膝关节后交叉韧带损伤.ppt

1膝关节后交叉膝关节后交叉韧带损伤韧带损伤敖敖 英英 芳芳 北京大学第三医院运动医学研究北京大学第三医院运动医学研究2 一、概述 膝膝关关节节后后交交叉叉韧韧带带(PCL)(PCL)是是保保持持膝膝关关节节稳稳定定的的重重要要结结构构之之一一，断断裂裂后后将将会会引引起起膝膝关关节节后后向向不不稳稳及及旋旋转转不不稳稳，从从而而影影响响膝膝关关节节功功能能，并并导导致致一一系系列列后后遗遗病病变变，损损害害关关节节内内其其他他结结构构，严严重重者者可可引引起起膝膝关关节节病病废废。以以往往由由于于对对PCLPCL的的重重要要作作用用的的研研究究、认认识识不不够够，伤伤后后诊诊断断较较为为困困难难，重重建建治治疗疗又又较较为为复杂，有关手术治疗的文献报告很少。复杂，有关手术治疗的文献报告很少。3 近近年年来来，随随着着对对PCLPCL解解剖剖、重重要要生生物物学学特特征征及及生生理理作作用用、伤伤后后自自然然转转归归及及对对膝膝关关节节功功能能的的影影响响，重重建建替替代代物物的的选选择择与与重重建建韧韧带带生生物物学学转转归归研研究究的的深深入入，对对PCLPCL损损伤伤的的认认识识有有了了新新的的发发展展，临临床床诊诊治治水水平平有有了了近近一一步步提提高高。目目前前，随随着着现现代代膝膝关关节节镜镜技技术术的的发发展展完完善善，关关节节镜镜下下进进行行PCLPCL重建已成为可能。重建已成为可能。4（一）（一）PCL解剖与功能解剖与功能 【解剖特点解剖特点】下止点（起点）起于胫骨下止点（起点）起于胫骨髁间后窝后部，约在关节面下髁间后窝后部，约在关节面下0.5cm0.5cm处，处，然后斜向内上方向走行，止于股骨内髁髁然后斜向内上方向走行，止于股骨内髁髁间侧面前内侧部间侧面前内侧部上止点（止点），附着上止点（止点），附着部呈圆弧形，长约部呈圆弧形，长约2.0cm2.0cm。PCLPCL分为前、后分为前、后两束。前束位于外侧，在屈膝位时紧张；两束。前束位于外侧，在屈膝位时紧张；后束位于内侧，在伸膝位时紧张。后束位于内侧，在伸膝位时紧张。PCLPCL较较粗大，粗细程度约是粗大，粗细程度约是ACLACL的两倍，平均长的两倍，平均长为为3.8cm3.8cm，宽，宽1.3cm1.3cm。56 【主主要要功功能能】PCLPCL作作为为膝膝关关节节主主要要的的稳稳定定结结构构，在在整整个个膝膝关关节节活活动动中中起起着着运运动动轴轴心心的的作作用用。其其主主要要作作用用为为限限制制胫胫骨骨后后稳稳，保保证证膝膝关关节节的的后后向向稳稳定定作作用用。同同时时可可以以限限制制胫胫骨骨过过伸伸，并并有有一一定定程程度度的的限限制小腿内旋、内收、外展的作用。制小腿内旋、内收、外展的作用。7 正正常常情情况况下下，PCLPCL完完整整，膝膝关关节节不不会会出出现现不不稳稳。如如果果PCLPCL断断裂裂，膝膝关关节节失失去去以以PCLPCL为为轴轴的的旋旋转转作作用用，除除出出现现膝膝关关节节后后向向不不稳稳外外，亦亦可可出出现现后后侧侧旋旋转转不不稳稳。亦亦有有人人认认为为这这不不是是单单纯纯的的膝膝关关节节不不稳稳，而而是是膝膝关关节节脱脱位位。（唯唯程程度度不不同而以）同而以）8（二）损伤机制（二）损伤机制 任何造成任何造成PCLPCL受力的力均可引起受力的力均可引起PCLPCL受伤。