常见血液病-淋巴瘤ppt课件.ppt

淋巴瘤淋巴瘤血液科血液科血液科血液科 概念概念恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 (lymphoma):(lymphoma):是一种起源是一种起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤，于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤，可分为可分为霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Hodgkin lymphomalymphoma，HL）和）和非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphomanon Hodgkin lymphoma，NHL）两大）两大类。类。病人的提问医生，我这个病是良性还是恶性？医生，我这个病是良性还是恶性？是淋巴癌吗？是淋巴癌吗？发病率发病率发病率发病率：男：男：男：男1.39/101.39/101.39/101.39/10万万万万,女女女女0.84/100.84/100.84/100.84/10万万万万 死亡率死亡率死亡率死亡率：1.5/101.5/101.5/101.5/10万，占所有恶性肿瘤死亡万，占所有恶性肿瘤死亡万，占所有恶性肿瘤死亡万，占所有恶性肿瘤死亡数的第数的第数的第数的第11-1311-1311-1311-13位位位位.好发年龄好发年龄好发年龄好发年龄：20-4020-4020-4020-40岁岁岁岁(50%),3m-82y(50%),3m-82y(50%),3m-82y(50%),3m-82y病因和发病机制病因和发病机制不清楚不清楚不清楚不清楚病毒学说病毒学说病毒学说病毒学说 EBEBEBEB病毒病毒病毒病毒 BurkittBurkittBurkittBurkitt淋巴瘤。淋巴瘤。淋巴瘤。淋巴瘤。EB EB EB EB病毒相关淋巴瘤病毒相关淋巴瘤病毒相关淋巴瘤病毒相关淋巴瘤 逆转录病毒逆转录病毒逆转录病毒逆转录病毒HTLV-IHTLV-IHTLV-IHTLV-I 成人成人成人成人T T T T细胞白血病细胞白血病细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤。淋巴瘤。淋巴瘤。淋巴瘤。幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌胃黏膜相关淋巴瘤胃黏膜相关淋巴瘤胃黏膜相关淋巴瘤胃黏膜相关淋巴瘤病因和发病机制病因和发病机制 免疫功能免疫功能宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性易感性 免疫缺陷免疫缺陷 器官移植（免疫抑制剂）器官移植（免疫抑制剂）干燥综合征干燥综合征 系统性红斑狼疮等系统性红斑狼疮等病因和发病机制病因和发病机制遗传遗传 HLHL与遗传的关系较与遗传的关系较NHLNHL更为密切更为密切,在同父在同父/同母的兄弟姐妹中，如有同母的兄弟姐妹中，如有人患人患HL,HL,则其他同胞患本病的机会则其他同胞患本病的机会至少为无同样家族史的至少为无同样家族史的5 59 9倍。倍。中枢 骨髓（B细胞）胸腺（T细胞）外周 淋巴结 脾脏 扁桃体 皮肤、黏膜淋巴组织淋巴组织的分布淋巴组织的分布淋巴结和淋巴组织遍布全身，血液和淋巴液在全身循环，故淋巴瘤可发生在淋巴结和淋巴组织遍布全身，血液和淋巴液在全身循环，故淋巴瘤可发生在身体的任何部位。身体的任何部位。复习淋巴结查体浅表淋巴结？深部淋巴结？淋巴结体格检查顺序？