胸腔积液见习巡诊.pptx

胸腔积液(pleural effusion)(pleural effusion)案例案例郭某某，女，郭某某，女，38岁，2007年年4月月12日日入院入院右肺癌右肺癌术后后3年，年，9程化程化疗后，喘后，喘憋加重半月憋加重半月余余患者3年前诊断明确为右下肺中-低分化腺癌，行右下肺叶切除术，术后分期为B期，予辅助化疗4程后休疗，后出现疾病复发，PET可见右胸膜、纵隔淋巴结以及右肾上腺高代谢病灶，予一线及二线治疗5程。案例案例07-1出出现右右颈静脉怒静脉怒张，查D-Dimer明明显升高升高（1-19：940ug/l，1-26：600ug/l），血管B超无阳性发现，考虑局部血栓形成，给予抗凝治疗后症状好转。07-4觉喘憋加重，复喘憋加重，复查CT与07-3比较“左侧胸腔积液较前明显增多，左肺新见斑片影；余右肺斑片、实变影、右肺门软组织肿块影、右侧胸水、肾上腺区肿块影同前。”案例案例入院入院查体体2007-04-12T36.5，P120bpm，R20bpm，BP110/65mmHg，SaO2 93%。右侧呼吸音低，左上肺呼吸音增强，左下肺呼吸音减弱，叩诊浊音。面及颈部轻度水肿，右侧10-12前肋有压痛，局部皮肤有水肿，无双下肢水肿。双侧病理征阴性。B超超显示双示双侧胸腔胸腔积液，左液，左侧标记，胸穿置管引流胸穿置管引流案例案例Blood Rt:WBC 9.2109/L，N 74.7%，Hb 140g/lPLT 148109/L肝肾功肝肾功：ALT 25U/L，ALB 36g/l，Cr 82umol/lUCG：未见异常D-Dimer 566ug/l测肘静脉压44.5cm胸水外观总细胞数/ulWBC/ul单核%多核%黎氏 比重TP g/lALB g/lALP U/lLDH U/l积液/血清TP比积液/血清LDH比 其他4月16日黄色有凝块14606609010+1.024 302019900.450.39细菌培养（-）涂片找抗酸杆菌（-）4月20日同前15504009010+1.018 251423840.370.33案例案例2007-04-22患者诉面部水肿、下肢水肿，憋气较前好转。查体：体温正常、P105bpm，R 20/分，SaO2 96%，面部水肿，下肢轻中度可凹性水肿。肺部听诊同前。锁骨下静脉发现血栓，继续抗凝治疗。2007-4-24力比泰+卡铂+C225叩诊浊音范围扩大双下肢深静脉、下腔静脉等B超未见异常案例案例2007-04-27患者诉右侧胸腔不适，乏力明显，无明显胸痛，无皮疹，体温37.3。引流胸水颜色鲜红，量约400-500mlWBC 11.37x109/L，N 91.1%，PLT 145x109/L，凝血&D-Dimer均正常2007-4-29博来霉素30mg左胸腔内注射，用药后左胸腔轻度疼痛，发热，T 38.5，无咳嗽，咯血胸水淡红色20ml案例案例胸水性胸水性质？可能的可能的诊断？断？需要需要鉴别的的诊断？断？需要的需要的辅助助检查？基础知识胸水生理胸水病理胸水分析治疗胸膜腔液体生理胸膜腔液体生理支气管血管支气管血管肺泡毛肺泡毛细细血管血管肋肋间间血管血管淋巴管淋巴管壁壁层层胸膜胸膜脏层脏层胸膜胸膜胸膜腔胸膜腔正常人胸腔内正常人胸腔内约约有有5-15ml液体液体每每24小小时时有有500-1000ml液体渗液体渗出与再吸收出与再吸收液体流入液体流入斯塔林公式斯塔林公式Flow=k x(Pmv-Ppmv)-s(mv-pmv)k：微血管屏障的液体传导系数Pmv：微血管压力Ppmv：微血管周围静水压pmv：微血管周围蛋白渗透压pmv：微血管蛋白渗透压s：总蛋白反应系数外来水：脑脊液、腹水、尿液体流入增加液体流入增加Flow=k