医院获得性肺炎的诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院获得性肺炎,解放军总医院医院第一附属医院,崔德健,医院获得性肺炎（,HAP,）,HAP,指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院,48h,后在医院,发生的肺实质感染。入院,24h,内出现的肺炎，不属,HAP,。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑,HAP,。一般,HAP,均发生在入院,72h,之后,。,机械通气相关性肺炎,(VAP),指气管插管,(,切开,),机械通气,48-72h,后至撤机拔管后,48h,内并发的肺炎；部分重症,HAP,需机械通气者应按,VAP,处理。,医疗护理相关性肺炎（,HCAP,）,感染前,90,天,内曾住院，住院时间,2,天,住在老年护理院或康复机构中,感染前,30,天,内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理,在医院或门诊定期接受血液透析,2005,年,ATS,指南,HAP,的流行病学,发病率：,国外：,0.5,1.0%,（最高,5.0%,）,，,院内感染的,第二位,(,占感染总数,1520%,),；,ICU,内,第一位（,25%,）,；机械通气者高达,1860%,（增,620,倍,）,国内：,1.33.4%,，,院内感染,第一位,(,占,29.545.2%),;,全国医院感染监控管理基地：,2001-2005,年,100,余所医院院内感染总现患率,5.22%4.77%,，,HAP,则,1.8%1.94%,HAP,的流行病学,病死率：,美国,HAP,18.8%,，,HCAP,19.8%,，,VAP,29.3%,，为院内感染的首要死因（,2006ATS,年会），,HAP,全因死亡率达,30%,70%,国内：,24.1%,（,51,篇,4468,例）,不仅,增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；,美国,每例,HAP,住院延长,7,9,天,，多花费,4,万,美元；每年为此花费,12,20,亿美元,；,上海,延长,31,天，,每例多花费,万,余元,HAP,的发病机制（,1,）,呼吸道防御功能受损：,气道纤毛粘液清除系统受损，上皮细胞间纤维连接蛋白和,SIgA,被炎细胞产生的蛋白酶所破坏，受体暴露，细菌易于黏附，气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等,口咽部病原体的定植：,住院,5d,口咽部及上呼吸道为正常菌群和院外肺炎病原菌，,5d,（尤其住,ICU,）,G-,杆菌和金葡菌定植,HAP,的发病机制（,2,）,胃内细菌移行至下呼吸道机：,胃液,pH4,时，胃内细菌过度生长，通过胃,-,食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道,G-,杆菌产黏附素：,黏附是定植的第一步，定植,感染,医源性感染：,污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染；污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药菌,手术后肺炎的发病机制,术后肺炎的发病机制,(1),发病机制与一般肺炎不同,气管插管及全麻,正常净化及吞噬功能受损，绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸；,Pederson,：,7021,例,术后病人，全麻者,4.5%,有术后肺并发症，用肌松剂者达,12.7%,；解放军总医院一附院,151,例术后肺炎，,75%,为全麻者,术后肺炎的发病机制,(2),通气方式的改变,胸、上腹部术后通气呈,持续低,V,T,，,缺乏自发性叹息样深吸气，,FRC,明显降低，,下肺微小肺不张及小气道闭陷。手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸,胸式呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而至。上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，加重下肺膨胀不全。,0 1 2 3 4 5,腹部手术后肺功能变化,术后天数,手术,肺容量,呼气流速,自发深吸气,肺顺应性,A-aDO,2,分流率,%,肺水含量,0 1 2 3 4 5,腹部手术后肺功能变化（肺并发症）,术后天数,手术,肺容量,呼气流速,自发深吸气,肺顺应性,A-aDO,2,分流率,%,肺水含量,HAP,误吸,老年,慢性呼吸病,中枢神经病,口咽部,G,-,菌寄殖,胃反流,大手术,留置鼻胃管,酒精中毒,低血压,缺氧,酸中毒,免疫功能受损,严重基础病,广谱抗菌素,器官移植,类固醇激素,人工气道与呼吸机械,呼吸器械污染,气囊上分泌物下流,气溶胶及管道冷凝水污染,介入性操作,胸腹部手术,制酸剂的使用,宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜,微生物学,检测结果,确定：,经,BF,或人工气道吸出物，或,10,5,cfu/ml,BALF,标本，,10,4,cfu/ml,血、胸液培养阳性；血、呼吸道分泌物培养一致病原菌,防污染毛刷，,10,3,cfu/ml,尿抗原检测阳性,:,肺炎链球菌（免疫色析法）,嗜肺军团菌（酶联免疫法）,肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体,4,倍升高,微生物学,检测结果,有参考意义：,合格痰标本优势菌中度以上生长（）,痰培养结果与涂片镜检一致,多次培养到相同细菌,肺炎支原体抗体,1,：,32,，军团菌抗体,1,：,320,痰细菌学检查,采集：,抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰，,3%,高渗盐水雾吸导痰。