B淋巴细胞的分化、发育淋巴细胞的分化、发育B淋巴细胞的分化与淋巴瘤类型淋巴细胞的分化与淋巴瘤类型骨髓 前体B细胞 B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病淋巴结 生发中心前 套细胞淋巴瘤淋巴结 生发中心 滤泡性淋巴瘤，伯基特淋巴 瘤，DLBCL（部分），霍奇金淋巴瘤淋巴结 生发中心后 边缘区淋巴瘤，淋巴浆细胞 性淋巴瘤，CLL/SLL，DLBCL（部分），浆细胞 性骨髓瘤提问：细胞分化程度与肿瘤恶性程度的关系？淋巴瘤临床表现 无痛性淋巴结肿大，常有肝脾肿无痛性淋巴结肿大，常有肝脾肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。大，晚期有恶病质、发热及贫血。共同临床表现共同临床表现共同表现共同表现 1进行性、无痛性淋巴结肿大：进行性、无痛性淋巴结肿大：T典型的淋巴瘤，无论是HL或NHL，皆以无痛淋巴结肿大为主要表现。肿大的浅表淋巴结质地坚韧，通常没有触痛，活动或粘连，大小不一，甚至融合成巨块。THL的淋巴结肿大往往首发于颈部（80），随着病变进展向邻近淋巴结区蔓延；而NHL的肿大淋巴结分布多没有规律，据统计首发于颈部（49-50）。共同表现共同表现 2发热盗汗消瘦疲乏发热盗汗消瘦疲乏:T周期性发热特点是在数日逐渐上升,T38-40,持续数天然后逐渐降至正常,间歇10d-6w或更长,体温又开始上升,如此反复,并逐渐缩短间歇期。T然而发热也可是任何形式,包括持续低热或不规则间歇性发热或偶尔高热,抗感染治疗无效。共同临床表现共同临床表现共同表现共同表现 3侵犯器官组织引起各系统症状侵犯器官组织引起各系统症状:T明显肿大的深部淋巴结可压迫周围器官，引起各种症状。明显肿大的深部淋巴结可压迫周围器官，引起各种症状。压迫神经压迫神经声嘶、神经痛声嘶、神经痛纵隔淋巴结肿大纵隔淋巴结肿大咳嗽、气促、肺不张，上腔静脉压迫综合征咳嗽、气促、肺不张，上腔静脉压迫综合征腹膜后淋巴结肿大压迫输尿管腹膜后淋巴结肿大压迫输尿管肾盂积水肾盂积水影膜外肿块影膜外肿块脊髓压迫症截瘫等。脊髓压迫症截瘫等。T侵犯器官引起受累器官的体积增大、瘤块形成和相应的功能异常。侵犯器官引起受累器官的体积增大、瘤块形成和相应的功能异常。浸润胃肠道浸润胃肠道腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、穿孔、腹膜炎腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、穿孔、腹膜炎浸润肺脏浸润肺脏胸腔积液、肺实质性病变胸腔积液、肺实质性病变浸润骨质浸润骨质骨痛、病理骨折、胸腰椎破坏而截瘫骨痛、病理骨折、胸腰椎破坏而截瘫浸润肝脏浸润肝脏肝大、黄疸、疼痛、肝大、黄疸、疼痛、以及骨髓、中枢神经系统、鼻咽部、皮肤、心脏、肾脏浸润等。以及骨髓、中枢神经系统、鼻咽部、皮肤、心脏、肾脏浸润等。T实际上，淋巴瘤，尤其是实际上，淋巴瘤，尤其是NHL，几乎可以发生于人体所有的器官组，几乎可以发生于人体所有的器官组织，其临床表现多种多样，此时往往造成诊断上的困难。织，其临床表现多种多样，此时往往造成诊断上的困难。共同临床表现共同临床表现临床中遇到的问题如何初步鉴别良恶性淋巴结？即何时需要建议病人专科就诊或手术活检？淋巴瘤病理淋巴瘤病理正常滤泡性结构被大量异常淋巴细胞或组织正常滤泡性结构被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏细胞所破坏;被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润;被膜及被膜下窦被破坏被膜及被膜下窦被破坏淋巴瘤病理淋巴瘤病理A A、淋巴结反应性增生、淋巴结反应性增生、淋巴结反应性增生、淋巴结反应性增生 B B、淋巴瘤、淋巴瘤、淋巴瘤、淋巴瘤形态学形态学(Morphology)细胞学：外周血涂片、骨髓涂片细胞学：外周血涂片、骨髓涂片 组织学：骨髓活检、淋巴结活检、肿物病理活检组织学：骨髓活检、淋巴结活检、肿物病理活检免疫学免疫学(Immunology)免疫组织化学免疫组织化学 流式细胞学分析流式细胞学分析细胞遗传学细胞遗传学(Cytogenetics)染色体核型分析、荧光标记探针的原位杂交染色体核型分析、荧光标记探针的原位杂交(FISH)分子生物学分子生物学(Molecular)采用采用PCRPCR、RT-PCRRT-PCR方法检测：融合基因；基因突变；克隆性基因重排；方法检测：融合基因；基因突变；克隆性基因重排；二代基因测序。