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肺炎肺炎PneumoniaPneumonia 河北医科大学第三医院呼吸内科河北医科大学第三医院呼吸内科 卢炜卢炜肺炎总论肺炎总论:概念概念 流行病学流行病学 分类分类 临床表现临床表现 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗各论各论 肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 其他病原体肺炎其他病原体肺炎定义定义 definitiondefinition肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏、药物等所致免疫损伤、过敏、药物等所致细菌性肺炎最常见细菌性肺炎最常见流行病学流行病学 epidemiologyepidemiology2020世纪世纪9090年代欧美年代欧美 年发病率门诊年发病率门诊1.2%,1.2%,住院住院0.50.51.5%1.5%病死率：门诊病死率：门诊1%1%5%5%，住，住院院12%12%，ICUICU约约40%40%WHOWHO统计结果统计结果:全球人口死因顺序仅全球人口死因顺序仅次于心血管次于心血管 居第二位居第二位在我国肺炎居第五位在我国肺炎居第五位病原体感染途径：社区获得性肺炎：空气吸入；血流播散；邻近感染蔓延；上呼吸道定植菌误吸 医院获得性肺炎：口咽部病原体直接（胃食管反流）或经气管插管气囊旁侵入；血源（导管）；肠道菌群易位等病理：肺泡毛细血管充血、水肿；肺泡内纤维蛋白渗出、细胞浸润。治愈后多不留疤痕，不影响肺功能（除外金葡菌、绿脓、肺炎克雷白）分分 类类 classificationclassification解剖分类解剖分类病因分类病因分类患病环境分类患病环境分类分分 类类 classificationclassification解剖分类解剖分类大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管）肺炎小叶性（支气管）肺炎间质性肺炎间质性肺炎肺组织分为肺组织分为实质：肺支气管的各级分支及实质：肺支气管的各级分支及终末肺泡终末肺泡间质：肺内结缔组织、血管、间质：肺内结缔组织、血管、淋巴管、神淋巴管、神 经等经等 分分 类类 classificationclassification大叶性肺炎大叶性肺炎lobar pneumonialobar pneumonia病原菌病原菌肺泡炎症肺泡炎症其他肺泡其他肺泡部分或部分或 整个段叶，通常并不累及支气整个段叶，通常并不累及支气管管致病菌致病菌:多为肺炎球菌多为肺炎球菌影像学：叶或段实变影像学：叶或段实变分分 类类 classificationclassification小叶性肺炎小叶性肺炎lobuler pneumonialobuler pneumonia病原体病原体支气管支气管细支气管、终末细支气细支气管、终末细支气管、肺泡管、肺泡可有湿罗音可有湿罗音影像学沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影影像学沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 无实变无实变分分 类类 classificationclassification间质性肺炎间质性肺炎interstitial interstitial pneumoniapneumonia病原体病原体支气管壁及周围组织支气管壁及周围组织间质水肿、肺泡壁增生间质水肿、肺泡壁增生症状体征少症状体征少影像学：一侧或双侧肺下部不影像学：一侧或双侧肺下部不规则条索影，从肺间向外伸展，规则条索影，从肺间向外伸展，可呈网状可呈网状分分 类类 classificationclassification病因分类病因分类细菌性细菌性非典型病原体非典型病原体病毒性病毒性真菌性真菌性其他病原体其他病原体理化理化分分 类类 classificationclassification患病环境分类患病环境分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (community acquaired pneumoniacommunity acquaired pneumonia