x(Pmv-Ppmv)-s(mv-pmv)k：水通透性增加Pmv：主要是静脉压升高Ppmv：明显肺不张pmv：微血管周围蛋白渗透压pmv：低蛋白血症s：蛋白通透性增加液体流出减少液体流出减少淋巴管淋巴管内在因素：细胞因子和炎症产物(内毒素)内分泌异常(甲减)辐射或药物(化疗)引起的损伤癌症浸润淋巴管解剖学异常(黄甲综合征)外在因素：呼吸运动受限淋巴管受外源性压迫淋巴孔阻塞胸腔内压降低可用液体量降低胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺术术意意义义：临床医生通过胸腔积液分析联合临床表现的系统方法可诊断出约75%患者发生胸腔积液的原因适适应证应证：不明原因的，厚度大于1cm的新发胸腔积液。胸腔胸腔积积液分析液分析一、肉眼一、肉眼观观察察 颜色淡黄色：漏出液血性：恶性，创伤，血胸（胸水Hct50%外周血）乳白色：乳糜胸/胆固醇过高棕褐色：长期血性渗出或阿米巴脓肿破裂黑色：黑曲霉菌感染；气味尿味：尿胸瘘恶臭：厌氧菌感染性状粘性：间皮瘤脓性：脓胸有碎片：类风湿性胸膜炎鱼酱样：阿米巴脓肿破裂二、特征描述二、特征描述 确定是漏出液还是渗出液漏出液漏出液：胸内静水压和渗透压失衡导致，可伴发于充血性心衰、肾病或胸膜腔外的疾病（来自其他腔隙的液体移动）渗出液渗出液：感染、恶性肿瘤、免疫反应、淋巴管异常、非感染性炎症、医源性原因、来自膈下的液体移动胸腔胸腔积积液分析液分析胸腔胸腔积积液分析液分析二、特征描述二、特征描述 确定是漏出液还是渗出液Light标标准：准：胸水蛋白/血清蛋白0.5胸水LDH200U/L（or2/3血清LDH正常值高限）胸水LDH/血清LDH0.6满足上述任意一条诊断渗出液；否则诊断漏出液特异性83%：容易把漏出液判为渗出液胸腔胸腔积积液分析液分析三、常三、常规规、病理分析、病理分析胸水常胸水常规规细胞总数500106/L：渗出液10000106/L：细菌性肺炎、急性胰腺炎、狼疮性胸膜炎50000106/L：复杂肺炎旁积液，如脓胸500-5000106/L：结核，恶性积液白细胞总数及分类单核为主：结核、肿瘤、真菌、心包剥脱术后、黄甲综合征多核为主：PE、肺炎旁积液、胰腺炎黎氏实验阳性多为渗出液比重渗出液：1.018 漏出液5%，不太可能为结核瘤细胞四、生化分析四、生化分析胸水生化胸水生化pH7.35：SLE及恶性Glu漏出液与血糖相近Glu3.3，或0.5倍血糖：RA、SLE、结核性胸腔积液、脓胸、恶性胸腔积液TP40g/L：结核性胸水TC/TGTC：6.5mmol/L 时为胆固醇性胸腔积液（假性乳糜胸），见于陈旧性结核、RA、癌性、肝硬化，TG正常TG:1.24mmol/L（110mg/dl）提示乳糜胸乳糜试验苏丹III染色。阳性：乳糜胸 阴性：假性乳糜胸胸腔胸腔积积液分析液分析五、五、肿肿瘤、免疫、病原学分析瘤、免疫、病原学分析胸腔胸腔积积液分析液分析胸水生化胸水生化肿瘤标记物NSE：小细胞肺癌 CEA：20ug/L，胸液/血清CEA1，诊断恶性胸腔积液的敏感性和特异性超过90%淀粉酶胰腺炎、食管破裂、恶性（但不特异）LDH化脓性或恶性明显升高ADA40U/L 提示结核感染（若无间皮细胞特异性更高），感染性、化脓性升高；肿瘤性、RA、SLE下降病原学结核：抗酸染色、TB/NTM核酸测定、分支杆菌培养PCP：六胺银染色细菌涂片、培养（需氧/厌氧）、药敏真菌涂片、染色、药敏奴卡菌涂片、培养T.SPOT.TB胸腔胸腔积积液分析液分析六、免疫分析六、免疫分析结核和恶性胸腔积液淋巴细胞升高，前者以CD4+辅助细胞为主，后者CD4+细胞数量及CD4+/CD8+比值较前者低肿瘤性胸腔积液胸液IL-1、IL-2、sIL-2R、PDGF、TNF等常下降，低于结核性胸膜炎系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高 治治疗疗原则：胸腔积液消除和病因治疗漏出液：纠正病因后胸腔积液可自行吸收。