外阴恶性黑色素瘤ppt课件.pptx

外阴恶性黑色素瘤张孟丽外阴恶性黑色素瘤是外阴部位除鱗状细胞癌以外最常见的恶性肿瘤，占外阴恶性肿瘤的-10，占所有恶性黑色素瘤的1.3，主要发生在50-70岁的女性【1,8】，绝经后多见。外阴黑色素瘤也是女性生殖系统恶性黑色素瘤最常见的类型，占女性生殖系统恶性黑色素瘤的75。恶性程度极高，具有预后差、发病年齡较大、易早期发生远处转移等特点。【6】，口口，（）：，（）：外阴恶性黑色素瘤是特殊的外阴非上皮来源恶性肿瘤，来源于黑色素细胞，10%来自外阴黑痣恶变。黑痣早期恶变症状由最新版中国黑色素瘤诊治指南（2015）总结为法则：非对称（）、边缘不规则（）、颜色改变（）、直径（）-cm、隆起（）。临床表现外阴恶性黑色素瘤通常表现为外阴部结节或肿块、出血、痊痒、局部色素沉着，可伴有疼痛、溃疡等表现。要注意的是并不是所有的恶性黑色素瘤都伴有色素沉着，有少数表现为无色素恶性黑色素瘤【5,12-15】。外阴恶性黑色素瘤可发生于外阴任何部位，好发于黏膜区，最常见的部位是小阴唇，而后是大阴唇内侧、阴蒂、阴道口；其次是皮肤黏膜交界区如大阴唇【11】。发生于小阴唇、阴蒂、大阴唇内侧无阴毛光滑区域，发生于大阴唇外侧有阴毛非光滑区域。【11】活检目前对于外阴恶性黑色素瘤是否进行术前活检及术前活检方式尚有争议。既往不主张恶性黑色素瘤切取活检，并认为病化不完整切除如切取活检或钻取活检会加速病情进展，并迅速出现卫星结节和转移灶。但是另外多个研究认为切取活检或钻取活检对患者的生存情况并无影响。2002年，Bong等对例行切取活检的患者和例切除活检的患者进行配对对照分析，研巧证明切取活检和切除活检在复发率和病死率上无显著差异。尽管如此，目前多位学者和指南共识仍主张完整切除活检，对于无法行完整病灶切除者如病化面积非常大或有溃瘍的病变则需切取活检，但绝对禁止表面片状切取活检，后者影响肿瘤厚度的评估。【19】活检 中国黑色素瘤诊治指南（5年）建议；对于临床初步判断无远处转移的恶性黑色素瘤患者，一般建议完整切除活检，切缘-mm，避免直接的局部广泛切除，以免影响区域淋己结回流致影响前哨淋巴结活检的质量，不建议穿刺活检或局部切除；如病灶面积过大或己有远处转移需要确诊的，可行局部切除。年指南推荐恶性黑色素瘤活检采取切除活检，切缘-，但是对于不能完整切除的病化，如病灶范围过大的恶性黑色素瘤，建议行全层切取活检或最厚处钻取活检。活检 等【20】建议外阴恶性黒色素瘤应采取切除活检，并提出其安全手术边缘应包含的正常组织，深度应达到脂肪组织。由此看出，各指南及学者均建议恶性黑色素瘤完整切除活检，禁止表面片状切除活检防影响肿瘤厚度的评估，同时避免局部广泛切除影响前哨淋巴结活检质量。免疫组化 外阴恶性黑色素瘤的组成有上皮细胞、痣细胞和梭状细胞。由于细胞类型多，因此容易误诊为鱗癌、腺癌、未分化癌，甚至肉瘤。另外还有-1为少色素或无色素黑色素瘤，故更易误诊。依靠常规的组织病理学诊断困难，免疫组化可以鉴别诊断。恶性黑色素瘤免疫组化染色有意义的指标主要有，（又称）。【30】主要分为两组，一组是具有很高的敏感性但特异性略差：s-100 另一组是具有中高度敏感性和高度特异性。包括、日及酪氨酸酶。前哨淋巴结活检（SLNB）应用于外阴恶性黒色素瘤需要有严格的适应症。