热身痛。身痛。麻黄、桂枝麻黄、桂枝温肺散寒、平喘；温肺散寒、平喘；杏仁杏仁利肺下气，助麻黄以平喘；利肺下气，助麻黄以平喘；甘草甘草调和和诸药。华盖散：盖散：宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸闷，痰气，痰气不利。不利。麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘；麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘；苏子、桑白皮、子、桑白皮、陈皮、皮、赤茯苓，理气化痰。赤茯苓，理气化痰。两方同属辛温宣肺两方同属辛温宣肺剂，但麻黄，但麻黄汤重在解表，疏散重在解表，疏散风寒寒为主，主，华盖散盖散则重在化痰利气。重在化痰利气。27.（5）常用药麻黄、桂枝、细辛温肺散寒陈皮、杏仁、苏子、川朴化痰利气。28.（6 6）加减：）加减：风寒表邪明寒表邪明显，加紫加紫苏、生姜温肺散寒。、生姜温肺散寒。痰多壅盛者，痰多壅盛者，加半夏、紫菀、白前化痰以利气。加半夏、紫菀、白前化痰以利气。服上服上药得汗而喘不平，或外感得汗而喘不平，或外感风邪，邪，营卫不和而不和而见喘喘咳不平、有汗、咳不平、有汗、恶风发热者者改用桂枝加厚朴杏子改用桂枝加厚朴杏子汤和和营卫、宣肺气。、宣肺气。桂枝、白芍、生姜、大桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草，、炙甘草，调和和营卫，以祛，以祛在表之在表之风邪；厚朴、杏仁化痰下气平喘。邪；厚朴、杏仁化痰下气平喘。内有寒内有寒饮，外受客寒而，外受客寒而诱发喘咳，痰多粘白呈泡沫状，喘咳，痰多粘白呈泡沫状，用小青用小青龙汤发表温里。表温里。麻黄、桂枝解表宣肺平喘；芍麻黄、桂枝解表宣肺平喘；芍药配桂枝配桂枝调和和营卫；干；干姜、半夏、姜、半夏、细辛温化寒辛温化寒饮；五味子配上；五味子配上药使散中有收，使散中有收，以防肺气耗散太以防肺气耗散太过。若表邪明若表邪明显，恶寒寒发热、无汗、身痛者、无汗、身痛者去芍去芍药、五味、五味子之酸子之酸敛，加杏仁、，加杏仁、苏子子顺气化痰。气化痰。29.2 2、表寒里表寒里热（表寒肺（表寒肺热证）（1 1）症状：）症状：主症：主症：喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部胀痛。痛。兼兼证：咳痰稠粘不爽咳痰稠粘不爽,形寒、形寒、发热、烦闷、身痛，、身痛，有汗或无汗、口渴。有汗或无汗、口渴。舌舌诊：苔薄白罩黄苔薄白罩黄边红脉象：脉象：脉浮数（滑）。脉浮数（滑）。30.（2 2）病机：）病机：寒邪束表，寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。郁于肺，肺气上逆。（3 3）治法：解表清里，化痰平喘。）治法：解表清里，化痰平喘。（4 4）例方：）例方：麻杏石甘麻杏石甘汤加味加味。麻杏石甘麻杏石甘汤伤寒寒论：本方有解表清里、平：本方有解表清里、平喘之功。用于喘咳、鼻煽、身喘之功。用于喘咳、鼻煽、身热、汗少、汗少、烦闷等症。等症。31.（5 5）常用）常用药：麻黄麻黄辛温解表，宣肺辛温解表，宣肺平喘；平喘；石膏石膏重用，取其辛寒之性，清泄肺重用，取其辛寒之性，清泄肺热；麻黄、石膏相伍，宣肺解表，清泄里麻黄、石膏相伍，宣肺解表，清泄里热；杏仁杏仁化痰平喘；化痰平喘；甘草甘草调和和诸药。32.