支气管与哮喘ppt课件.ppt

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,支气管哮喘,（,bronchial asthma,）,1,概述,支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,通常出现广泛多变的可逆性气流受限，如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。,2,流行病学,全球,1.6,亿患者,我国患病率为,1,4%,我国五大城市,13,14,岁患病率,3%,5%,老年患病率有上升,40%,有家族史,3,病因和发病机制,一、病因,不十分清楚,与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的影响。,4,（一）环境因素,1,、吸入性：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。,2,、感染：细菌、病毒、寄生虫等。,3,、食物：鱼虾、蟹、牛奶等。,4,、药物：心得安、阿司匹林等。,5,、气候变化、运动、妊娠等。,病因,5,（二）遗传因素,40%,哮喘有家族史,病因,6,发病机制,（一）免疫,-,炎症机制,抗原通过抗原递呈细胞激活,T,细胞，活化的辅助性,T,细胞产生白细胞介素，进一步激活,B,淋巴细胞,合成特异性,IgE,，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的,IgE,受体。,7,免疫学机制,当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的,IgE,交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。,8,免疫学机制,抗原,激活,T,细胞,产生白介素,激活,B,淋巴细胞,特异性,IgE,结合,嗜酸细胞,肥大细胞,哮喘,合成释放介质,结合,9,（二）气道炎症,气道的慢性炎症是哮喘的本质。,哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。,发病机制,10,（三）气道高反应性（,AHR,）,气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一个重要因素。常有家族倾向，受遗传因素的影响。为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。,发病机制,11,气道高反应,变应原,其他刺激,多种炎症介质,炎性细胞,细胞因子,气道上皮,上皮下神精末梢,损害,气道高反应,12,（四）神经机制,被认为是哮喘发病的重要环节。,支气管哮喘与,-,肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有,-,肾上腺素能神经的反应性增加。,发病机制,13,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,哮喘发病机制示意图,14,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2,细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大,/,增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,15,临床表现,一、症状,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。,严重者被迫采取坐位或端坐呼吸。,干咳或咳大量白色泡沫痰。,哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时或数天，用支气管舒张药或自行缓解。,16,二、体征,发作时胸部呈过度充气状态。,广泛哮鸣音，呼气音延长。,轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后者叫寂静胸。,临床表现,17,实验室和其他检查,（一）、痰液检查,见较多嗜酸性粒细胞,（二）、呼吸功能检查,1,、通气功能检测,哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。,18,呼气流速指标,第一秒用力呼气容积（,FEV,1,）,第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（,FEV,1,/FVC%,）,最大呼气中期流速（,MMEF,）,呼气峰值流速（,PEF,）,19,呼吸功能检查,2,、支气管激发试验,（,BPT,）,用以测定气道反应性。,吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）后，其通气功能下降、气道阻力增加，如,FEV,1,下降,20%,，可诊断,BPT,阳性。,20,呼吸功能检查,3,、支气管舒张试验（,BDT,）,用以测定气流受限的可逆性。,吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布他林等）,FEV1,较用药前增加,15%,，且绝对值增加,200ml,，可诊断,BDT,阳性。,21,呼吸功能检查,4,、,PEF,及其变异率测定,PEF,可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时，,PEF,下降。,若昼夜（或凌晨与下午）,PEF,变异率,20%,，则符合气道气流受限可逆性改变的特点,。,22,实验室和其他检查,（三）动脉血气分析,1,、哮喘急性发作时，,PaO,2,、,PaCO,2,、,PH,呼吸性碱中毒。,2,、重症哮喘时，,PaO,2,、,PaC0,2,，呼吸性酸中毒（可合并代谢性酸中毒）。,23,实验室和其他检查,（四）胸部,X,线检查,1,、发作时：双肺透亮度增加，呈过度充气状。,2,、合并感染时，肺纹理增加及炎性浸润阴影。,3,、缓解期：无异常。,24,实验室和其他检查,（五）特异性变应原的检测,1,、体外检测：特异性,IgE,。