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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,居民健康档案与老年人管理核心问题,2025/1/12 周日,1,什么是健康档案,健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民,个人健康为核心,、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现,信息多渠道动态收集,、满足居民自身需要和健康管理的,信息资源库,。,-,卫生部,健康档案基本架构与数据标准,什么是健康档案,3,设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句,是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的,“,活,”,资料,以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。有别于以疾病为导向的记录方式,各种资料必须齐全,所记录的内容必须完整,按医学科学通用规范记录,图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误,健康问题名称符合疾病分类标准,健康问题描述符合医学规范,如实地记载,调查不太明晰的情况,不因某种需要而任意改动,医学效力还具有法律效力,连续性,真实性,科学性,完整性,可用性,基本要求,4,1.,特点,4,.,重点人群,3.,其他医疗卫生,服务记录,2.,健康体检,1.,基本资料,人口学（姓名、性别、年龄、婚姻,）,既往史、家族史、过敏,症状、生活方式、一般健康检查、辅助检查、用药情况,健康评价、健康指导等,（首次建档，重点人群、疾病控制对象的年度体检）,包括上述记录之外，如,医院接诊记录,、会诊记录等,0,6,岁儿童、孕产妇、老年人等人群的健康管理、中医指导记录,慢性病和重性精神疾病患者等人群的登记表、随访表等,健康管理记录,一般人群,首次建档,重点人群,按人群健康档案分类,5,6,1.,居民健康档案封面,2.,个人基本信息表,3.,健康体检表,4.,重点人群健康管理记录表,/,图、卡,4.1 0,6,岁儿童健康管理记录表,4.1.1,新生儿家庭访视记录表,4.1.2 1,岁以内儿童健康检查记录表,4.1.3 1,2,岁儿童健康检查记录表,4.1.4 3-6,岁儿童健康检查记录表,4.2,孕产妇健康管理记录表,4.2.1,第,1,次产前随访服务记录表,4.2.2,第,2,5,次产前随访服务记录表,4.2.3,产后访视记录表,4.2.4,产后,42,天健康检查记录表,4.3,预防接种卡,4.4,高血压患者随访服务记录表,4.5 2,型糖尿病患者随访服务记录表,4.6,重性精神疾病患者管理记录表,4.6.1,重性精神疾病患者个人信息补充表,4.6.2,重性精神疾病患者随访服务记录表,5.,其他医疗卫生服务记录表,5.1,接诊记录表,5.2,会诊记录表,6.,居民健康档案信息卡,按内容健康档案分类,6,居,民,健,康,档,案,纸质,电子,记录在纸质材料上的各项卫生服务记录的总和,EHR,即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户均可访问。,载体,载体,按载体健康档案分类,7,社,区,居,民,健,康,档,案,个 人,家 庭,社 区,一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和,以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息,以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断,内涵,内涵,内涵,按范围健康档案分类,8,城乡居民健康档案管理服务规范,个人档案,个人基本信息：,姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。,主要健康问题,（健康体检）一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。,重点人群管理记录：,儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重等各类重点人群的健康管理记录。