二代基因测序。淋巴瘤淋巴瘤 MICM诊断诊断淋巴瘤完整诊断内容淋巴瘤完整诊断内容一、分类一、分类二、分型二、分型三、分期三、分期四、分组四、分组五、预后评分五、预后评分淋巴瘤诊断步骤淋巴瘤诊断步骤一、根据临床表现：淋巴结肿大，或一、根据临床表现：淋巴结肿大，或B症状症状二、积极查找可行病理活检的淋巴结或肿物、占二、积极查找可行病理活检的淋巴结或肿物、占 位病灶位病灶三、根据病理结果明确分类、分型三、根据病理结果明确分类、分型四、进一步检查完善分期、预后评分四、进一步检查完善分期、预后评分五、决定治疗方案五、决定治疗方案淋巴瘤实验室检查淋巴瘤实验室检查&病理学检查：尽量手术活检，不建议细 针穿刺活检。&剖腹探查、占位手术切除活检&外周血涂片和骨髓细胞学、骨髓活检&实验室：血象、LDH、Coombs 试验、铁蛋白、ALP、M蛋白、结核、乙肝、丙肝等。&影象学：B超、增强CT、MRI、同位素核素扫描（PET/CT）。淋巴瘤鉴别诊断淋巴瘤鉴别诊断淋巴结肿大的鉴别：淋巴结肿大的鉴别：1.1.淋巴结炎（反应性淋巴结肿大）淋巴结炎（反应性淋巴结肿大）淋巴结炎（反应性淋巴结肿大）淋巴结炎（反应性淋巴结肿大）2.淋巴结结核淋巴结结核3.白血病白血病4.恶性肿瘤淋巴结转移恶性肿瘤淋巴结转移以发热为主的淋巴瘤：以发热为主的淋巴瘤：即发热待查的疾病即发热待查的疾病结外淋巴瘤：结外淋巴瘤：相应占位肿瘤相应占位肿瘤出现出现RS细胞的其他疾病：细胞的其他疾病：非特异。非特异。思考思考传染性单核细胞增多症有哪些特点传染性单核细胞增多症有哪些特点？淋巴瘤临床分期淋巴瘤临床分期-Ann Arbor分期系统分期系统（HL、NHL均参照使用）均参照使用）期期 单个淋巴结区或局灶性单个结外器官受侵犯（单个淋巴结区或局灶性单个结外器官受侵犯（IEIE）期期 在膈肌同侧在膈肌同侧 2 2个淋巴结区和个淋巴结区和/或局灶单个结外器官或局灶单个结外器官 +横膈同侧？横膈同侧？淋巴结受侵犯（淋巴结受侵犯（IIEIIE）期期 横膈上下淋巴结区域均受侵犯或脾受侵犯（横膈上下淋巴结区域均受侵犯或脾受侵犯（IIISIIIS）IVIV期期 肝或骨髓受累；弥漫性（多灶性）单个或多个结外器肝或骨髓受累；弥漫性（多灶性）单个或多个结外器 官；孤立结外器官官；孤立结外器官+远处远处淋巴结肿大（淋巴结肿大（非横膈同侧？非横膈同侧？）。）。累及部位表示方法：累及部位表示方法：E：结外；：结外；S：脾；：脾；M：骨髓；：骨髓；L：肺；：肺；H：肝；肝；D：皮肤；：皮肤；P：胸膜；：胸膜；O：骨骼；：骨骼；X：直径：直径10cm以上巨块。以上巨块。分组：分组：每一临床分期按全身症状的有无分为：每一临床分期按全身症状的有无分为：A组：组：无无B症状症状 B组：组：全身症状：全身症状：1）不明原因发热大于）不明原因发热大于38C；2）半年内下降）半年内下降10%以上；以上；3）盗汗。）盗汗。具备任一项即可。具备任一项即可。病人的提问医生，我这个淋巴瘤医生，我这个淋巴瘤IV期，是不是到期，是不是到了晚期了？了晚期了？我这个是淋巴瘤我这个是淋巴瘤IIX期，是早期吗？期，是早期吗？淋巴瘤的治疗1.诱导治疗诱导治疗2.巩固治疗巩固治疗3.维持治疗维持治疗淋巴瘤与预后淋巴瘤与预后霍奇金淋巴瘤：主要与临床分期有关，可以分早期、晚期。非霍奇金淋巴瘤：与IPI评分、多个预后 不良因素有关，难以分早期、晚期。