,2,、在体试验：,皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗；,吸入变应原测试：少用。,25,诊断标准,一、诊断标准,1,、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,2,、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3,、上述症状可自行缓解或治疗缓解。,4,、除外其他疾病引起的胸闷、喘息等。,26,5,、临床表现不典型者，至少有下列三项中的一项：,支气管激发或运动试验阳性；,支气管舒张试验阳性；,昼夜,PEF,变异率,20%,。,符合,1,4,条或,4,、,5,条者，可以诊断支气管哮喘。,诊断标准,27,分期,1,、急性发作期,指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常伴呼吸困难，常因接触变应原或治疗不当所致。根据病情的严重度分为轻度、中度、重度、危重。,支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,28,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉,使用,2,激动剂后,PEF,预计值,PaO,2,（吸空气）,PaCO,2,SaO,2,（吸空气）,PH,步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期,30,次,min,常有响亮、弥漫,120,次,min,常有，,60,或,1000ug/d,吸入治疗全身不良反应少，少数引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。,药物治疗,49,药物治疗,口服：,强的松：,30,60mg/d,，症状控制后减量。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。,50,药物治疗,静脉：,用于严重哮喘发作时，注射后,4,6,小时起作用,氢化可的松：,100,400mg/d,甲基强的松龙：,80,160mg/d,，,2,4,小时起效,地塞米松：,10,30mg/d,症状缓解后减量,51,常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系,药物,低剂量,中剂量,高剂量,二丙酸倍氯米松,200-500,500-1000,1000-2000,布地奈德,200-400,400-800,800-1600,丙酸氟替卡松,100-250,250-500,500-1000,环索奈德,80-160,160-320,320-128,52,药物治疗,2,、白三烯（,LT,）调节剂,半胱氨酰,LT,受体拮抗剂,扎鲁司特：,20,mg,，每日二次,孟鲁司特：,10mg,，每日一次,53,药物治疗,3,、色苷酸钠及尼多酸钠,色苷酸钠：,3.5,7,mg,雾化吸入,20mg,干粉吸入,每日,3,4,次,4,、其他药物 酮替酚,54,三、急性发作期的治疗,55,表,3,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉,使用,2,激动剂后,PEF,预计值,PaO,2,（吸空气）,PaCO,2,SaO,2,（吸空气）,PH,步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期,30,次,min,常有响亮、弥漫,120,次,min,常有，,60,或,1000ug/d,；,规律吸入或口服,2,受体激动剂或茶碱控释片；,联用抗胆碱药或,LT,拮抗剂；,严重时口服糖皮质激素。,62,表,6,哮喘患者长期治疗方案的选择,严重度,每天控制治疗药物,其它治疗选择*,第级间歇发作*,不必,第级轻度持续,吸入糖皮质激素（,-500ug BDP,或相当剂量）,缓释茶碱，或,色甘酸钠，或,白三烯调节剂,第,3,级中度持续,吸入糖皮质激素（,200,1000ug BDP,或相当剂量），联合吸入长效,2,激动剂,吸入糖皮质激素（,500,1000ugBDP,或相当剂量），合用缓释茶碱，或,吸入糖皮质激素（,500,100ug BDP,或相当剂量），合用长效口服,2,激动剂，或,吸入大剂量糖皮质激素（,1000ugBDP,或相剂量），或,吸入糖皮质激素（,500,1000ug BDP,或相当剂量），合用白三烯调节剂,第,4,级重度持续,吸入糖皮质激素（,1000ug BDP,或相当剂量），联合吸入长效,2,激动剂，需要时可再增加,1,种或,1,种以上下列药物：,缓释茶碱,白三烯调节剂,长效口服,2,激动剂,口服糖皮质激素,63,（一）特异性免疫治疗（脱敏治疗）,采用特异性变应原作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱敏。,五、免疫疗法,64,因可能出现严重不良反应（喉头水肿、过敏性休克、死亡等），故必须在有条件抢救的医院内进行。,免疫疗法,65,免疫疗法,（二）非特异性免疫疗法,注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。,66,哮喘教育和管理,目的,：提高疗效，减少复发，提高生活质量,掌握内容：,1.,有信心，控制哮喘发作,2.,消除发作的诱因,3.,学会监测和评定病情变化，写哮喘日记,4.,掌握药物的作用剂量，用法，不良反应等,5.,正确吸入技术,6.,知道什么时候去医院就诊,6.,学会紧急急性发作时自我处理方法,8.,与医生建立联系，制定出防止复发，维持稳定的方案。,67,哮喘教育和管理,尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制,成功的哮喘管理目标是：,（,1,）达到并维持症状的控制；,（,2,）维持正常活动，包括运动能力；,（,3,）维持肺功能水平尽量接近正常；,（,4,）预防哮喘急性加重；,（,5,）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；,（,6,）预防哮喘导致的死亡。,68,预后,转归和预后因人而异,轻症易恢复,重症不易控制，易并发,COPD,，肺心病等,69,谢谢！,70,