,其他医疗卫生服务记录：,接诊记录、会诊记录等。,2025/1/12 周日,9,问题描述,家庭主要,问题目录,家庭评,估资料,家系图,家庭的,基本资料,居民家庭,健康档案,家庭健康档案,10,1,、社区基本资料,社区地理及环境情况,社区产业及经济现状,社区组织现状,社区动员潜力,2,、社区人口学资料,社区人口年龄性别构成,社区居民文化构成,社区居民婚姻构成,社区健康档案主要内容,11,3,、社区居民健康状况,社区疾病谱,社区重点疾病情况,社区死因谱,社区居民主要健康问题,与健康相关的其它因素,4,、基本情况小结,社区主要问题小结,干预计划与措施,干预效果评价,12,2,为什么建？,13,转变观念,观念决定一切，思路决定出路；,心态决定命运，态度决定行为；,细节决定成败，立场决定市场；,素质决定质量，服务决定效益；,学习成就未来，知识创造财富。,（三个和尚卖梳子的故事）,14,15,中国城乡居民健康状况,新老传染病问题仍然严峻,慢病已成为中国重要的公共卫生问题,妇女儿童健康的疾病发病率仍较高,人口老龄化进程加快,医保覆盖面增加，就诊激增,卫生费用持续增长,15,3,给谁建？,16,17,18,19,2025/1/12 周日,19,20,2025/1/12 周日,20,给谁建,从长远来看,全体居民都应该建立健康档案。,目前基层医疗机构能力有限,信息系统尚不健全,在居民自愿的前提下，为,辖区内常住居民,，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民建立健康档案，优先为三大类人群建档：,重,点管理人群：,老、弱、病、残、孕。,重点疾,病,人群：,高、糖、精、传,接受,服,务人群：,就诊、咨询、体检、指导,21,4,谁来建？,22,根据其主要,健康问题和,卫生服务需要,填写相关记录,表单,同时为,服务对象填写,并发放,居民健康,档案信息卡,门诊医生、,住院医生、,家庭病床医生、,儿童保健医生、,孕产妇保健医生、,公共卫生医生,及其他相关,医护人员,在门诊、住院、,家庭病床、,入户医疗服务、,儿童保健、,孕产妇保健、,计划免疫接种、,健康教育、,疾病筛查、,健康体检等,不同服务中进行,居民健康档案工作模式,工作内容,建档主体,信息采集环节,城市社区建档与医保医疗、预防接种、年度体检、疾病筛查结合农村地区建档要与新型农村合作医疗工作相结合,23,5,建什么？,24,健康评价,健康指导,住院治疗情况,主要用药情况,居民健康档案的建立,填写健康,体检表,询问个人一般情况,询问个人健康史,包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、工作单位、联系电话、联系人姓名与电话，以及户籍类型、血型、文化程度、职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等,包括药物过敏史、暴露史、既往史、家族史、遗传病残疾情况、生活环境等,生活方式,现存健康问题,一般状况、查体、,脏器功能、辅助检查、,中医体质辨识,填写个人,基本信息表,25,填写重点人群,健康管理记录表,填写封面,随访表、图、卡,接诊记录、会诊记录、转诊记录,其它医疗卫生服务记录表,填写居民信 息 卡,其它医疗卫生服务过程中,建立的健康档案相关记录表单,26,个人基本信息表,2025/1/12 周日,城乡居民健康档案管理服务规范,（下,接续,表）,性 别,0,未知的性别,1,男,2,女,9,未说明的性别,出生日期,身份证号,必填,工作单位,退休人员填最后工作单位全称,本人电话,及时更新,联系人姓名,联系人电话,常住类型,1,户籍,2,非户籍 ,民 族,1,汉族,2,少数民族,血 型,1 A,型,2 B,型,3 O,型,4 AB,型,5,不详,/RH,阴性：,1,否,2,是,3,不详,/,文化程度,1,文盲及半文盲,2,小学,3,初中,4,高中,/,技校,/,中专,5,大学专科及以上,6,不详 ,职 业,1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 ,婚姻状况,1,未婚,2,已婚,3,丧偶,4,离婚,5,未说明的婚姻状况,个人基本信息表,姓名：,编号-,记录居民相对不变基本的信息,只需填写前面编号后,8,位,编码，后续其他表格类似,27,个人基本信息表,2025/1/12 周日,城乡居民健康档案管理服务规范,（下接续表）,医疗费用支付方式,1,城镇职工基本医疗保险,2,城镇居民基本医疗保险,3,新型农村合作医疗,4,贫困救助,5,商业医疗保险,6,全公费,7,全自费,8,其他,/,药物过敏史,1,无,有：,2,青霉素,3,磺胺,4,链霉素,5,其他,_,电子档案中一定录入,/,暴 