受伤。1 1 过伸伤：过伸伤：膝膝关关节节在在过过伸伸受受伤伤中中，PCLPCL首首先先受受累累，常常易易造造成成PCLPCL损损伤伤，而而ACLACL正正常常，但但如如果果暴暴力力过过大大，亦亦可可引引起起ACLACL断断裂裂，同同时时引引起起后后关关节节囊囊严严重重损损伤伤。过过伸伸伤伤同同时时并并有有内内收收内内旋旋损损伤伤时时可可并并发发外外侧侧副副韧韧带带损损伤伤，过过伸伸伤伤时时的的应应力力点点位位于于胫胫骨骨上上端端前前方方，同时产生胫骨后移位应力，致使同时产生胫骨后移位应力，致使PCLPCL损伤。损伤。92 2 前后移位损伤前后移位损伤 屈屈膝膝位位时时小小腿腿（胫胫骨骨）受受到到由由前前向向后后的的暴暴力力作作用用，致致使使PCLPCL承承受受向向后后的的损损伤伤力力，以以致致损损伤伤。PCLPCL伤伤可可单单独独发发生生，合合并并伤伤多多以以外外侧侧结结构构为为多多。根根据据我我们们的的临临床床经经验验，合合并并侧侧方方结结构构损损伤伤时时，暴暴力力多多较较大大，同同时时有有旋旋转转损损伤伤。如如果果出出现现膝膝关关节节脱脱位位，常常引引起起PCLPCL与与ACLACL同同时时断断裂裂。同同时时并并发发侧侧方韧带结构损伤。方韧带结构损伤。10（三）临床表现与诊断（三）临床表现与诊断 PCLPCL损损伤伤主主要要表表现现为为膝膝关关节节功功能能性性后后向向不不稳稳及及向向侧侧方方旋旋转转不不稳稳，以以及及由由于于膝膝关关节节不不稳稳所所继继发发膝膝关关节节内内结结构构损损害害引引起起的的症症状状。膝膝关关节节早早期期不不稳稳可可以以在在伤伤后后不不久久很很快快就就出出现现，是是由由于于膝膝关关节节失失去去韧韧带带后后向向稳稳定定作作用用所所致致。膝膝关关节节后后期期不不稳稳可可以以在在伤伤后后较较长长时时间间内内出出现现。由由于于膝膝关关节节失失去去后后向向稳稳定定结结构构，膝膝关关节节周周围围肌肌肉肉韧韧带带的的稳稳定定作作用用失失代代偿偿共共同所致。同所致。11临床诊断：临床诊断：病史：均有膝关节损伤史，伤后后向不稳定病史：均有膝关节损伤史，伤后后向不稳定查体：（查体：（1 1）稳继发膝关节内结构损害的体征）稳继发膝关节内结构损害的体征 （2 2）后抽屉试验（）后抽屉试验（+）（3 3）后向旋转不稳检查）后向旋转不稳检查 （4 4）重重 力力 试试 验验（胫胫 骨骨 因因 重重 力力 作作 用用 而而 下下 沉，致使胫骨上端明显凹陷，胫骨结节低下）沉，致使胫骨上端明显凹陷，胫骨结节低下）1213X X光光检检查查：膝膝关关节节后后抽抽屉屉侧侧位位X X光光片片可可见见胫骨明显后移胫骨明显后移核核磁磁共共振振检检查查：PCLPCL正正常常信信号号改改变变，增增粗，断裂迂曲或消失等改变粗，断裂迂曲或消失等改变膝膝关关节节镜镜检检查查：表表现现为为损损伤伤的的PCLPCL张张力力明明显显减减弱弱或或吸吸收收消消失失。