（6 6）加减：）加减：1 1、痰、痰热甚，甚，烦热，痰多稠粘，痰多稠粘，加黄芩、加黄芩、桑白皮、知母、半夏、瓜桑白皮、知母、半夏、瓜蒌皮清肺泻皮清肺泻热化痰。化痰。2 2、痰涌喉、痰涌喉间，漉漉有声，漉漉有声，加葶加葶苈子、射子、射干泻肺祛痰。干泻肺祛痰。33.3 3、痰、痰热郁肺郁肺（1 1）症状及分析：）症状及分析：主症：主症：喘咳气涌，胸部喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄。痛，痰稠粘色黄。兼兼证：或有血痰或有血痰,伴有胸中伴有胸中烦热，身，身热、有汗，、有汗，渴喜渴喜热饮、咽干、面、咽干、面红,尿赤尿赤涩，大便或秘。，大便或秘。舌舌诊：舌苔黄舌苔黄腻。脉象：脉象：脉滑数。脉滑数。34.（2 2）病机：）病机：痰痰热郁肺，肺气壅郁肺，肺气壅实，肃降降无无权。（3 3）治法：清泄痰）治法：清泄痰热。（4 4）例方：桑白皮）例方：桑白皮汤加减。加减。桑白皮桑白皮汤景岳全景岳全书：本方功能清：本方功能清热肃肺化痰。用于喘急、胸膈肺化痰。用于喘急、胸膈烦闷，痰粘，痰粘色黄，咯吐不利。色黄，咯吐不利。桑白皮桑白皮汤方歌：方歌：桑白桑白皮皮汤夏杏夏杏苏，芩，芩连山山栀与与贝母。母。35.（5 5）常用）常用药：。：。桑白皮、黄芩桑白皮、黄芩清肺化痰；清肺化痰；黄黄连、栀子子清泄里清泄里热；杏仁、杏仁、贝母、半夏、母、半夏、苏子子化痰利气。化痰利气。36.（6 6）加减）加减痰多粘稠，痰多粘稠，加瓜加瓜蒌、射干、海蛤粉清化、射干、海蛤粉清化痰痰热。痰壅便秘，喘不能卧：痰壅便秘，喘不能卧：酌加葶酌加葶苈子、大子、大黄、黄、风化硝化硝涤痰通腑。痰通腑。痰有腥味，痰有腥味，配配鱼腥草、冬瓜子、苡仁、腥草、冬瓜子、苡仁、芦根。芦根。身身热甚，甚，加生石膏加生石膏。口渴咽干，口渴咽干，加麦冬、天花粉以生津止渴。加麦冬、天花粉以生津止渴。37.4 4、痰、痰浊阻肺阻肺（1 1）证候特点：候特点：主症：主症：喘而胸喘而胸满闷窒，甚窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰胸盈仰息，咳嗽痰多粘多粘腻色白，咯吐不利。色白，咯吐不利。兼兼证：呕呕恶，纳呆，口粘不渴。呆，口粘不渴。舌舌诊：舌苔白舌苔白腻。脉象：脉象：脉滑。脉滑。38.（2 2）病机：）病机：痰痰浊壅肺，肺失宣降。壅肺，肺失宣降。（3 3）治法：化痰降气平喘。）治法：化痰降气平喘。（4 4）例方：二）例方：二陈汤合三子养合三子养亲汤加减。加减。三子养三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）子、白芥子、莱菔子）为韩氏医氏医通通方，功能降气豁痰，消方，功能降气豁痰，消胀定喘；适用于咳嗽痰定喘；适用于咳嗽痰盛，喘盛，喘满胸胸闷，不思，不思饮食等。食等。二二陈汤（半夏、（半夏、陈皮、茯苓、甘草）皮、茯苓、甘草）为和和剂局方局方方，功能燥湿化痰，理气和中；主治咳嗽痰多，方，功能燥湿化痰，理气和中；主治咳嗽痰多，胸胸胀呕呕恶等。等。二方同属祛痰二方同属祛痰剂。二。二陈汤为治痰之通用方，广泛用治痰之通用方，广泛用于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适降气化痰，适用于咳喘气逆，胸用于咳喘气逆，胸满痰多。痰多。39.（5 5）常用）常用药：半夏、半夏、陈皮、云苓、皮、云苓、苏子、白子、白芥子、莱菔子、芥子、莱菔子、苍术、川朴、杏仁等。