露 史,1,无 有：,2,化学品,3,毒物,4,射线,/,既 往 史,疾病,1,无,2,高血压,3,糖尿病,4,冠心病,5,慢性阻塞性肺疾病,6,恶性肿瘤,7,脑卒中,8,重性精神疾病,9,结核病,10,肝炎,11,其他法定传染病,12,职业病,13,其他,确诊时间 年 月,/,确诊时间 年 月,/,确诊时间 年 月,确诊时间 年 月,/,确诊时间 年 月,/,确诊时间 年 月,手 术,1,无,2,有：名称,1,时间,/,名称,2,时间,_,外 伤,1,无,2,有：名称,1,时间,/,名称,2,时间,_,输 血,1,无,2,有：原因,1,时间,/,原因,2,时间,_,（接上表）,28,个人基本信息表,2025/1/12 周日,城乡居民健康档案管理服务规范,（接上表）,家 族 史,父 亲,/,母 亲,/,兄弟姐妹,/,子 女,/,1,无,2,高血压,3,糖尿病,4,冠心病,5,慢性阻塞性肺疾病,6,恶性肿瘤,7,脑卒中,8,重性精神疾病,9,结核病,10,肝炎,11,先天畸形,12,其他,遗传病史,1,无,2,有：疾病名称,残疾情况,1,无残疾,2,视力残疾,3,听力残疾,4,言语残疾,5,肢体残疾,6,智力残疾,7,精神残疾,8,其他残疾,/,生活环境,农村填写,*,厨房排风设施,1,无,2,油烟机,3,换气扇,4,烟囱,燃料类型,1,液化气,2,煤,3,天然气,4,沼气,5,柴火,6,其他,饮水,1,自来水,2,经净化过滤的水,3,井水,4,河湖水,5,塘水,6,其他,厕所,1,卫生厕所,2,一格或二格粪池式,3,马桶,4,露天粪坑,5,简易棚厕,禽畜栏,1,单设,2,室内,3,室外,29,健康体检表,2025/1/12 周日,城乡居民健康档案管理服务规范,健康体检表,姓名：编号-,体检日期,年 月 日,责任医生,内容,检 查 项 目,症,状,1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮,11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛,19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他,.,/,一,般,状,况,体 温,腋温,脉 率,规范测量,次,/,分钟,呼吸频率,次,/,分钟,血 压,左 侧,/mmHg,右 侧,/mmHg,身 高,测量要准确,cm,体 重,kg,腰 围,测量方法、单位,cm,体质指数,(BMI),Kg/,（下接续表）,本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、,高血压患者、,2,型糖尿病患者和重性精神疾,病患者等的年度健康检查,30,健康体检表,（接上表）,2025/1/12 周日,老年人健康,状态,自我评估,*,1,满意,2,基本满意,3,说不清楚,4,不太满意,5,不满意 ,一,般,状,况,老年人,生活自理能力,自我评估,*,1,可自理（,0,3,分）,2,轻度依赖（,4,8,分）,3,中度依赖（,9,18,分,)4,不能自理（,19,分）,档案中要求保留生活自理能力评估表,老年人,认知功能,*,1粗筛阴性：,可重复三件物品名称,2粗筛阳性，简易智力状态检查，总,分,老年人,情感状态,*,1粗筛阴性：,情绪良好,2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总,分,（下接续表）,城乡居民健康档案管理服务规范,31,健康体检表,2025/1/12 周日,城乡居民健康档案管理服务规范,体育锻炼,主动锻炼,锻炼频率,1,每天,2,每周一次以上,3,偶尔,4,不锻炼,每次锻炼时间,分钟,坚持锻炼时间,年,锻炼方式,填最常采用的具体锻炼方式,饮食习惯,1,荤素均衡,2,荤食为主,3,素食为主,4,嗜盐,5,嗜油,6,嗜糖,/,吸烟情况,吸烟状况,1,从不吸烟,跳过后两个,2,已戒烟,3,吸烟,平均 支,开始吸烟年龄,岁,戒烟年龄,岁,日饮酒量,平均 两,换算为白酒,=4,两葡,5,两黄,1,瓶啤,4,两果酒,开始饮酒年龄,岁,近一年内是否曾醉酒,饮酒种类,生,活,方,式,日吸烟量,饮酒情况,饮酒频率,1,从不,跳过后四个,2,偶尔,3,经常,4,每天,是否戒酒,1,未戒酒,2,已戒酒，戒酒年龄：,岁,1,是,2,否,1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他,.,/,职业病危害因素接触史,1无 