急急性性损损伤伤时时可可发发现断端现断端1415（四）治疗（四）治疗1 1、保守治疗、保守治疗2 2、手术治疗、手术治疗（1 1）适应症适应症PCLPCL损伤出现膝关节后向功能性不稳者损伤出现膝关节后向功能性不稳者（2 2）重建材料）重建材料同同ACLACL重重建建时时的的材材料料选选择择相相同同，自自体体材材料、同种异体材料、人工韧带料、同种异体材料、人工韧带16 二、膝关节镜下后交叉二、膝关节镜下后交叉 韧带重建术韧带重建术17临临 床床 资资 料料 一一 般般 资资 料料 时间时间：1999.1-2001.12 例数例数：31例（例（76例例 03-7）P22例，例，P+A8例，例，P+M 1 例例 陈旧伤陈旧伤28例，急性伤例，急性伤3例（例（5-10 天）天）年龄年龄：16-51（29）岁；性别：男）岁；性别：男22，女，女9 膝别膝别：左：左 11，右，右 20例例 损伤原因损伤原因损伤原因损伤原因：运动伤：运动伤7，车祸，车祸20，生活中意外伤，生活中意外伤 418 手手 术术 方方 法法 （一）（一）B-T-BB-T-B法重建方法法重建方法1 1、切口入路、切口入路（1 1）斜行切口）斜行切口（2 2）取腱切口内髁定位与钻骨道切口）取腱切口内髁定位与钻骨道切口（3 3）单一取腱切口）单一取腱切口2 2、取、取B-T-BB-T-B 193、镜内操作镜内操作：入路，处理合并伤，髁间：入路，处理合并伤，髁间及及 止点清理，定位与骨道制作，将移植止点清理，定位与骨道制作，将移植物物 引入重建引入重建PCL4、移植物的固定移植物的固定：上骨块：嵌入法，挤压螺钉法，后固定上骨块：嵌入法，挤压螺钉法，后固定法法 下骨块：细丝下骨块：细丝+门钉后固定法，挤压螺门钉后固定法，挤压螺钉钉2021222324252627（二）半腱（二）半腱+股薄肌腱重建股薄肌腱重建 1、关节内处理同前、关节内处理同前 2、切口：胫骨结节旁内侧、切口：胫骨结节旁内侧 （纵、横、斜）（纵、横、斜）3、取腱、取腱 4、备腱、备腱283、上骨道的制做、上骨道的制做4、下骨道的制做、下骨道的制做5、移植物的引入、移植物的引入6、移植物的引入、移植物的引入29303132333435363738三、双股薄肌腱、半腱肌腱股骨双隧三、双股薄肌腱、半腱肌腱股骨双隧道重建后交叉韧带道重建后交叉韧带胫胫骨骨结结节节内内侧侧1.5厘厘米米做做3厘厘米米纵纵切切口口，暴暴露露鹅鹅足足，分分 离离 股股 薄薄 肌肌 和和 半半 腱腱 肌肌 腱腱，并并 用用取取腱腱器器取取其其全全长长。修修剪剪肌肌腱腱至至20厘厘米米，返返折折后后长长度度为为10厘厘米米。四四股股肌肌腱腱一一端端共共同同编编织织缝缝合合，返返折折端端股股薄薄肌肌腱腱、半半腱腱肌肌腱腱分分别别用用E t h i b o n d缝缝线线编编织织缝缝合合。39股骨侧双骨道定位：股骨侧双骨道定位：上侧骨道入上侧骨道入口的中心位于髁间窝顶下方口的中心位于髁间窝顶下方13毫米、毫米、关节软骨缘后方关节软骨缘后方13毫米，下侧骨道毫米，下侧骨道入口位于髁间窝顶下方入口位于髁间窝顶下方20毫米、关毫米、关节软骨缘后方节软骨缘后方8毫米。分别用直径毫米。分别用直径7毫米、长度毫米、长度40毫米的扩孔器扩出直毫米的扩孔器扩出直径径7毫米、深毫米、深20毫米的柱状骨道。毫米的柱状骨道。40暴露胫骨侧止点。胫骨骨道定位器中心暴露胫骨侧止点。胫骨骨道定位器中心点对准胫骨侧止点的下外部分，用直径点对准胫骨侧止点的下外部分，用直径2.4毫米克氏针引导空心钻钻出胫骨骨道。毫米克氏针引导空心钻钻出胫骨骨道。用直径递增用直径递增1毫米的系列扩孔器将骨道直毫米的系列扩孔器将骨道直径扩至四股肌腱的直径。