O分分年龄年龄6060岁岁一般状况良好一般状况良好临床分期临床分期淋巴结外浸润淋巴结外浸润16060岁岁一般状况差一般状况差临床分期临床分期淋巴结外浸润淋巴结外浸润11LDH升高升高国际预后指数（国际预后指数（IPI）淋巴瘤最新文献淋巴瘤最新文献 提示淋巴瘤预后不好的指标提示淋巴瘤预后不好的指标巨块型淋巴瘤巨块型淋巴瘤（直径大于（直径大于10cm）Ki67指数高指数高：达：达80%或或90%以上以上 基因重排基因重排：双打击双打击/三打击三打击 淋巴瘤淋巴瘤（C-myc基础上合 并Bcl-2或Bcl-62种及以上的基因重排）以下器官受累以下器官受累：中枢、睾丸、乳腺、肾或肾上腺、脊柱具有具有4-6个危险因素个危险因素：年龄大于60岁，LDH大于正常，PS大于1分，分期III-IV期，结外病变大于1个，肾或肾上腺受累。家属的提问医生，这个病是恶性肿瘤，那病人一医生，这个病是恶性肿瘤，那病人一般能活多久呢？般能活多久呢？国际预后指数（国际预后指数（IPI）IPI IPI CR CR 年生存率年生存率年生存率年生存率低危低危低中危低中危高中危高中危高危高危HL与与NHL构成比构成比 HL：8%-11%NHL：89%-91%霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)：淋巴：淋巴结或其他淋巴或其他淋巴组织中的淋巴中的淋巴细胞胞发生生恶性增生而引起的淋巴瘤。性增生而引起的淋巴瘤。本病本病见于任何年于任何年龄，青壮年，青壮年为多多见，发病率低于非霍奇金病。病率低于非霍奇金病。霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤-病理分型病理分型结节性淋巴细胞为主HL 5%经典型霍奇金淋巴瘤 95%1、淋巴细胞为主型（LP）2、结节硬化型（NS），37%3、混合细胞型（MC），37%4、淋巴细胞消减型（LD）青年青年青年青年 首见症状首见症状首见症状首见症状:无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大 (60%-80%),(60%-80%),左多于右左多于右左多于右左多于右.其次其次其次其次,腋下腋下腋下腋下 淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大.压迫症状压迫症状压迫症状压迫症状:疼痛、纵隔压迫疼痛、纵隔压迫疼痛、纵隔压迫疼痛、纵隔压迫 咳嗽、胸闷、咳嗽、胸闷、咳嗽、胸闷、咳嗽、胸闷、气急、上腔静脉压迫症等气急、上腔静脉压迫症等气急、上腔静脉压迫症等气急、上腔静脉压迫症等 全身症状全身症状全身症状全身症状:发热、乏力、全身瘙痒等发热、乏力、全身瘙痒等发热、乏力、全身瘙痒等发热、乏力、全身瘙痒等 浸润症状浸润症状浸润症状浸润症状:肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤-临床表现临床表现a青少年多见青少年多见a酒精诱发受累部位疼痛酒精诱发受累部位疼痛a周期性发热以更常见周期性发热以更常见a剧烈瘙痒症剧烈瘙痒症霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤-特殊表现特殊表现霍奇金淋巴瘤诊断霍奇金淋巴瘤诊断-M 血象血象早期不早期不贫贫血，晚期血，晚期轻轻中度的中度的贫贫血血白白细细胞、血小板正常。晚期病胞、血小板正常。晚期病变变浸浸润润骨髓后，全血骨髓后，全血细细胞减少胞减少分分类类：20的嗜酸性粒的嗜酸性粒细细胞增高，中胞增高，中性粒及淋巴性粒及淋巴细细胞可增多胞可增多霍奇金淋巴瘤诊断霍奇金淋巴瘤诊断-M骨髓象骨髓象早期髓象正常早期髓象正常骨髓穿刺涂片骨髓穿刺涂片发现R-S细胞胞对诊断有重断有重要意要意义，但阳性率，但阳性率3。骨髓骨髓组织活活检：R-S细胞阳性率胞阳性率922。R-S细胞巨大的双核或多核巨大的双核或多核细胞，胞，3050m。形形态：圆形、形、椭圆形、形、肾形或不形或不规则形形胞核：胞核：较大，多大，多为2个，也有个，也有单个或多个者。个或多个者。呈呈对称性双核者，称称性双核者，称为“镜影核影核”，核仁，核仁1多个，大而明多个，大而明显。