2有（具体职业,从业时间,年）,毒物种类,粉尘,防护措施1无 2有,.,放射,物质,防护措施1无 2有,.,物理,因素,防护措施1无 2有,.,化学物质,防护措施,1,无,2,有,.,其他,防护措施,1,无,2,有,.,（下接续表）,（接上表）,32,健康体检表,2025/1/12 周日,城乡居民健康档案管理服务规范,（下接续表）,（接上表）,脏,器,功,能,口 腔,口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹,齿列 1正常 2,缺齿,3龋齿 4义齿(假牙),咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生,心 脏,视 力,左眼,新对数视力表具体数值,右眼,（,矫正视力：,带眼镜,）,心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐,杂音：1无 2有,.,听 力,1,听见,2,听不清或无法听见,运动功能,1,可顺利完成,2,无法独立完成其中任何一个动作,查,体,皮 肤,1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着,7其他,.,巩 膜,1 正常 2 黄染 3 充血 4其他,.,淋巴结,1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他,淋巴数量部位等,肺,桶状胸：,1,否,2,是,呼吸音：1正常 2异常,.,罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他,.,33,健康体检表,2025/1/12 周日,查,体,腹 部,压痛：1无 2有,.,包块：1无 2有,.,肝大：1无 2有,.,脾大：1无 2有,.,移动性浊音：1无 2有,.,下肢水肿,1,无,2,单侧,3,双侧不对称,4,双侧对称 ,足背动脉搏动,1,未触及,2,触及双侧对称,3,触及左侧弱或消失,4,触及右侧弱或消失,肛门指诊*,1未及异常2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他,.,乳 腺*,1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他,/,妇科*,外阴,1未见异常 2异常,.,阴道,1未见异常,2异常,.,宫颈,1未见异常,2异常,.,宫体,1未见异常,2异常,.,附件,1未见异常,2异常,.,其 他*,城乡居民健康档案管理服务规范,（下接续表）,（接上表）,查体,有选择性,34,健康体检表,2025/1/12 周日,城乡居民健康档案管理服务规范,（下接续表）,（接上表）,辅,助,检,查,空腹血糖*,mmol/L,或,mg/dL,血常规*,血红蛋白,g/L,白细胞,10,9,/L,血小板,10,9,/L,其他,.,尿常规*,尿蛋,白尿糖,尿酮体,尿潜血,.,其他,.,尿微量白蛋白*,mg/dL,大便潜血*,1,阴性,2,阳性 ,肝功能*,血清谷丙转氨酶,U/L,血清谷草转氨酶,U/L,白蛋白,g/L,总胆红素,mol/L,结合胆红素,mol/L,肾功能*,血清肌酐,mol/L,血尿素氮,mmol/L,血钾浓度,mmol/L,血钠浓度,mmol/L,血 脂,总胆固醇,mmol/L,甘油三酯,mmol/L,血清低密度脂蛋白胆固醇,mmol/L,血清高密度脂蛋白胆固醇,mmol/L,糖化血红蛋白*,%,辅助,检查,有选择性,35,健康体检表,2025/1/12 周日,城乡居民健康档案管理服务规范,（下接续表）,（接上表）,辅,助,检,查,乙型肝炎表面抗原*,1,阴性,2,阳性,眼 底*,1正常 2异常,.,心电图*,1正常 2异常,.,胸部,X,线片*,1正常 2异常,.,B,超*,1正常 2异常,.,宫颈涂片*,1正常 2异常,.,其 他*,中,医,体,质,辨,识,*,平和质,1,是,2,基本是,经过中医培训的医师依据中医体质,分类与判定标准测评,气虚质,1,是,2,倾向是 ,阳虚质,1,是,2,倾向是 ,阴虚质,1,是,2,倾向是 ,痰湿质,1,是,2,倾向是 ,湿热质,1,是,2,倾向是 ,血瘀质,1,是,2,倾向是 ,气郁质,1,是,2,倾向是 ,特秉质,1,是,2,倾向是 ,选择性,36,健康体检表,2025/1/12 