广东省医学会医疗鉴定专家库成员申请审批表.doc

附件2
广东省医学会医学鉴定专家库成员
申请审批表

姓 名

汉语拼音

照
片
性 别

出生
年月

学 历

现专业技
术职务

任现技术职务起止时间

健康
状况

现从事学科
专业

是否省医学会会员

是否现任本会鉴定
专库成员

工作单位及行政职务

通讯
地址

邮政编码

单位电话

传真电话

家庭电话

手 机

电子邮箱

工作情况（在□内打“√”）
□在职 □退休返聘 退休□
身份证号

兄弟学会或专科分会推荐
意 见

盖 章
领导签名： 年 月 日

申请人
意 见
（在□内打“√”）
□同意参加，但不在鉴定书上签名，不出庭接受质询
□同意参加，可在鉴定书上签名，不出庭接受质询
□同意参加，可在鉴定书上签名，可出庭接受质询
签 名：
年 月 日

所在单位
意 见

盖 章
领导签名： 年 月 日

省医学会
审批意见

盖 章
领导签名： 年 月 日

备 注

申请人需提交由所在单位盖章的专业技术职务资格证书复印件一份、大一寸免冠彩照2张。