CAP)CAP)院内获得性肺炎院内获得性肺炎 (hospital acquaired pneumoniahospital acquaired pneumonia HAP)HAP)分分 类类 classificationclassificationCAPCAP医院外感染或具有明显潜伏期的医院外感染或具有明显潜伏期的病原体感病原体感 染而在入院后平均潜伏期内发病染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎的肺炎分分 类类 classificationclassificationCAP诊断：诊断：1.1.新出现的咳嗽、咳痰新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，或原有呼吸道疾病症状加重，并咳脓性痰，伴或不伴胸痛并咳脓性痰，伴或不伴胸痛 2.2.发热发热 3.3.肺实变体征或湿罗音肺实变体征或湿罗音 4.4.白细胞白细胞101010109 9/L/L或或4410109 9/L/L 5.5.影像：片状或斑片状影像：片状或斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或浸润性阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液不伴胸腔积液 1-41-4中任一中任一 +5+5，还应，还应除外结核、肿瘤、非感染性间除外结核、肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润、肺血管炎等肺血管炎等 分分 类类 classificationclassification CAP常见病原体 610610例例CAPCAP的病原体分析的病原体分析 病原体 例数(%)肺炎支原体 20.7 肺炎链球菌 10.3 流感嗜血杆菌 9.2 肺炎衣原体 6.6 肺炎克雷伯杆菌 6.1 嗜肺军团菌 5.1 金黄色葡萄球菌 3.8 大肠杆菌 1.6 卡他莫拉菌 1.3 铜绿假单胞菌 1.0 细菌合并非典型病原体混合感染 10.2 30-60%CAP未能找到病原体分分 类类 classificationclassificationHAP:入院入院4848小时后在医院内发生的小时后在医院内发生的肺炎，肺炎，入院时不存在也不处于潜伏期入院时不存在也不处于潜伏期内内VAP:呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(ventilater-associated pneumoniaventilater-associated pneumonia)经气管插管经气管插管48-72h48-72h后发生的肺后发生的肺炎炎HCAP:医疗机构相关性肺炎医疗机构相关性肺炎(healthcare-assoiated pneumoniahealthcare-assoiated pneumonia)1.90 1.90天内因急性病住院天内因急性病住院2 2天以天以上者上者 2.2.在护理院或长期护理机构中在护理院或长期护理机构中生活者生活者 3.303.30天内接受过静脉抗生素治天内接受过静脉抗生素治疗、化疗、化 学治疗或伤口处理者学治疗或伤口处理者 4.4.在医院或门诊接受血液透析在医院或门诊接受血液透析者者分分 类类 classificationclassification HAP病原体多为定植菌和多重耐药菌病原体多为定植菌和多重耐药菌 G-G-杆菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯 菌、不动杆菌菌、不动杆菌 G+G+球菌：金葡菌多为球菌：金葡菌多为MRSAMRSA 厌氧菌少见厌氧菌少见 诊断同诊断同CAPCAP鉴别诊断鉴别诊断 differential diagnosisdifferential diagnosis肺结核肺结核肺癌肺癌急性肺脓肿急性肺脓肿肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症非感染性肺浸润非感染性肺浸润诊断诊断diagnosisdiagnosis确定诊断确定诊断评价严重度评价严重度:决定门诊、住院还决定门诊、住院还是是ICUICU治疗治疗病原学诊断：阳性率、特异性病原学诊断：阳性率、特异性不高不高 培养结果滞后培养结果滞后诊断诊断diagnosisdiagnosis住院的标准住院的标准 1.1.