、川朴、杏仁等。半夏、半夏、陈皮、云苓皮、云苓燥湿化痰；燥湿化痰；苏子、白芥子、莱菔子、杏仁子、白芥子、莱菔子、杏仁化痰降气平化痰降气平喘；喘；苍术、川朴、川朴燥湿理脾行气。燥湿理脾行气。40.（6 6）加减：）加减：如果湿痰郁久化如果湿痰郁久化热；或邪；或邪热犯肺，痰犯肺，痰热互互结；或；或痰火素盛，咳痰黄稠，喘急面痰火素盛，咳痰黄稠，喘急面红，烦热口干，便口干，便秘溲赤，苔黄秘溲赤，苔黄腻，脉滑数者，属痰，脉滑数者，属痰热壅盛之壅盛之证；治宜治宜涤痰清火痰清火为主，方用主，方用“桑白皮桑白皮汤”加入知母、加入知母、瓜瓜蒌等治之。等治之。桑白皮桑白皮汤（桑白皮、黄芩、川桑白皮、黄芩、川连、杏仁、杏仁、贝母、母、栀子、半夏、子、半夏、苏子）功能清子）功能清热肃肺化痰，用于喘肺化痰，用于喘急，胸膈急，胸膈烦闷，痰吐不利，痰吐不利，浊粘色黄之粘色黄之证。若痰涌量多，喘而不得平卧者若痰涌量多，喘而不得平卧者加葶加葶苈子、大子、大黄等，使痰火下泄，肺气复降，黄等，使痰火下泄，肺气复降，则喘急乃平。喘急乃平。41.5 5、肺气郁痹、肺气郁痹（1 1）证候特点：候特点：主症：主症：每因情志刺激而每因情志刺激而发病，病，发病病较突然；每突然；每伴有心神失常之征。伴有心神失常之征。症状表症状表现：平素平素忧郁气郁气结，复因精神刺激，突，复因精神刺激，突然呼吸短促，咽中不适，气憋，但喉中痰声不然呼吸短促，咽中不适，气憋，但喉中痰声不著。著。兼兼证：胸胸闷而痛，而痛，或伴有失眠，心悸。或伴有失眠，心悸。舌苔：舌苔：苔薄。苔薄。脉象：脉象：脉弦。脉弦。42.（2 2）病机：）病机：肝气犯肺，肺气不降，上逆肝气犯肺，肺气不降，上逆为喘。喘。（3 3）治法：开郁降气平喘。）治法：开郁降气平喘。（4 4）例方：）例方：五磨五磨饮子加减子加减。五磨五磨饮子（沉香、木香、子（沉香、木香、槟榔、榔、乌药、枳壳）、枳壳）为医方集解医方集解方。方。功用功用为辛香行气解郁，用于情志不舒而致气憋辛香行气解郁，用于情志不舒而致气憋胸胸闷、喘急、喉中如窒等症。、喘急、喉中如窒等症。43.（5 5）常用）常用药：沉香、降香、沉香、降香、苏子、枳壳、代赭石、川朴花、子、枳壳、代赭石、川朴花、合合欢花、杏仁、花、杏仁、枣仁、仁、远志、夜交藤等。志、夜交藤等。沉香、降香、代赭石、朴花、枳壳沉香、降香、代赭石、朴花、枳壳开郁降开郁降气；气；苏子、杏仁子、杏仁降气平喘；降气平喘；合合欢花、花、枣仁仁远志、夜交藤志、夜交藤宁心安神。宁心安神。44.（6 6）加减：）加减：1 1、气逆喘、气逆喘剧加旋覆花等加旋覆花等 降气；降气；2 2、气郁、气郁夹痰痰加加陈皮等开郁化痰。皮等开郁化痰。在治在治疗同同时，劝慰病人心情开朗，消除慰病人心情开朗，消除忧虑。45.喘喘证实证辩治治简表表证 型型症症 状状证机概要机概要治治 法法主主 方方风寒寒壅肺壅肺喘息咳逆，呼吸急促，胸部喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而，痰多稀薄而带泡沫，泡沫，色白色白质粘，粘，长有有头痛，痛，恶寒，或有寒，或有发热，口不渴，无汗，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮苔薄白而滑，脉浮紧。