胞胞浆：丰富，染：丰富，染蓝色或淡紫色，无或少色或淡紫色，无或少许嗜嗜天青天青颗粒。粒。典型的典型的R-S细胞在霍奇金淋巴瘤的诊断细胞在霍奇金淋巴瘤的诊断上有重要意义。上有重要意义。R-S细胞典型和不典型R-S细胞思考思考 RS细胞对于细胞对于HL是否特异的？是否特异的？鉴别鉴别 R-S细胞：细胞：还可见于传染性单核细胞增多症、还可见于传染性单核细胞增多症、E-B病毒感染、结缔组织病、恶病毒感染、结缔组织病、恶性肿瘤、使用苯妥英钠、淋巴结性肿瘤、使用苯妥英钠、淋巴结肿大、结核病、淋巴结炎肿大、结核病、淋巴结炎结合临床特点和实验室检查结果结合临床特点和实验室检查结果可做出判断可做出判断 淋巴结穿刺、活检淋巴结穿刺、活检涂片、印片、切片涂片、印片、切片淋巴结正常结构破坏，被异常增生淋巴结正常结构破坏，被异常增生细胞取代细胞取代R-S细胞细胞确诊依据确诊依据霍奇金淋巴瘤诊断霍奇金淋巴瘤诊断-MHL 免疫组化免疫组化霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤-I免疫组化免疫组化 分型分型 瘤细胞免疫表型瘤细胞免疫表型 NLPHL CD20、CD79a、Bcl-6、CD45阳性。阳性。CHL CD30阳性，多数病例阳性，多数病例CD15阳性，阳性，CD45通常通常 阴性。部分病例阴性。部分病例CD20阳性，但阳性细胞数量阳性，但阳性细胞数量 很少。很少。霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤-I 临床分期临床分期 主要疗法主要疗法1、A、A 扩大照射2、B、B、A、B、联合化疗+局部放疗霍奇金淋巴瘤诊断霍奇金淋巴瘤诊断-治疗治疗MOPP方案方案l一直被认为是进展期一直被认为是进展期HDHD的标准治疗的标准治疗l主要毒副作用：骨髓抑制、神经毒性、影响生育主要毒副作用：骨髓抑制、神经毒性、影响生育l第二肿瘤发生率第二肿瘤发生率3-5%3-5%l治疗相关死亡率治疗相关死亡率3%3%霍奇金淋巴瘤诊断霍奇金淋巴瘤诊断-治疗治疗u氮芥氮芥.u长春新碱长春新碱 .u甲基苄肼甲基苄肼.-u泼尼松泼尼松.-缓解后巩固缓解后巩固2 2个疗程（不少于个疗程（不少于6 6个疗程）个疗程）ABVD方案方案l目前治疗进展期目前治疗进展期HDHD的金标准的金标准l优点：毒性小，对生育无影响优点：毒性小，对生育无影响l主要毒副作用：消化道反应、脱发、骨髓抑制主要毒副作用：消化道反应、脱发、骨髓抑制霍奇金淋巴瘤诊断霍奇金淋巴瘤诊断-治疗治疗p阿霉素阿霉素 .p博莱霉素博莱霉素 .p长春碱长春碱 .p氮烯米胺氮烯米胺 .缓解后巩固缓解后巩固2 2个疗程（不少于个疗程（不少于6 6个疗程）个疗程）非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤-免疫分类B细胞淋巴瘤，占73%T细胞淋巴瘤NK/T细胞淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤-病理分型病理分型非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤-病理分型病理分型惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤B细胞细胞CLL/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤脾脾B细胞边缘带淋巴瘤细胞边缘带淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤毛细胞白血病毛细胞白血病T大颗粒淋巴细胞白血病大颗粒淋巴细胞白血病成人成人T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤(慢性慢性)蕈样肉芽肿、赛