病史：年龄、基础病病史：年龄、基础病 2.2.体征：体征：3.3.实验室和影像实验室和影像住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存种以上条件并存 1 1 年龄年龄 6565岁岁 2 2 基础疾病：基础疾病：COPDCOPD；DMDM；慢性心、肾功能不全；慢性心、肾功能不全；肿瘤或血液病；肿瘤或血液病；AIDSAIDS；吸入性肺炎或存在容吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素：易发生吸入的因素：近近1 1年内曾因年内曾因CAPCAP住院；住院；精神状态异常；精神状态异常；脾切除手术后；脾切除手术后；器官移植手器官移植手术后；术后；慢性酗酒或营养不良；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫长期应用免疫抑制剂。抑制剂。3 3 异常体征之一：异常体征之一：呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min；脉搏脉搏120120次次/min/min；动脉收缩压动脉收缩压90mmHg90mmHg（1mmHg=0.133kpa1mmHg=0.133kpa）；）；体温体温4040或或3535；意识障碍；意识障碍；存在肺存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。外感染病灶如败血症、脑膜炎。4 4 实验室和影像学异常之一：实验室和影像学异常之一：WBCWBC202010109 9/L/L，或中性粒细胞计数，或中性粒细胞计数1 110109 9/L/L；呼吸空气时呼吸空气时PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300,300,或或PaCOPaCO2 250mmHg;50mmHg;血肌酐血肌酐（SCrSCr）106mol/L106mol/L或血尿素氮（或血尿素氮（BUNBUN）7.1mmol/L;7.1mmol/L;血红蛋白血红蛋白90g/L90g/L或红细胞压积或红细胞压积(HCT)(HCT)30%;30%;血浆白蛋白血浆白蛋白25g/L;25g/L;有败血有败血症或弥漫性血管内凝血症或弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC)的证据的证据,如血培养阳如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PTPT）和部分）和部分凝血活酶时间（凝血活酶时间（APTTAPTT）延长、血小板减少；）延长、血小板减少；X X线胸片显示病变累及线胸片显示病变累及1 1个肺叶以上、出现空洞、个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散出现胸腔积液。病灶迅速扩散出现胸腔积液。诊断诊断diagnosisdiagnosis重症肺炎的标准（高危重症肺炎的标准（高危 住住ICUICU）1.1.意识障碍意识障碍 2.2.呼吸频率呼吸频率3030次次/分分 3.PaO3.PaO2 260mmHg60mmHg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300,300,需机械通需机械通气治疗气治疗 4.4.血压血压909060mmHg60mmHg并发脓毒休克并发脓毒休克 5.5.胸片：双侧或多叶受累，或入院胸片：双侧或多叶受累，或入院48h48h内病内病变扩大变扩大5050 6.6.少尿：尿量少尿：尿量20ml/h20ml/h或或80ml/24h80ml/24h或急或急 性肾衰需透析性肾衰需透析诊断诊断diagnosisdiagnosis病原体的确定病原体的确定 痰液检查：合格痰标本痰液检查：合格痰标本定量培养和半定定量培养和半定量培养量培养 （有意义（有意义-合格痰合格痰3+3+或或3 3天多次培天多次培养同种菌）养同种菌）支气管镜或人工气道留痰（半定量支气管镜或人工气道留痰（半定量2+2+确诊）确诊）防污染毛刷留痰（防污染毛刷留痰（1+1+确诊）确诊）支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（1+1+确诊）确诊）经皮细针抽吸经皮细针抽吸血和胸液培养血和胸液培养诊断诊断diagnosisdiagnosis痰标本的采集痰标本的采集使用抗生素之前使用抗生素之前 