风寒上受寒上受内舍于肺内舍于肺邪邪实气壅气壅肺气不宣肺气不宣宣肺散宣肺散寒寒麻黄麻黄汤合合华盖盖散散表寒表寒肺肺热喘逆上气，胸喘逆上气，胸胀或痛，气粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰粘或痛，气粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰粘稠，伴形寒身稠，伴形寒身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或罩黄，舌薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。，脉浮数或滑。寒邪束表寒邪束表热郁于肺郁于肺肺气上逆肺气上逆解表清解表清里化痰里化痰平喘平喘麻杏石麻杏石甘甘汤痰痰热郁肺郁肺喘咳气涌，胸部喘咳气涌，胸部胀痛，痰多痛，痰多质粘色黄，或加有血色，伴粘色黄，或加有血色，伴胸中胸中烦闷，身，身热，有汗，口渴而喜冷，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，面赤，咽干，尿黄，便秘，舌尿黄，便秘，舌质红，舌苔薄黄或，舌苔薄黄或腻。脉滑数。脉滑数。邪邪热蕴肺肺蒸液成痰蒸液成痰痰痰热壅肺壅肺肺失清肺失清肃清清热化化痰宣肺痰宣肺平喘平喘桑白皮桑白皮汤痰痰浊阻肺阻肺喘而胸喘而胸满闷塞，甚塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多粘胸盈仰息，咳嗽，痰多粘腻色白，色白，咯吐不利，兼有呕咯吐不利，兼有呕恶，食少，口粘不渴，舌苔白，食少，口粘不渴，舌苔白腻，脉，脉滑或濡。滑或濡。中阳不运中阳不运积湿生痰湿生痰痰痰浊壅肺壅肺肺失清肺失清肃祛痰降祛痰降逆宣肺逆宣肺平喘平喘二二陈汤合三子合三子养养亲汤肺气肺气郁痹郁痹每遇情志刺激而每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，突然呼吸短促，息粗气憋，胸胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不不显，或无痰声，平，或无痰声，平素常多素常多忧思抑郁，失眠，心悸，苔薄，脉弦。思抑郁，失眠，心悸，苔薄，脉弦。肝郁气逆肝郁气逆上冲犯肺上冲犯肺肺气不降肺气不降开郁降开郁降气平喘气平喘五磨五磨饮子子46.（二）虚喘（二）虚喘 1 1、肺气虚耗、肺气虚耗证（包括肺阴虚）（包括肺阴虚）（1 1）证候特点：候特点：主症：主症：喘促短气，喘促短气，动则加重，言加重，言语无力。无力。兼兼证：咳声低弱，自汗畏咳声低弱，自汗畏风，或咽喉不利，煩，或咽喉不利，煩热口干，面部潮口干，面部潮红。舌脉：舌脉：舌淡舌淡红，苔薄，脉象，苔薄，脉象软弱。弱。47.（2 2）病机：）病机：肺气虚弱，气无所主，或虚火上肺气虚弱，气无所主，或虚火上炎，肺失清炎，肺失清肃。（3 3）治法：）治法：补肺益气养阴。肺益气养阴。（4 4）例方：生脉散合）例方：生脉散合补肺肺汤加减。加减。生脉散（人参、麦冬、五味子）生脉散（人参、麦冬、五味子）为内外内外伤辨辨惑惑论方，功效方，功效为益气益气敛汗，养阴生津，用于汗，养阴生津，用于呛咳短气、自汗、口干舌燥、脉虚等。咳短气、自汗、口干舌燥、脉虚等。补肺肺汤永永类钤方方：（人参、黄芪、熟地、：（人参、黄芪、熟地、五味子、桑白皮、紫菀）功能五味子、桑白皮、紫菀）功能补益肺气，治短益肺气，治短气、喘咳、少气不足以息。气、喘咳、少气不足以息。两方同属两方同属补肺肺剂，生脉散，生脉散补益气阴，以气阴两益气阴，以气阴两虚虚为宜；宜；补肺肺汤重在重在补益肺气，兼以益肺气，兼以补肾，故，故肺气虚兼有肺气虚兼有肾虚者虚者为宜。