塞里综合征蕈样肉芽肿、赛塞里综合征非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤-预后相关病理分型预后相关病理分型侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤套状细胞淋巴瘤套状细胞淋巴瘤浆细胞瘤骨髓瘤浆细胞瘤骨髓瘤B-幼淋、幼淋、T-幼淋幼淋血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤所有周围所有周围T细胞细胞/NK细胞淋巴瘤，除了蕈样霉菌病细胞淋巴瘤，除了蕈样霉菌病间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤T大颗粒淋巴细胞白血病大颗粒淋巴细胞白血病肠病型肠病型T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤成人成人T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤(急性急性)结外结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤-预后相关病理分型预后相关病理分型高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤B/T淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤Burkitts淋巴瘤淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤-预后相关病理分型预后相关病理分型惰性淋巴瘤特点惰性淋巴瘤特点常为老年患者常为老年患者缓慢生长，偶尔时好时坏缓慢生长，偶尔时好时坏就诊时往往为就诊时往往为/，血和骨髓常累及，血和骨髓常累及若不治疗，多年后患者死亡若不治疗，多年后患者死亡增生缓慢但不能治愈，治疗虽可控制病情，增生缓慢但不能治愈，治疗虽可控制病情，但经常复发但经常复发治疗无法更改结局，故多主张观察和等待，治疗无法更改结局，故多主张观察和等待，尽可能推迟化疗尽可能推迟化疗侵袭性淋巴瘤特点侵袭性淋巴瘤特点任何年龄，常为成人任何年龄，常为成人肿块快速生长肿块快速生长各期均匀分布，血各期均匀分布，血/骨髓常不累及（若累及示预后差；骨髓常不累及（若累及示预后差；但若滤泡型累及预后并非很差）但若滤泡型累及预后并非很差）不治疗，自然病程不治疗，自然病程12年；年；侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主，对残留肿侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主，对残留肿块或局部巨大肿块科局部放疗块或局部巨大肿块科局部放疗高增生性，应用化疗高增生性，应用化疗放疗可能治愈放疗可能治愈CR达达80%，2/3无复发无复发高度侵袭淋巴瘤特点高度侵袭淋巴瘤特点儿童青年儿童青年非常快速生长，需紧急抗肿瘤治疗非常快速生长，需紧急抗肿瘤治疗常为常为/期，骨髓常累及，也可期，骨髓常累及，也可CNS累及累及若不治疗数周若不治疗数周数月患者死亡数月患者死亡增生极快，对治疗反应良好：增生极快，对治疗反应良好：标准治疗，疗效不佳标准治疗，疗效不佳 非常强烈治疗，许多可治愈非常强烈治疗，许多可治愈必须给予必须给予CNS预防预防非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤-临床表现临床表现与霍奇金淋巴瘤相似，无痛性、进行性淋巴与霍奇金淋巴瘤相似，无痛性、进行性淋巴结肿大为主。结肿大为主。原发淋巴结外的病变较多见，累及胃肠道者原发淋巴结外的病变较多见，累及胃肠道者出现腹痛、腹泻、腹部肿块等症状。病变也出现腹痛、腹泻、腹部肿块等症状。