漱口漱口 深咳深咳 无菌痰盒无菌痰盒2h2h内送检内送检（鳞状上皮（鳞状上皮 细胞：细胞：白细胞白细胞11：2.52.5）半定量培养半定量培养至少至少3 3次晨痰次晨痰治疗治疗theropytheropy原则原则早期：早期：4h4h内内 特别对重症肺炎特别对重症肺炎 由经验治疗由经验治疗靶向治疗靶向治疗初始治疗初始治疗48-72h48-72h应对病情诊断应对病情诊断进行评价进行评价减少不必要的住院；既往健康减少不必要的住院；既往健康的轻症患者、胃肠功能正常，的轻症患者、胃肠功能正常，可口服可口服住院患者提倡转换治疗：住院患者提倡转换治疗：降级降级治疗或序贯治疗治疗或序贯治疗对疑有流感病毒感染者不推荐对疑有流感病毒感染者不推荐联合经验性抗病毒联合经验性抗病毒疗程视病情而定疗程视病情而定 肺炎链球菌肺炎链球菌和其他细菌一般和其他细菌一般7 71010天；肺炎天；肺炎支原体、衣原体支原体、衣原体10101414天；军天；军团菌团菌10101414天；还应根据细菌天；还应根据细菌耐药情况及病情严重程度等综耐药情况及病情严重程度等综合考虑合考虑治疗治疗theropy方案方案治疗治疗theropytheropy方案方案HAPHAP常见病原体：常见病原体：需氧革兰阴性菌需氧革兰阴性菌,如如铜绿假单铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯胞菌、肺炎克雷伯 菌和不动杆菌和不动杆菌属菌属;革兰阳性菌革兰阳性菌,如金黄色葡萄球如金黄色葡萄球菌菌(大多为耐甲氧大多为耐甲氧 西林金黄西林金黄色葡萄球菌色葡萄球菌,MRSAMRSA)。厌氧菌引起厌氧菌引起VAPVAP不常见。不常见。无无MDRMDR危险因素危险因素 早发早发(入院入院555天）天）高耐药高耐药的的G-G-杆菌杆菌 MRSAMRSA、军团菌军团菌 治疗治疗theropytheropy方案方案先区分先区分CAPCAP还是还是HAP,HCAPHAP,HCAP年龄（年龄（6565岁）岁）基础疾病（基础疾病（COPDCOPD；DMDM；慢性心、肾慢性心、肾功能不全；功能不全；肿瘤或血液病；肿瘤或血液病；AIDSAIDS；吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素：吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素：近近1 1年内曾因年内曾因CAPCAP住院；住院；精神状态异常；精神状态异常；脾切除手术后；脾切除手术后；器官移植手术后；器官移植手术后；慢性酗酒或营养不良；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑长期应用免疫抑制剂）制剂）有无伴铜绿假单胞菌危险，（结构性肺病）有无伴铜绿假单胞菌危险，（结构性肺病）可联合大环内酯类或喹诺酮类（生物被膜）可联合大环内酯类或喹诺酮类（生物被膜）有无吸入因素有无吸入因素 选用抗厌氧菌的药物选用抗厌氧菌的药物HAPHAP为早发还是晚发为早发还是晚发HAPHAP有无有无MDRMDR危险（近期住院危险（近期住院5 5天；所在社天；所在社区或医院耐药菌发生率高；区或医院耐药菌发生率高；HCAPHCAP；免疫缺；免疫缺陷患者或接受免疫抑制剂治疗）陷患者或接受免疫抑制剂治疗）治疗治疗theropytheropy预防预防多价肺炎链球菌疫苗多价肺炎链球菌疫苗流感嗜血杆菌疫苗流感嗜血杆菌疫苗肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎病因病因病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室检查实验室检查影像学影像学诊断诊断治疗治疗 病因病因 肺炎球菌肺炎肺炎链球菌：肺炎链球菌：G+G+球菌球菌 病因病因 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎链球菌：肺炎链球菌：G+G+球菌球菌致病力：多糖荚膜致病力：多糖荚膜 无毒素，故不引起原发性组织坏无毒素，故不引起原发性组织坏死或空洞死或空洞 病理病理 