仅出现呼吸困难时需引流渗出液：结核性胸膜炎恶性胸腔积液化脓性胸膜炎结结核性胸膜炎核性胸膜炎局部：胸腔穿刺抽液尽快抽尽（但抽液每次不宜超过1000ml）胸膜反应：立即停止抽液，患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。全身：正规抗痨治疗全身：糖皮质激素降低炎症反应，减轻结核中毒症状常用剂量：泼尼松20-30mg qd，4-6周恶恶性胸腔性胸腔积积液液有症状才需要处理多数需要胸腔置管引流：迅速再积累胸膜固定术（向胸腔内打滑石粉）胸膜切除术/胸膜剥脱术抗肿瘤治疗：放疗/化疗脓脓胸胸全身正确使用抗生素彻底引流胸腔积液胸腔内注射纤维蛋白溶解药物：效果不确定胸腔镜清创术VATS胸膜剥脱术/胸廓改形术支持疗法：高蛋白、高维生素、高能量，纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡06-8CT：右侧胸膜肥厚并少许胸腔积液06-12PET：右侧胸膜、中纵膈、右肺门代谢增高结节07-1右侧颈外静脉显露、局部侧枝形成上腔静脉综合征D-dimer增高（1-19:940g/l）07-4喘憋加重，面部、颈部轻度水肿CT：“左侧胸腔积液较前明显增多，左肺新见斑片阴影，余右肺斑片、实变影、右肺门软组织应、右侧胸水、肾上腺区肿块影同前”肺癌胸膜肺癌胸膜转移移-恶性胸腔性胸腔积液？液？恶性胸腔积液的细胞学检查和/或胸膜活检为癌症阳性06年8月CT：右侧胸膜肥厚并少许胸腔积液06年12月PET：右侧胸膜、中纵膈、右肺门代谢增高结节本例：07年4-18、19、27及5-8胸水病理均未见瘤细胞胸水4月27日4月28日5月14日CA242150.3CEA0.71.61.5CA12521271379210.78CA1992966.622.64CA50135.4血4月16日5月8日 5月17日CA125626.6378.3250CEA1.361.991.6CA125：CA125不仅是卵巢癌的特异性标志物。子宫肌瘤、肝硬化伴或不伴腹水、盆腔炎性疾病、子宫内膜癌、乳腺癌、肺癌和胰腺癌、任何原因引起的胸腔积液或腹腔积液https:/ summary estimates of the sensitivity and specificity of these tumour markers were as follows:CA 125,0.48/0.85;CA 15-3,0.51/0.96;CA 19-9,0.25/0.96;CYFRA 21-1,0.55/0.91 for diagnosing MPE.Liang,Q.L.,et al.(2008).Diagnostic accuracy of tumour markers for malignant pleural effusion:a meta-analysis.Thorax 63(1):35-41.07年年1月月-上腔静脉上腔静脉综合征合征局部血栓形成？D-dimer明显升高，抗凝治疗好转。可能和恩度使用有一定关系。Trousseau综合征？上腔静脉综合征（SVCS）是一组由于通过上腔静脉回流到右心房的血流部分或完全受阻相互影响所致的症候群，为肿瘤常见的急症。患者出现急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀。