武汉大学后勤保障部计生表格-学生婚育证明.doc

学 生 婚 育 证 明

姓 名
性 别
出生
年月
文化
程度
婚姻状况
（用“√”表示）
结婚
时间
年级专业或工作单位
学 生

未婚、初婚、
再婚、离异、丧偶

配 偶

—

初 婚
再 婚

第一个子女

办独生子女父母光荣证时间：
证件号码：
发证单位：
第二个子女

第三个
子女姓名

性别

出生
年月

节育措施（用“√”表示）
男 扎
女扎
上环
安全套
口服药
外用
药膜
皮 埋
安全期
其它
节育
时间

未节育原因（用 “√表示）
哺 乳

怀 孕

其他原因（请具体说明）：
备 注
（是再婚的，请注明子女归属情况）

本人声明
上述所填内容属实，如有隐瞒虚报，愿承担一切后果。
本人签名：
年 月 日
所
在
院
系

导师（辅导员）签名：

公 章
分管副书记签名：
年 月 日