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎充血期充血期红色肝变期红色肝变期灰色肝变期灰色肝变期消散期消散期 临床表现临床表现 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎症状症状诱因：受凉诱因：受凉 淋雨淋雨 醉酒醉酒 病毒感染病毒感染全身症状：起病急骤，高热，寒战，全身症状：起病急骤，高热，寒战，全身酸痛全身酸痛局部症状：咳嗽，咳痰，可有带血局部症状：咳嗽，咳痰，可有带血或或铁锈色铁锈色 胸痛胸痛体征体征 肺实变体征、湿罗音肺实变体征、湿罗音自然病程自然病程 1-2周周 并发症并发症 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎感染中毒性休克感染中毒性休克胸膜炎胸膜炎脓胸脓胸心包炎等心包炎等 实验室检查实验室检查 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎血常规白细胞增高，中性粒细胞血常规白细胞增高，中性粒细胞80%80%以上以上 可有核左移、中毒颗粒可有核左移、中毒颗粒痰涂片痰涂片痰培养痰培养胸腔积液培养胸腔积液培养 影像学 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎大叶性 支气管气相 少量胸腔积液支气管充气征支气管充气征 诊断诊断 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎1.1.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并咳脓性痰，伴或不伴胸痛症状加重，并咳脓性痰，伴或不伴胸痛 2.2.发热发热 3.3.肺实变体征或湿罗音肺实变体征或湿罗音 4.4.白细胞白细胞101010109 9/L/L或或4410109 9/L/L 5.5.影像：片状或斑片状浸润性阴影影像：片状或斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不办胸腔积液或间质改变，伴或不办胸腔积液 1-41-4中任一中任一 +5+5，还应除外结核、，还应除外结核、肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润、肺血不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润、肺血管炎等管炎等 治疗治疗 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎抗菌药物抗菌药物 首选青霉素首选青霉素 喹诺酮类（呼吸喹诺酮）喹诺酮类（呼吸喹诺酮）头孢曲松、头孢噻肟头孢曲松、头孢噻肟支持治疗支持治疗 退热退热 镇痛镇痛 补液补液 补充热量、补充热量、维生素维生素并发症处理并发症处理 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 葡萄球菌葡萄球菌肺炎肺炎葡萄球菌：葡萄球菌：G+G+球菌球菌 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 葡萄球菌葡萄球菌肺炎肺炎葡萄球菌：葡萄球菌：G+G+球菌球菌 分为凝固酶阳性：金葡菌分为凝固酶阳性：金葡菌 凝固酶阴性：表葡菌凝固酶阴性：表葡菌致病物质：致病物质：血浆凝固酶血浆凝固酶：化脓：化脓 毒素：溶血、坏死、杀白毒素：溶血、坏死、杀白MRSAMRSA 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 葡萄球菌葡萄球菌肺炎肺炎化脓性炎症化脓性炎症多见于有基础疾病患者多见于有基础疾病患者感染中毒症状更重，痰脓性，可带脓血感染中毒症状更重，痰脓性，可带脓血血源感染可见常有皮肤伤口、疖痈、中心血源感染可见常有皮肤伤口、疖痈、中心静脉置管等静脉置管等X X线：易变性线：易变性 易形成空洞，或多发的液气囊腔易形成空洞，或多发的液气囊腔治疗治疗 青霉素耐药率高达青霉素耐药率高达90%90%半合成青霉素、头孢、半合成青霉素、头孢、MRSA-MRSA-万古霉素万古霉素 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 支原体支原体肺炎肺炎支原体支原体 