检查可见面颈、上肢和胸部淤血，水肿，进而发展为缺氧和颅内压增高，需要紧急处理。原发肿瘤或增大的纵隔淋巴结外部压迫上腔静脉所致，或者由肿瘤直接侵袭上腔所致？血管外科会诊除外外压因素致右颈外静脉扩张07年年1月月处理及后理及后续速碧林（低分子肝素）抗凝治疗10余天，仍有局部血管显露，但颈部胀感减轻MRA（钛夹）、增强CT（患者担心过敏）未行出院后逐渐好转时间外观总细胞数/lWBC/l 单核%多核%黎氏比重4-16黄色有凝块14606609010+1.0244-20黄色有凝块15504009010+1.0184-26黄色浑浊123025232+1.0224-27红色浑浊37000826814+测不出5-14黄色浑浊500035502080+1.0245-21黄色微混66900+1.03多核WBC为主，提示？胸水TP g/lALB g/lALP U/lLDH U/l积液/血清TP比积液/血清LDH比 其他4-16302019900.450.39细 菌 培养（）涂 片 找抗 酸杆菌（）4-20251423840.370.334-26261620930.430.33乳 糜 试验（+）4-272917-187-5-14392461199-5-21442671442-苏 丹 III（-）ADA19.3U/L2007-04-1607-4觉喘憋加重，复查CT与07-3比较“左侧胸腔积液较前明显增多，左肺新见斑片影；余右肺斑片、实变影、右肺门软组织肿块影、右侧胸水、肾上腺区肿块影同前。”入院后B超定位予胸腔置管引流胸水外观总细胞数/ulWBC/ul单核%多核%黎氏 比重TP g/lALB g/lALP U/lLDH U/l积液/血清TP比积液/血清LDH比 其他4月16日黄色有凝块14606609010+1.024 302019900.450.39细菌培养（-）涂片找抗酸杆菌（-）4月20日同前15504009010+1.018 251423840.370.33检查Blood Rt:WBC 9.2109/L，N 74.7%，Hb 140g/l，PLT 148109/L肝肾功：ALT 25U/L，ALB 36g/l，Cr 82umol/lUCG：心脏结构及功能未见异常凝血功能：D-Dimer 566ug/l测肘静脉压44.5cm(正常值30145mmH20)BUS：双侧锁骨下静脉血栓形成处理理予低分子肝素抗凝，胸腔引流，利尿等治疗监测凝血，血白蛋白，电解质等2007-4-26因胸管引流不畅，4-26 B超重新定位再次胸穿置管，引流深黄色胸液1300ml胸水 外观 总细胞数/ulWBC/ul单核%多核%黎氏 比重 TP g/lALB g/lALP U/lLDH U/l积液/血清TP比积液/血清LDH比 4月26日黄色浑浊1230 25232+1.022261620930.43 0.332007-4-27引流400-500ml胸水，呈鲜红色血常规：WBC 11.37109/L;N91.1%,Hb 131g/L,PLT 145109/L。PT+A、D-Dimer均正常诊断？原因？胸水 外观 总细胞数/ulWBC/ul单核%多核%黎氏 比重 TP g/lALB g/lALP U/lLDH U/l积液/血清TP比积液/血清LDH比 4月27日红色浑浊37000826814+测不出2917-187-血性积液 穿刺损伤可导致假性血性胸腔积液红细胞比容50%外周血：血胸红细胞比容1%：无意义原因：肿瘤、结核、风湿性、出血性、创伤或内脏损伤处理理暂停低分子肝素使用，临时止血处理，观察胸水颜色变化，注意监测血常规变化。