,送检：,尽量在,0.5h,内送检，最长不得,2h,接种：,镜检筛选合格标本：鳞状上皮,25/,低倍,或二者比例,38,0,C,2,咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、叩浊等体征,3,白细胞计数增高,血氧分压降低,4,胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞,5,起病于住院,72h,后，术后,24h,后，机械通气,48h,后或拔除气管插管,48h,之内（,VAP,）。,具备,5,条者仅占,48%,；,4,、,5+1-3,中的,2,项可确诊。,仅有前,3,项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎,2005,年,ATS,指南,我国,HAP,诊断标准,1,新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并,出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；,2,发热；,3,肺实变体征或,/,和湿罗音；,4,白细胞,10,10,9,/L,，或,35%O,2,以维持,SaO,2,90%,）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成,低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症,收缩压,90mmHg,，舒张压,60mmHg,需升压药超过,4,小时。,排尿,20ml/h,或,4,小时排尿,80ml,需透析的急性肾衰,2005,年,ATS,指南,HAP,的严重性分级,轻、中度,HAP,：,一般状态较好，多为早发性发病（入院,5,天；机械通气,4,天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍,重度,HAP,：,晚发性发病，存在高危因素，或生命体征不稳定，或有,明显器官功能障碍,中华医学会呼吸分会,1999,年制定,HAP,耐多药病原菌,(MRP),的危险因素,近,90,天内曾用抗生素,住院,5,天,所住社区或医院病区有高发耐药菌,存在,HCAP,的危险因素,近,90,天内曾住院,2,天,护理院或养老院常住者,在家静脉输液者,(,包括抗生素,),近,30,天行慢性透析者和在家养伤者,家庭成员携带耐药多药病原菌者,免疫抑制性疾病和,/,或免疫抑制药治疗者,疑,诊,HAP,、,VAP,或,HCAP,采下呼吸道标本培养,(,定量、半定量,),和镜检,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,第,2,、,3,天评价临床反应及培养结果,48-72h,内临床改善,无,有,培养,(-),培养,(,+,),培养,(-),培养,(,+,),寻找其他病原菌、合并症、诊断或感染部位,调整抗生素，寻找其他病原菌，合并证、诊断或感染部位,考虑停抗生素,降阶梯治疗,7-8,天，再评价,HAP,的诊断治疗流程,2005,年,ATS,指南,疑诊,HAP,、,VAP,或,HCAP(,所有严重度,),2005,年,ATS,指南,迟发,(5,天,),或,MDR,病原菌危险因素,无,有,一组，有限抗菌谱抗生素治疗,二组，覆盖,MDR,菌的,广谱 抗生素治疗,HAP,的起始经验性抗感染治疗,无,MDR,危险因素早发性,HAP,(1组)初始经验治疗,病原菌,推荐抗生素,肺炎链球菌,头孢曲松,流感嗜血杆菌,或,MSSA,左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星,抗生素敏感肠道,G,-,杆菌,或,大肠杆菌,氨苄西林,/,舒巴坦,肺炎克雷伯杆菌,或,肠杆菌属,厄他培南,变形杆菌,粘质沙雷杆菌,有,MDR,危险因素晚发性,HAP,（,2,组）初始经验治疗,病原菌,推荐抗生素,前表的病原菌,抗绿脓头孢菌素,(,吡肟、他啶,),MDR,病原菌,或,铜绿假单胞菌,抗绿脓碳青霉烯类,(,亚胺、美罗,),或,产,ESBL,肺炎克雷伯杆菌,不动杆菌,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂,(,头孢哌酮,/,舒巴坦，哌拉西林,/,他唑巴坦,),+,抗绿脓氟喹诺酮类,(,环丙、左氧,),或氨基糖苷类,(,阿米卡星、妥布霉素等）,+,MRSA,利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）,嗜肺军团菌,大环内酯类和,/,或氟喹诺酮类,2005,年,ATS,指南,新指南的主要方针,强调早期、适当、足量抗生素治疗；采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床反应和微生物学培养结果；缩短疗程至必要的最短时段；强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料,Am,2005,年,ATS,指南,降阶梯治疗（,De-Escalation