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 支原体支原体肺炎肺炎主要见于儿童和青少年，现发现成人中也主要见于儿童和青少年，现发现成人中也不少见不少见 秋冬季多见秋冬季多见症状相对轻，干咳为主，体征少症状相对轻，干咳为主，体征少肺外症状相对多见肺外症状相对多见外周血白细胞不高外周血白细胞不高X X线：病变相对重，契多变化，磨玻璃状线：病变相对重，契多变化，磨玻璃状 血清抗体试验血清抗体试验4 4 倍增高倍增高治疗治疗 阿奇霉素、克拉霉素、呼吸喹诺酮、阿奇霉素、克拉霉素、呼吸喹诺酮、多西环素（多西环素（2 2周）周）病毒性肺炎病毒性肺炎近十年来不断发现产生肺炎的新病毒近十年来不断发现产生肺炎的新病毒 如汉塔病毒、如汉塔病毒、SARSSARS冠状病毒冠状病毒引起成人肺炎的常见：甲乙流感病毒、腺引起成人肺炎的常见：甲乙流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等状病毒等病毒性肺炎病毒性肺炎冬春季冬春季主要由飞沫传播，由上呼吸道向下蔓延主要由飞沫传播，由上呼吸道向下蔓延症状各异症状各异 多症状轻多症状轻 少数重少数重X X线无特异性线无特异性 间质性改变间质性改变白细胞正常或减少白细胞正常或减少早期监测特异性抗体早期监测特异性抗体IgM,IgM,敏感性特异性均敏感性特异性均高高治疗：对症治疗为主治疗：对症治疗为主 原则上不预防性抗细菌治疗原则上不预防性抗细菌治疗 干扰素、免疫球蛋白、疫苗干扰素、免疫球蛋白、疫苗 缺少特异性治疗：利巴韦林缺少特异性治疗：利巴韦林 阿昔洛韦阿昔洛韦 更昔洛韦更昔洛韦 奥司他韦奥司他韦传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎由由SARSSARS冠状病毒引起的具有明显传染性、冠状病毒引起的具有明显传染性、可累及多个器官系统的肺炎可累及多个器官系统的肺炎WHOWHO命名为严重急性呼吸综合症命名为严重急性呼吸综合症传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎病理改变为弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸病理改变为弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润润起病急，进展快，全身症状重局部症状轻，起病急，进展快，全身症状重局部症状轻，偶有呼吸衰竭偶有呼吸衰竭X X线：早期可无异常，一周内出现间质渗出，线：早期可无异常，一周内出现间质渗出，2-32-3天内成为实变、波及一侧肺野或双肺天内成为实变、波及一侧肺野或双肺缺少特异性治疗缺少特异性治疗高致病性人禽流感病毒肺炎高致病性人禽流感病毒肺炎禽甲型流感病毒中的某些亚型（禽甲型流感病毒中的某些亚型（H5N1H5N1）疑诊者尽早隔离疑诊者尽早隔离抗病毒：奥司他韦（发病抗病毒：奥司他韦（发病4848小时内）小时内）各脏器功能支持治疗各脏器功能支持治疗支气管支气管-肺真菌病肺真菌病占内脏深部真菌感染的占内脏深部真菌感染的60%60%条件致病真菌：曲霉菌、白念珠菌、新型条件致病真菌：曲霉菌、白念珠菌、新型隐球菌、毛霉菌隐球菌、毛霉菌致病性真菌：芽生菌、组织胞浆菌、球孢致病性真菌：芽生菌、组织胞浆菌、球孢子菌子菌真菌按菌落形态分为真菌按菌落形态分为 霉菌霉菌 酵母：酵母酵母：酵母 酵母样菌酵母样菌 双相型真菌双相型真菌曲霉菌病曲霉菌病 类型：曲霉球类型：曲霉球 变态反应性支气管肺曲霉病变态反应性支气管肺曲霉病 （allerfic bronchopulmonaryallerfic bronchopulmonary aspergillosis aspergillosis ABPAABPA）侵入性肺曲霉病侵入性肺曲霉病 （invasive pulmonaryinvasive pulmonary aspergillosis IPA aspergillosis IPA）曲霉菌病曲霉菌病曲霉球曲霉球 寄生于空腔中，一般无菌丝侵入寄生于空腔中，一般无菌丝侵入无全身症状，反复咯血和咳嗽无全身症状，反复咯血和咳嗽影像：孤立的新月形透亮区球形灶影像：孤立的新月形透亮区球形灶 治疗：抗真菌无效治疗：抗真菌无效 反复咯血或咯血量大者反复咯血或咯血量大者-手术切手术切除除 