径扩至四股肌腱的直径。41从前外侧关节镜入路将移植物引入关节，先将从前外侧关节镜入路将移植物引入关节，先将四股肌腱一端引入胫骨骨道，再分别将半腱肌四股肌腱一端引入胫骨骨道，再分别将半腱肌腱和股薄肌腱返折端引入股骨上、下骨道（肌腱和股薄肌腱返折端引入股骨上、下骨道（肌腱在骨道内部分至少腱在骨道内部分至少25毫米）。屈膝毫米）。屈膝80度，用度，用可吸收挤压螺钉固定股骨下骨道的股薄肌腱；可吸收挤压螺钉固定股骨下骨道的股薄肌腱；伸膝位，拉紧移植物（伸膝位，拉紧移植物（80N力量），用可吸收力量），用可吸收挤压螺钉固定胫骨骨道的四股肌腱；再屈膝挤压螺钉固定胫骨骨道的四股肌腱；再屈膝80度，用可吸收挤压螺钉固定股骨上骨道的半腱度，用可吸收挤压螺钉固定股骨上骨道的半腱肌腱（施加肌腱（施加80N力量）。力量）。4243利利用用双双股股薄薄肌肌腱腱、半半腱腱肌肌腱腱股股骨骨双双隧隧道道重重建建后后交交叉叉韧韧带带时时，股股骨骨骨骨道道内内的的肌肌腱腱可可以以利利用用微微孔孔钢钢板板固固定定；胫胫骨骨端端肌肌腱腱用用骑骑缝钉固定。缝钉固定。44四、利用股四头肌腱进行双束重建四、利用股四头肌腱进行双束重建45术后康复术后康复术后可调活动支具固定于术后可调活动支具固定于0位伸膝固定位伸膝固定2-3天扶拐下地，可稍负重，逐渐增加负重天扶拐下地，可稍负重，逐渐增加负重量量1-2周可全负重，扶拐行走周可全负重，扶拐行走3-5天创伤期过后即可开始屈膝功能练习，天创伤期过后即可开始屈膝功能练习，4周过周过90，6周过周过120，8周近正常，半年恢周近正常，半年恢复正常活动，复正常活动，1年复训年复训46结结 果果随随随随 访访访访：随访半年：随访半年-2年年11个月（平均个月（平均1年年9个月）个月）效效效效 果果果果：稳定性明显改善，运动员恢复：稳定性明显改善，运动员恢复 体育训练与比赛，术后再体育训练与比赛，术后再AS观观 查，查，PCL塑形良好塑形良好47讨讨 论论PCL损伤发生率增高的因素损伤发生率增高的因素 竞技体育的复杂性，对抗性升级竞技体育的复杂性，对抗性升级 各种体育活动的开展（拔河伤）各种体育活动的开展（拔河伤）体育活动人数的增多体育活动人数的增多 交通伤明显增加（交通伤明显增加（20/31）48PCL是膝关节重要的静力稳定结构，在保证膝关节后是膝关节重要的静力稳定结构，在保证膝关节后直向稳定与旋转稳定方面起重要作用。直向稳定与旋转稳定方面起重要作用。PCL断裂后由断裂后由于失去制导和限制作用，失去静力稳定因素而导致于失去制导和限制作用，失去静力稳定因素而导致后向不稳。虽然加强膝关节周围肌肉力量训练，尤后向不稳。虽然加强膝关节周围肌肉力量训练，尤其是股四头肌力，可以补偿部分稳定作用，但很难其是股四头肌力，可以补偿部分稳定作用，但很难完全代替完全代替PCL的重要作用。若不及时纠正，将会失去的重要作用。若不及时纠正，将会失去PCL韧带组合的整体稳定作用，使膝关节失去正常运韧带组合的整体稳定作用，使膝关节失去正常运动规律，引起或加重其他主要结构损害，反复后直动规律，引起或加重其他主要结构损害，反复后直向不稳，异常牵拉韧带及关节囊继发松驰，晚期出向不稳，异常牵拉韧带及关节囊继发松驰，晚期出现后侧方旋转不稳。现后侧方旋转不稳。