（胸腔积血需进行胸腔引流置管，至出血停止，若出血不止或不能充分引流则需手术治疗。）4-29 WBC 6.69109/L，N 88.1%，Hb 139g/l，PLT 109109/L，胸水量减少，色变淡，继续抗凝治疗4-30胸管引流不畅拔除5-3再次置管引流，胸腔注化疗药，此后每日引流500-1000ml，5-4 Blood Rt:WBC 10.13109/L，N 81.4%，Hb 127g/l，PLT 118109/L；肝肾功：ALT 33U/L，ALB 29g/l，Cr 65.6umol/l5-10至5-12引流明显减少，为浅黄浑浊液体。后后续5-12 T38.1；血常规 WBC 9.45109/L，N 89.9%，Hb 140g/l，PLT 164109/L5-13 引流1200ml5-13至5-15 体温波动在37.2-38.7间断咳少量黄白稀痰胸水 外观 总细胞数/ulWBC/ul单核%多核%黎氏 比重 TP g/lALB g/lALP U/lLDH U/l其他5-14 黄色浑浊5000 3550 2080+1.024392461199 乳糜试验（+）5月月14日日乳糜胸乳糜胸考虑胸导管受损或肿瘤阻塞导管引起（治疗包括基础疾病治疗、胸膜腔引流术、饮食调整、胸膜固定术、胸导管结扎术和介入处理等）患者家属对核素检查或介入处理有顾虑，位未予以处理感染胸水 外观 总细胞数/ulWBC/ul单核%多核%黎氏比重 TP g/lALB g/lALP U/lLDH U/l其他5月21日黄色微混66900+1.03 442671442苏丹III（-）ADA19.3U/L8月月8日再次入院日再次入院血常规：WBC 7.82109/L N 79.3%Hgb133g/L,PLT 142109/L8-9 血生化：ALT17 IU/L，K3.1mmol/L，Na 134 mmol/L ALB 35g/L Cr70mol/L8-15 胸腹部CT：双肺纹理增重，右肺新见多发结节影；右侧支气管变窄；心包积液较前增多；双侧胸腔积液，左侧包裹积液为新发，左肺下叶膨胀不全；右侧胸廓塌陷，同前；右侧皮下软组织内多发絮状阴影较前增多；纵膈淋巴结同前；右上肺前段纵膈旁软组织影较前略增多；余所见同前。此次胸此次胸腹水可能腹水可能原因？原因？低蛋白血症引起胸腹水：血白蛋白测定；补充白蛋白、利尿肿瘤相关性胸腹水：胸水引流减轻症状并明确胸水性质血管闭塞、回流不畅引起的胸腹水：5月来低分子肝素抗凝，可能性不大，B超检查可除外教授点评：胸腔积液首选胸片，拍正侧位。后肋膈角100ml以上就可以看到。但是不是诊断胸腔积液的金标准（不能排除肺炎、肿瘤、肺实变）。B超特异性高，但B超对检测的部位要求很高。CT有考虑射线剂量等。量：根据后前位胸片，第2肋以上大量，第4肋以下少量，之间中等量。漏出液、渗出液、脓胸、乳糜胸、血性胸腔积液。WHO标准敏感性特异性没有Light标准好。要结合临床实际情况，漏出液时间长了外观看起来像渗出液的机会多一些（水分吸收等）。漏出液查因：其他科室。恶性胸腔积液要尽最大努力放出，防止纤维板等的形成。诊断标准的话：首先已经确诊恶性疾病，如果解释不了是渗出液的病因，认为是恶性的。副肿瘤性胸腔积液：肿瘤周围的炎症产生胸腔积液，肿瘤的压迫，放疗后反应性的胸腔积液。CA125升高可能就是肺癌的。肿标的临床意义：只要上皮系统有炎症反应和上皮损伤都可能肿标高，不特异。可能和肿瘤负荷、活性相关性好，随诊的意义比较大。血胸：原则上讲是外科急症。这个时候一定要请外科会诊。血胸一定要有完整的红细胞，血性胸腔积液（比如间皮瘤）一般都是血红蛋白。乳糜胸：假性的钙盐多，甘油三酯少。注射了大量的脂肪颗粒，这个是医源性的。多个核细胞的胸腔积液谢谢！