Therapy,）,对病区和,ICU,中的院内感染，特别是重症感染，在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用,足够广谱的抗生素,，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物应具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即,降级进行目标治疗,，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力，提高效益,-,成本比,经验性抗菌治疗,初始经验性治疗,是影响,HAP,预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率明显增高,及时诊断,HAP,，尽早开始经验性治疗，,起病,8,12,h,内用药可明显提高治愈率，,4h,内用药病死率最低。,HAP,的严重度,是经验性用药的重要依据。,熟知所在,医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱,是经验性选择药物的重要依据,晚发性及重度,HAP,的经验性治疗,避免起始时不适当的抗菌药物治疗：,指,未使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的药物，或延迟了有效的治疗,抗生素治疗的主要观点和建议（,1,）,HAP(VAP),的经验治疗须用,最佳剂量,，以保证最大疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药,疑为,MDR,病原菌时应,联合用药,，但尚无资料表明优于单药治疗,未证实雾吸抗生素对,HAP(VAP),有益，但对,MDR G,-,菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗,抗生素治疗的主要观点和建议（,2,）,含,氨基糖苷类,的联合治疗有效时，,氨基糖苷类,药应在,57,天,后停用,适当治疗的,疗程,不宜长，对无并发症的,HAP,应从传统的,14,21,天缩短至,7-10,天，,以减少细菌选择性耐药；更多选用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；,但对绿脓杆菌、不动杆菌、,MRSA,、真菌等感染，需较长疗程,14,天,（短疗程治疗组有较高的复发率）,抗菌药应给予足够剂量,第,2,组经验治疗的成人,IV,用药剂量,头孢吡肟,1-2g 1/8-12h,头孢他定,2g 1/8h,亚胺培南,0.5g 1/6h,；,1g 1/8h,美罗培南,1g 1/8h,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g 1/6h,头孢哌酮,/,舒巴坦,2.0g 1/8h,阿米卡星,20mg/kg/d,，国内,600mg/d,左氧氟沙星,750mg 1/d,，国内,500mg/d,万古霉素,15mg/kg 1/12h,利耐唑胺,600mg 1/12h,肝、肾功能正常者,院内感染的目标治疗,绿脓杆菌,不动杆菌,产,ESBLs,和,AmpC,（,Bush,）,G,-,杆菌,耐甲氧西林金葡菌,耐万古霉素肠球菌,嗜麦牙窄食单胞菌,真菌,卫生部全国细菌耐药监测,(Mohnarin),2006-2007,年度报告,13720,株铜绿假单胞菌的耐药率,耐药率,(%),亚胺培南,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,如何应对绿脓杆菌的挑战,所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的问题,绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究,绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关,非完全药物问题,应考虑：,是否定植菌，而非病原菌,？,是否克隆株传播,？,是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等,较好的治疗方法是联合用药,抗绿脓,-,内酰胺类,+,氨基糖苷类,是较好的配伍，也可,+,环丙沙星,7613,株鲍曼不动杆菌的耐药率,耐药率,(%),亚胺培南,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,不动杆菌的问题,院内肺炎常见病因,(3-5%),，,环境中普遍存在,抵抗力强，,在干燥的物体表面存活,13,天，远远超过其他,G,-,杆菌,(,几小,时到,3,天,),医务工作者手上最常分离到的,G,杆菌,对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂,不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降,头孢哌酮,/,舒巴坦,是治疗的选择，耐药率最低,亚胺培南、美罗培南,仍然保持较高的敏感率,3147,株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率,耐药率,(%),亚胺培南,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