曲霉菌病曲霉菌病曲霉球曲霉球曲霉菌病曲霉菌病ABPAABPA型和型和型变态反应型变态反应发生于特应性体质基础上发生于特应性体质基础上反复发作性喘息、发热、棕色痰、咯血反复发作性喘息、发热、棕色痰、咯血双肺哮鸣音双肺哮鸣音X-X-线：游走性浸润影线：游走性浸润影血嗜酸性粒细胞增多，血嗜酸性粒细胞增多，IgEIgE升高，曲霉浸出升高，曲霉浸出液皮内试验呈双相反应液皮内试验呈双相反应治疗：糖皮质激素泼尼松治疗：糖皮质激素泼尼松0.5mg/kg.d0.5mg/kg.d 亦可联合二性霉素亦可联合二性霉素B B雾化吸入雾化吸入曲霉菌病曲霉菌病IPAIPA坏死性出血性肺炎坏死性出血性肺炎病情重，发热、咳嗽、咳脓痰、病情重，发热、咳嗽、咳脓痰、咯血、胸痛、呼吸困难咯血、胸痛、呼吸困难肺部干湿罗音肺部干湿罗音X-X-线：多发浸润或结节影，迅线：多发浸润或结节影，迅速扩大、实变、空洞速扩大、实变、空洞确诊：病理确诊：病理治疗：抗真菌首选二性霉素治疗：抗真菌首选二性霉素B B，总量总量30-40mg/kg 30-40mg/kg。伊曲康唑、。伊曲康唑、伏立康唑伏立康唑白色念珠菌白色念珠菌肺念珠菌病肺念珠菌病白色念珠菌、热带念珠菌等白色念珠菌、热带念珠菌等临床表现：支气管炎型：咳嗽，咳白痰临床表现：支气管炎型：咳嗽，咳白痰 肺炎型：发热、咳嗽，咳痰、肺炎型：发热、咳嗽，咳痰、咯血等咯血等X-X-线：发展迅速，弥漫性小斑片状线：发展迅速，弥漫性小斑片状大片大片诊断：确诊：病理诊断：确诊：病理 有诊断参考价值：有诊断参考价值：3 3次培养同一种菌次培养同一种菌治疗：治疗原发病，去除诱因治疗：治疗原发病，去除诱因 二性霉素二性霉素B B肺隐球菌病肺隐球菌病多侵入中枢神经系统多侵入中枢神经系统临床表现：约临床表现：约1/31/3无症状，多数症状轻无症状，多数症状轻 并发脑膜炎时症状严重并发脑膜炎时症状严重X-X-线：双中下肺多见，球形灶或结节灶，线：双中下肺多见，球形灶或结节灶，类似肿瘤类似肿瘤诊断：确诊：下呼吸道分泌物、胸液、脑诊断：确诊：下呼吸道分泌物、胸液、脑脊液墨脊液墨 汁涂片或培养阳性汁涂片或培养阳性治疗：免疫健全无播散不必治疗治疗：免疫健全无播散不必治疗 播散或宿主免疫抑制，首选二性霉播散或宿主免疫抑制，首选二性霉素素B B，疗程可达，疗程可达2-32-3月月肺孢子菌肺炎（卡式氏肺囊虫肺炎肺孢子菌肺炎（卡式氏肺囊虫肺炎PCPPCP）真菌，广泛分布于自然界，寄生于多种动真菌，广泛分布于自然界，寄生于多种动物物免疫功能低下患者最常见最严重的机会感免疫功能低下患者最常见最严重的机会感染染发热、干咳、呼吸困难，体征轻发热、干咳、呼吸困难，体征轻白细胞高、嗜酸性细胞高白细胞高、嗜酸性细胞高X-X-线：双肺间质性改变线：双肺间质性改变确诊：经支气管肺活检、经皮肺穿抽吸标确诊：经支气管肺活检、经皮肺穿抽吸标本染色镜检本染色镜检治疗：复方磺胺甲基异恶唑、氨苯砜治疗：复方磺胺甲基异恶唑、氨苯砜肺脓肿肺脓肿类型类型吸入性肺脓肿：当有意识障碍时，好发于右吸入性肺脓肿：当有意识障碍时，好发于右下叶，下叶，病原体：厌氧菌病原体：厌氧菌继发性肺脓肿：化脓性细菌的肺炎继发性肺脓肿：化脓性细菌的肺炎 支气管异物阻塞支气管异物阻塞 肺邻近部位病变肺邻近部位病变血源性肺脓肿：皮肤外伤感染、中耳炎、骨血源性肺脓肿：皮肤外伤感染、中耳炎、骨髓炎髓炎 病原体：金葡菌、表葡菌、病原体：金葡菌、表葡菌、链球菌链球菌肺脓肿肺脓肿病理病理阻塞阻塞肺组织化脓性炎症、肺组织化脓性炎症、坏死坏死破溃至支气管破溃至支气管形成气液平的脓腔形成气液平的脓腔肺脓肿肺脓肿临床表现临床表现 症状：高热、全身中毒症状重症状：高热、全身中毒症状重 咳嗽、咳脓臭痰（分层）、咯血咳嗽、咳脓臭痰（分层）、咯血 体征：空瓮音体征：空瓮音X-X-线：大片状浓密阴影，内可有圆形透亮区及气液平线：大片状浓密阴影，内可有圆形透亮区及气液平鉴别：肺炎鉴别：肺炎 空洞性肺结核继发感染：厚壁、无气液平空洞性肺结核继发感染：厚壁、无气液平 支气管肺癌：厚壁偏心空洞支气管肺癌：厚壁偏心空洞 肺囊肿继发感染：肺囊肿继发感染：肺脓肿肺脓肿治疗治疗抗菌药物：厌氧菌：青霉素抗菌药物：厌氧菌：青霉素 克林霉素克林霉素 甲硝唑甲硝唑脓液引流：体位引流脓液引流：体位引流 支气管镜下吸引支气管镜下吸引手术：适应症：慢性肺脓肿，内科治疗无手术：适应症：慢性肺脓肿，内科治疗无效效 大咯血内科治疗无效大咯血内科治疗无效 支气管胸膜漏或脓胸引流支气管胸膜漏或脓胸引流不佳不佳