病变也易侵犯口、鼻，可出现吞咽困难、鼻塞、鼻易侵犯口、鼻，可出现吞咽困难、鼻塞、鼻等表现。胸腔、骨骼、皮肤、肾脏以及中枢等表现。胸腔、骨骼、皮肤、肾脏以及中枢神经系统均可受累。神经系统均可受累。a随年龄增长发病增多，男多于女a有远处扩散和结外侵犯倾向a除惰性淋巴瘤外，一般进展迅速非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤-特殊表现特殊表现 血象血象轻轻度中度度中度贫贫血血WBC、PLT多正常多正常分分类类：淋巴：淋巴细细胞可增多胞可增多约约20的晚期病例可并的晚期病例可并发发白血病，此白血病，此时时血象血象类类似白血病似白血病非霍奇金淋巴瘤诊断非霍奇金淋巴瘤诊断-M非霍奇金淋巴瘤诊断非霍奇金淋巴瘤诊断-实验室检查1.血清碱性磷酸酶升高或血钙增加，提示累及骨髓。血清碱性磷酸酶升高或血钙增加，提示累及骨髓。2.乳酸脱氢酶升高提示预后不良。乳酸脱氢酶升高提示预后不良。骨髓象为非特异性改非特异性改变早期髓象正常早期髓象正常晚期病例并晚期病例并发白血病骨髓象白血病骨髓象类似急淋。似急淋。约5的的组织细胞性淋巴瘤也可并胞性淋巴瘤也可并发急性急性组织细胞性或胞性或单核核细胞性白血病。胞性白血病。非霍奇金淋巴瘤诊断非霍奇金淋巴瘤诊断-M免疫组化或流氏细胞学免疫组化或流氏细胞学全白细胞全白细胞 LCA（CD45）B B细胞细胞 CD19 CD20 CD21 CD22T T细胞细胞 CD3 CD4 CD7 CD8 CD45RONKNK细胞细胞 CD56 细胞细胞 分化抗原标记分化抗原标记非霍奇金淋巴瘤诊断非霍奇金淋巴瘤诊断-I染色体核型分析：有特殊染色体异常的淋巴瘤染色体核型分析：有特殊染色体异常的淋巴瘤染色体标记疾病种类t(14；18)滤泡细胞淋巴瘤t(8；14)Burkitt淋巴瘤t(11；14)套细胞淋巴瘤t(3q27)弥漫性大B细胞淋巴瘤t(11；18)t (2；5)MALT淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤诊断非霍奇金淋巴瘤诊断-C分子生物学检查分子生物学检查确诊淋巴瘤有疑难者，可应用PCR技术检测T细胞受体(TCR)的基因重排和B细胞H链的基因重排。还可以应用PCR技术检测bcl-2基因等，为分型提供帮助。淋巴瘤/白血病：BCR/ABL190融合基因非霍奇金淋巴瘤诊断非霍奇金淋巴瘤诊断-Ma分三个阶段：诱导化疗、巩固治疗、维持治疗a首选R-CHOP21方案a即每21天为一周期，共6-8疗程（方案不变）a部分患者需要腰穿鞘注预防中枢淋巴瘤a化疗基础上，部分患者可联合放疗非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤-治疗治疗a诱导：2-4个疗程，一般4个疗程a巩固/强化：2-4个疗程，建议序贯自体造血干细胞移植a维持：口服沙利度胺、每3个月给予利妥昔单抗非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤-治疗治疗a巩固治疗期间出现疾病进展时有以下选择：a更换二线方案化疗；a化疗有效后行自体造血干细胞移植；a异基因造血干细胞移植；a新药临床试验：PD-1单抗、西达苯胺、CAR-T治疗、伊布替尼、罗米地辛等。非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤-治疗治疗R Rituximab 375mg/375mg/ivgtt.d0ivgtt.d0C 环磷酰胺环磷酰胺 750mg/750mg/iv.d1iv.d1H 阿霉素阿霉素 50mg/50mg/iv.d1iv.d1O 长春新碱长春新碱 1.4mg/1.4mg/iv.d1iv.d1P 泼尼松泼尼松 100mg/100mg/po.d1-5po.d1-5R-R Rituximab 375mg/m 375mg/m ivgtt.d0ivgtt.d0 依托泊苷依托泊苷 40mg/m40mg/m