,嗜麦芽窄食单胞菌,喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）,+,含酶抑,制剂的,-,内酰胺类（头孢哌酮,/,舒巴坦，替卡,西林,/,克拉维酸）或氨曲南,复方新诺明、米诺环素,+,头孢哌酮,/,舒巴坦,产,ESBLs,与,AmpC,酶细菌的比较,编码基因主要位于质粒,常见于,大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓、不动杆菌,酶抑制剂部分有效,头酶素类常有效,碳青酶烯类最有效,三、四代头孢等,-,内酰胺类多无效,编码基因主要位于染色体,常见于,肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、枸橼酸菌属,酶抑制剂、头酶素类无效,碳青酶烯类最有效,四代头孢有效，高产酶株效差,32,家医院,1994-2003,年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产,ESBLs,百分率,CHINET,报告,2006,年产,ESBLs,大肠、克雷伯、奇异变形各占,51.7%,、,45.2%,及,18.1%,20987,株大肠埃希菌的耐药率,耐药率,(%),亚胺培南,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,氨苄西林,/,舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,10533,株肺炎克雷伯菌的耐药率,耐药率,(%),亚胺培南,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,氨苄西林,/,舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,4157,株阴沟肠杆菌的耐药率,耐药率,(%),亚胺培南,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,氨苄西林,/,舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,853,株弗劳地枸橼酸杆菌的耐药率,耐药率,(%),亚胺培南,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,氨苄西林,/,舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,772,株粘质沙雷杆菌的耐药率,耐药率,(%),亚胺培南,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,氨苄西林,/,舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,26,株黄杆菌的药敏结果,抗菌素 菌株数 耐药株数（,%,）,阿米卡星,26 21,（,81%,）,妥布霉素,23 17,（,74%,）,头孢唑啉,22 2,（,100%,）,头孢他啶,26 17,（,65%,）,头孢西丁,24 19,（,79%,）,头孢哌酮,23 17,（,74%,）,哌拉西林,24 9,（,38%,）,亚胺培南,24 15,（,63%,）,抗菌素 菌株数 耐药株数（,%,）,庆大霉素,25 21,（,84%,）,头孢噻吩,21 20,（,95%,）,头孢呋辛,23 18,（,78%,）,头孢噻肟,24 18,（,75%,）,头孢曲松,26 18,（,69%,）,特美丁,21 16,（,76%,）,环丙沙星,26 6,（,23%,）,CoSMZ 22 7,（,32%,）,冯加喜等，中华结核和呼吸杂志,24,（,6,）：,346,，,2001,耐万古霉素肠球菌的治疗,强调预防隔离,利奈唑胺（,Linezolid):,对,VRE,所致肺炎,有效（骨髓 抑制）,奎奴普汀,/,达福普汀（,Synercid,）,:,对,屎肠球菌,活性优于粪肠球菌（非结合性胆红质升高）,达托霉素（,Daptomycin,）,:,对,VRE,及耐利奈唑酮者仍有活力,对,粪肠球菌,活性优于屎肠球菌,替格环素（,Tigecycline,）,:,对屎肠球菌,MIC,低,对不动杆菌也有良好活性,尚无治疗,VRE,肺炎的报道,总 结,HAP,是我国最常见的院内感染，有很高的病死率；,呼吸科医师应熟知,HAP,（,VAP,）的诊断标准及严重度分级；,早期（起病,12h,内）适当的经验治疗是影响,HAP,预后最重要的因素；细菌耐药是不适当治疗的严重不良后果；,对晚发性重症,HAP,，应采用全面覆盖、降阶梯治疗的方针，酌情覆盖一般,G,+,、,G,-,菌、绿脓杆菌、,MRSA,、不动杆菌、厌氧菌等，必要时真菌；降阶梯治疗可降低抗生素对细菌耐药的选择性压力；,病原菌明确后及时进行目标治疗；,降阶梯治疗不可行时，重新制定治疗方案,；,重视对,HAP,的预防，预防比治疗更重要,HAP,的预防,预防比治疗更重要,提高医务人员预防,HAP,的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短住院日,监测高危病人（住,ICU,者）,HAP,的发生率,及时脱呼吸机，每,4,7,天更换管道，冷凝水弃远离病人处,呼吸器械的清洗消毒,尽量减少侵入性管道的留置,患者取半卧位或侧卧位，尽量减少误吸的危险,机械通气者尽量清除声门下，气囊上分泌物，防止流如下呼吸道,术前术后深吸气及有效咳嗽练习,不提倡预防用抗生素,谢 谢,