49对对PCL损伤及治疗的问题损伤及治疗的问题目前随着对目前随着对PCL生物力学及重建材料研究生物力学及重建材料研究的深入，使的深入，使PCL损伤的治疗进入了新的阶损伤的治疗进入了新的阶段段重点：提高重建重点：提高重建PCL稳定性，促进稳定性，促进 再血管化，选材、微创手术、康复再血管化，选材、微创手术、康复50PCL伤后自然演变过程伤后自然演变过程 功能适应期：伤后功能适应期：伤后3-18个月；个月；功能耐受期：相对较适应期长；功能耐受期：相对较适应期长；继发损伤关节期（退变期）：继发损伤关节期（退变期）：51治治 疗疗1、保守治疗：急性损伤、陈旧损伤、保守治疗：急性损伤、陈旧损伤2、手术重建：静力重建、动力重建、手术重建：静力重建、动力重建 3、重建材料：自体材料，同种异体材、重建材料：自体材料，同种异体材 料人工韧带料人工韧带 4、手术方法：开放手术关节镜微创手术、手术方法：开放手术关节镜微创手术 52关于关于PCL的治疗的治疗我们我们48例临床总结，中华骨科：例临床总结，中华骨科：99,19（4）：）：222急性损伤的保守治疗效果不佳；急性损伤的保守治疗效果不佳；起止点重建：原位修复，疗效好；起止点重建：原位修复，疗效好；体部断裂：断端缝合，效果不佳；体部断裂：断端缝合，效果不佳；重建：临床效果好（髌腱、半腱重建：临床效果好（髌腱、半腱+股薄股薄-双或四束）双或四束）主张与建议：主张与建议：PCL断裂应进行重建治疗断裂应进行重建治疗53复合损伤的处理复合损伤的处理 PCL伤为严重暴力所致，常合并其他伤为严重暴力所致，常合并其他韧带损伤，并引起多向复合性不稳。韧带损伤，并引起多向复合性不稳。因此，手术治疗时应予以纠正。关因此，手术治疗时应予以纠正。关节内韧带损伤应同时修复，关节内节内韧带损伤应同时修复，关节内与关节外韧带合并伤时，酌情可一与关节外韧带合并伤时，酌情可一期处理，亦可分期处理（先重建期处理，亦可分期处理（先重建PCL与与ACL，再修复，再修复M或或FCL）54膝关节镜下重建膝关节镜下重建PCL的优点的优点微创、损伤小、术后反应轻微创、损伤小、术后反应轻封闭式操作封闭式操作探查全面、诊断准确、处理关节内探查全面、诊断准确、处理关节内合并伤合并伤骨道定位准确、移植物固定牢固骨道定位准确、移植物固定牢固移植物塑形改建良好移植物塑形改建良好康复快康复快55应应 注注 意意 的的 问问 题题PCL深在，预防血管神经损伤深在，预防血管神经损伤膝关节灌注液渗流至小腿后间隔膝关节灌注液渗流至小腿后间隔上、下止点定位要准确上、下止点定位要准确合并韧带的处理合并韧带的处理急性损伤的处理（要注意到是否合并急性损伤的处理（要注意到是否合并血管神经伤）血管神经伤）后外侧结构损伤的处理后外侧结构损伤的处理56第八届全国关节镜学第八届全国关节镜学术大会（会讯）术大会（会讯）地点：大连市地点：大连市时间：时间：2005、9、3-4内容：关节镜技术及相关研究内容：关节镜技术及相关研究形式：会议发言形式：会议发言 专家讲座专家讲座 卫星会议（专题）卫星会议（专题）Workshop截稿：截稿：2005、6、30大连市西岗区中山路大连市西岗区中山路222号，大连医号，大连医科大学附属第一医院骨科张卫国收，科大学附属第一医院骨科张卫国收，邮编邮编116011E-mail:57谢谢 谢谢