ivgtt.d1-4ivgtt.d1-4 甲强龙甲强龙 500mg/m500mg/m ivgtt.d1-4ivgtt.d1-4 D-D-ra-c 2g/mra-c 2g/m CI=3hCI=3h+d5 d5 顺铂顺铂 25mg/m25mg/m ivgtt.d1-4ivgtt.d1-4 R-TR RituximabR Rituximab 375mg/m 375mg/m ivgtt.d0ivgtt.d0TE E 依托泊苷依托泊苷 50mg/m50mg/m.d d 持续持续ivgtt.d1-4ivgtt.d1-4TP P 强的松强的松 60mg/m60mg/m po.Bid d1-5po.Bid d1-5TO O 长春新碱长春新碱 0.4mg/m0.4mg/m.d d 持续持续ivgtt.d1-4 ivgtt.d1-4 TC C 环磷酰胺环磷酰胺 750mg/m750mg/m.d ivgtt.d5d ivgtt.d5TH H 阿霉素阿霉素 10mg/m10mg/m.d d 持续持续ivgtt.d1-4ivgtt.d1-4 EPOCHR-EPOCH缓解后巩固缓解后巩固2 2个疗程（不少与个疗程（不少与6 6个疗程）；个疗程）；VP16+VCR+ADMVP16+VCR+ADM要混合在一个容器中要混合在一个容器中aR Rituximab 375mg/m 375mg/m ivgtt.d0.d21.ivgtt.d0.d21.aC C 环磷酰胺环磷酰胺 300mg/m300mg/m CI=3h.q12h.d1-3 CI=3h.q12h.d1-3 mesna 600mg/m mesna 600mg/m.d CI=24h.qd.d1-3 d CI=24h.qd.d1-3 aV V 长春新碱长春新碱 2mg iv.d4.d11.2mg iv.d4.d11.aA A 阿霉素阿霉素 50mg/m50mg/m iv.d4.iv.d4.aD D 地塞米松地塞米松 40mg/d ivgtt/po.d1-4.d11-1440mg/d ivgtt/po.d1-4.d11-14aHD-MTX 200mg/mHD-MTX 200mg/m，CI=2hCI=2h，随后，随后800mg/m800mg/m2 2 CI=22hCI=22h，d22.d22.停药停药12h12h后开始亚叶酸钙解救后开始亚叶酸钙解救15mg iv.q6h15mg iv.q6h共共8 8次。次。aHD-Ara-c 3g/mHD-Ara-c 3g/m，CI=2hCI=2h，q12h.d23-24 q12h.d23-24 用激素眼药水点眼预防角膜损害用激素眼药水点眼预防角膜损害 甲强龙甲强龙 50mg50mg，iv.q12h.D22-24iv.q12h.D22-24RHyper CVAD淋巴瘤疗效标准 体检体检 淋巴结淋巴结 淋巴结团块淋巴结团块 BMCR 正常正常 正常正常 正常正常 正常正常CRu 正常正常 正常正常 正常正常 不确定不确定 正常正常 正常正常 75%减少减少 正常或不确定正常或不确定PR 正常正常 正常正常 正常正常 阳性阳性 正常正常 50%减少减少 50%减少减少 不相干不相干 肝脾缩小肝脾缩小 50%减少减少 50%减少减少 50%减少减少 复发复发/进展进展 肝肝/脾肿大脾肿大 新病灶新病灶 新病灶新病灶 重新出现重新出现 新病灶新病灶 或增加或增加 或增加或增加参考资料八版八版内科学内科学、病理学病理学血液病学血液病学第第2版、版、实用内科学实用内科学第第14版版百度文库、临床指南（医脉通）网、爱医资源网、丁香园百度文库、临床指南（医脉通）网、爱医资源网、丁香园校园网图书馆（万方数据库、中国知网）校园网图书馆（万方数据库、中国知网）相关指南及专家共识相关指南及专家共识淋巴瘤相关指南课后思考题课后思考题1、恶性淋巴瘤的临床表现及临床分期？2、恶性淋巴瘤的治疗原则及预后指标？3、多发性骨髓瘤是淋巴瘤吗？有何异同？4、何为血液病的MICM诊断？Thank you