等总结对肿瘤厚度1或虽然肿瘤厚度1，但有不良因素（如溃瘍、高有丝分裂率、脉管浸润、微卫星病灶、）的患者，可行前哨淋己结活检，如阳性再行淋己结清扫术。但化等心对例外阴恶性黑色素瘤患者进行回顾性分析，例患者成功检出前哨淋己结，其中例在术后月内出现腹股沟淋己结转移，且这例患者术前肿瘤厚度且前哨淋己结阴性，由此认为的适应范围应限制在原发肿瘤厚度在-之间的患者，如肿瘤厚度mm，肿瘤周围注射示踪剂可诱发区域淋巴结转移，不建议行SLNB前哨淋巴结活检（SLNB）2指南推荐指征为（美国癌症联合委员会）和期的皮肤黑色素瘤。尽管对I期患者尚无确凿的循证证据，但是指南指出，对于伴有预后危险因素的期患者，包括原发病灶mm、伴溃疡療、高分裂象、肿瘤侵犯淋巴血管等，其淋巴结受累的可能性也大大増高，应考虑行。但应用何种示踪法目前尚有争议，常用的有异硫蓝示踪法和核素示踪法等。治疗 由于外阴恶性黑色素瘤发病率低，其治疗标准尚不统一，主要参考皮肤及黏膜恶性黑色素瘤的治疗。外阴恶性黑色素瘤的治疗主要是手术治疗，必要时行辅助性治疗及免疫治疗。手术治疗 方法：主要是局部扩大切除术、外阴广泛切除术，必要时行腹股沟淋巴结清扫术。很多研究表明广泛切除术与局部扩大切除术相比并不能明显改善患者的预后，目前多主张行病灶局部扩大切除术。切缘范围：主要根据肿瘤厚度决定，现今多认为安全的手术切缘是cm，有学者指出安全手术切缘，并不能改善患者的预后。【8】手术治疗年皮肤恶性黑色素瘤指南指出安全手术范围为：黑色素瘤原位癌：0.5-1；肿瘤厚度切除；肿瘤厚度1.01-mm切除-；肿瘤厚度.-.切除；肿瘤厚度mm切除淋巴结清扫2015版中国黑色素瘤指南：不建议进行预防性淋巴结清扫，前哨淋巴结阳性或经影像学和临床检查有区域淋巴结转移（但无远处转移的III期患者）在扩大切除的基础上进行区域淋巴结清扫，要求将受累淋巴结基部完全切除，腹股沟淋巴结清扫要求淋巴结至少应在10个以上，如临床发现股浅淋巴结转移数3个，应进一步做髂窝和闭孔区淋巴结清扫手术。如果盆腔CT提示有盆腔淋巴结转移，或术中股管淋巴结活检病理阳性，需行髂窝和闭孔区淋巴结清扫手术。辅助治疗-化疗目前应用的恶性黑色素瘤的化疗药物有达卡巴嗪（DTIC）、替莫唑胺（）、轴类、紫杉类、长春花碱等，单药或联合化疗。达卡巴嗦己被美国FDA批准用于治疗转移性黑色素瘤。年，国际妇科癌症组织（，）认为可参考皮肤恶性黑色素瘤的化疗方案，单药为达卡巴嗦或替莫唑胺，联合方案以紫杉醇为基础的化疗（包括单药或和顺铂、卡铂联合）或达卡巴嗪及替莫唑胺为基础的化疗（联合顺铂或卡铂）。联合化疗方案包括达卡巴嗪卡莫司汀顺铂他莫昔芬、顺铂长春花碱达卡巴嗪（CVD）等.辅助治疗-免疫治疗免疫治疗主要有干扰素、白介素及疫苗。A 2b干扰素是首个证实在进展期黑色素瘤中有抗肿瘤活性的细胞因子2015中国黒色素瘤诊治指南提出中国黑色素瘤患者干扰素的应用治疗的剂量推荐：可沿用国外高剂量干扰素的标准剂量（万id1-5 ，万I ）治疗一年。专家组认为干扰素辅助治疗可延长无复发生存期，但对总生存的影响尚需继续研究.辅助治疗-免疫治疗版指南推荐对于完整切除术后 III期的恶性黑色素瘤给予生物化疗（）。生物化疗是化疗药物和生物制剂的联合，常用的是顺铂长春花碱达卡巴嗪（方案）与2b和（或）IL同时或序贯使用。