周日,城乡居民健康档案管理服务规范,（下接续表）,（接上表）,现,存,主,要,健,康,问,题,脑血管疾病,1,未发现,2,缺血性卒中,3,脑出血,4,蛛网膜下腔出血,5,短暂性脑缺血发作,6其他,.,/,肾脏疾病,1,未发现,2,糖尿病肾病,3,肾功能衰竭,4,急性肾炎,5,慢性肾炎,6其他,.,/,心脏疾病,1,未发现,2,心肌梗死,3,心绞痛,4,冠状动脉血运重建,5,充血性心力衰竭,6 心前区疼痛 7其他,.,/,血管疾病,1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他,.,/,眼部疾病,1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障,5其他,.,/,神经系统疾病,1未发现 2有,.,其他系统疾病,1未发现 2有,.,住,院,治,疗,情,况,住院史,入,/,出院日期,原 因,医疗机构名称,病案号,/,/,家庭病床史,建,/,撤床日期,原 因,医疗机构名称,病案号,/,/,曾经出现,或一直存,在，并影,响目前身,体健康状,况的疾病,，可以多,选（老年,人年度,体检,不需,填写）,37,健康体检表,2025/1/12 周日,城乡居民健康档案管理服务规范,（下接续表）,（接上表）,主要,用药,情况,药物名称,用法,用量,用药时间,服药依从性,1,规律,2,间断,3,不服药,1,长期用药慢病,患者近,1,年内主要,用药情况,2,西药填化学名,3,中成药填名称,4,中汤药填方名,5,6,非免,疫规划预防接种史,名称,接种日期,接种机构,1,填最近,1,年内,2,3,老年人年度体检不需填,38,健康体检表,2025/1/12 周日,城乡居民健康档案管理服务规范,（接上表）,健,康,评,价,1体检无异常 ,2有异常,异常,1,问题：无体检结果、诊断描述不正确、与体检化验描述不对应.,异常2,.,异常3,.,异常4,.,健,康,指,导,1定期随访,2纳入慢性病患者健康管理,3建议复查,4建议转诊 /,危险因素控制：/,1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼,5减体重（目标,）,6建议疫苗接种,.,7其他,.,填表说明,1,本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、,2,型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查。,39,6,怎么建？,转变服务理念是,根本,40,五句话,完成档案封面和个人基本信息表的填写,您叫什么名字？住几号楼？有电话么？,您哪年出生的？在哪上班？家里几口人？,您是新农合还是城镇医保？,您对什么东西过敏么？,您身体都好么？血糖血压查过么？高么？,职业、暴露史和医疗费用支付方式均为工作单位的同类项目，无须再问；,家族史、遗传病史、残疾情况均为既往史的延伸项目，有既往史则延伸询问，无则不问。,41,慢病随访,有没有定期来复查？,目前的血压/血糖是多少？,有没有坚持用药，用的什么药，什么剂量和用法，有无症状和反应？,有没有坚持运动？目前的饮食情况如何？,指导生活方式、药物调整。,其他：应进行相应测血压、血糖、体重、心率等,42,档案调用,服务对象,服务地点,居民健康档案的使用,社区卫生中心,社区卫生站,入户服务,日常复诊或随访者,年度复诊或周期性健康检查,持,居民健康档案信息卡,，调取其健康档案,事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单,一般人群入户服务,社区重点管理人群随访,档案更新,对重点管理人群,：由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。,对年度健康体检者：,接诊医生或责任医生应根据健康体检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康体检表。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。,对一般复诊者：,填写接诊记录和,/,或根据复诊情况填写其它应记录的项目。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。,43,谢 谢,2025/1/12 周日,复杂的事情简单做你就是专家,品,简简单的事情重复做你就是行家,重复的事情认真做你就是赢家,