宜。48.（5 5）常用）常用药：人参（党参）、黄芪、麦冬、五味子、冬虫夏人参（党参）、黄芪、麦冬、五味子、冬虫夏草、炙甘草等。草、炙甘草等。黄芪黄芪补肺固表；人参、麦冬、冬虫夏草肺固表；人参、麦冬、冬虫夏草补养气阴；五味子养气阴；五味子固表固表敛肺生津（收肺生津（收敛耗散之气）；炙甘草耗散之气）；炙甘草调和和诸药，并增，并增强补气之力。气之力。49.（6 6）加减：）加减：若自汗畏若自汗畏风重者，常易感冒重者，常易感冒可合可合“玉屏玉屏风散散”（黄芪、白（黄芪、白术、防、防风）以）以补气固表止汗气固表止汗；若伴有咳痰稀薄者若伴有咳痰稀薄者加紫菀、款冬花、加紫菀、款冬花、苏子、子、钟乳乳石等以温肺止咳定喘；石等以温肺止咳定喘；偏于阴虚者偏于阴虚者加沙参、玉竹、百合等以加沙参、玉竹、百合等以补肺养阴；肺养阴；若若见有食少、便溏，并有气有食少、便溏，并有气坠感，感，为肺脾同病，中气肺脾同病，中气下陷下陷宜用宜用“补中益气中益气汤”加减，以加减，以补益肺脾，升益肺脾，升提下陷之气；提下陷之气；若肺虚作喘，病情若肺虚作喘，病情严重重时常与常与肾虚并虚并见，必要必要时可合可合补肾纳气之品。蛤蚧、胡桃肉、紫河气之品。蛤蚧、胡桃肉、紫河车、山萸肉、熟、山萸肉、熟地等肺地等肺肾同治。同治。50.2 2、肾虚：虚：（1 1）证候特点：候特点：主症：主症：喘促日久，呼多吸少，喘促日久，呼多吸少，动则喘息尤喘息尤甚。甚。兼兼证：形瘦神形瘦神惫，气不得，气不得续，汗出，肢冷，汗出，肢冷面青。面青。舌舌诊：舌淡苔白或黑而舌淡苔白或黑而润滑。滑。脉象：脉象：脉微脉微细或弱。或弱。51.（2 2）病机：）病机：肺病及肺病及肾，肺，肺肾俱虚，气失俱虚，气失摄纳。（3 3）治法：）治法：补肾纳气。气。（4 4）例方：金）例方：金匮肾气丸合参蛤散加减。气丸合参蛤散加减。金金匮肾气丸气丸金金匮要略要略：功能温：功能温补肾阳，用于喘息阳，用于喘息短气，形寒肢冷，跗短气，形寒肢冷，跗肿。方中用六味地黄丸。方中用六味地黄丸补肾精，精，加附桂温加附桂温补肾阳。阳。附子、肉桂附子、肉桂温温补肾阳；阳；熟地、山熟地、山药、萸肉、萸肉滋滋补肾精；精；丹皮丹皮泻肝泻肝肾之火；之火；茯苓、茯苓、泽泻泻渗湿利水。渗湿利水。参蛤散参蛤散济生方生方：纳气气补肾，用于喘咳乏力，用于喘咳乏力，动则为甚，吸气甚，吸气难降者。降者。人参人参大大补元气；元气；蛤蚧蛤蚧补肺益肺益肾。两方同两方同为补肾纳气之气之剂，均用于久病虚喘之，均用于久病虚喘之证。但前。但前方偏于温方偏于温补肾阳，故宜用于阳，故宜用于肾阳不足之虚喘；后方阳不足之虚喘；后方长于于补益肺益肺肾精气，故肺精气，故肺肾精气两精气两亏之虚喘多用。之虚喘多用。52.（5 5）常用）常用药：熟地、山萸、山熟地、山萸、山药滋阴（益阴滋阴（益阴摄阳，阳，“善善补阳者，必于阴中求阳阳者，必于阴中求阳”）；）；附子、桂枝（肉桂）附子、桂枝（肉桂）壮阳益火；壮阳益火；丹皮、云苓、丹皮、云苓、泽泻泻泻火利湿，以泻泻火利湿，以泻肾浊。人参人参大大补元气；元气；蛤蚧蛤蚧补肺益肺益肾53.（6 6）加减）加减肾阳虚甚，阳虚甚，加加补骨脂、胡桃肉、紫河骨脂、胡桃肉、紫河车，并配，并配天冬、天冬、龟板、当板、当归滋阴助阳。滋阴助阳。冲气上逆，冲气上逆，脐下筑下筑动，气从少腹上奔者，加紫，气从少腹上奔者，加紫石英、磁石、沉香以石英、磁石、沉香以镇纳。肾阴虚，用七味都气丸、生脉散阴虚，用七味都气丸、生脉散，加，加诃子、西