化脓性脑膜炎的诊治ppt课件.pptx

化脓性脑膜炎的诊治化脓性脑膜炎的诊治目录目录定义定义流行病学流行病学诊断标准诊断标准相关检查相关检查药物治疗药物治疗肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用定义定义化脓性脑膜炎，也称为细菌性脑膜炎，是化脓性脑膜炎，也称为细菌性脑膜炎，是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，以系统急性感染性疾病，以发热、颅内压增发热、颅内压增高、脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变高、脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为主为主要临床特征。其短期并发症包括败血症、要临床特征。其短期并发症包括败血症、休克等，长期并发症包括听力损害、认知休克等，长期并发症包括听力损害、认知缺陷、癫痫和脑水肿。缺陷、癫痫和脑水肿。流行病学流行病学在发达国家在发达国家,新生儿化脑的主要病原菌仍是新生儿化脑的主要病原菌仍是B群链球菌群链球菌(GBS),其次为革兰阴性肠杆菌。其次为革兰阴性肠杆菌。在发展中国家在发展中国家,虽然革兰阴性肠杆菌及金黄虽然革兰阴性肠杆菌及金黄色葡萄球菌仍是主要致病菌色葡萄球菌仍是主要致病菌,但但GBS脑膜炎脑膜炎的发病率也在逐渐增加的发病率也在逐渐增加。诊断标准诊断标准参照实用新生儿学诊断标准，具备如下条件：参照实用新生儿学诊断标准，具备如下条件：（1）体温不稳、精神反应异常、吃奶差、哭声低、）体温不稳、精神反应异常、吃奶差、哭声低、面色发暗、惊厥、凝视等；（面色发暗、惊厥、凝视等；（2）前囟膨隆、颅缝）前囟膨隆、颅缝裂开、脑膜刺激征阳性；（裂开、脑膜刺激征阳性；（3）脑脊液：白细胞计）脑脊液：白细胞计数数 20106/L，多核细胞，多核细胞 0.60，蛋白升高，蛋白升高（可可达达1 5 g/L,），糖降低，糖降低（年龄年龄2个月患儿个月患儿,其其CSF糖浓度与血糖浓度之比糖浓度与血糖浓度之比0.4,诊断化脑的敏感诊断化脑的敏感性为性为80%,特异性为特异性为98%。新生儿期。新生儿期CSF糖浓度与糖浓度与血糖浓度比值较高血糖浓度比值较高,比率比率0.6时则为异常时则为异常）；（；（4）脑脊液涂片或培养见到细菌。脑脊液涂片或培养见到细菌。符合（符合（1）（）（3）可临床诊断，具备（）可临床诊断，具备（4）可确诊。）可确诊。相关检查相关检查PCTMRI16SrRNA 基因检测技术基因检测技术PCT血清降钙素原（血清降钙素原（PCT）是一种糖蛋白，是降钙）是一种糖蛋白，是降钙素的前体，体内外稳定性好，易于检测，在健素的前体，体内外稳定性好，易于检测，在健康生理状态下血中几乎不能被测到，严重细菌康生理状态下血中几乎不能被测到，严重细菌感染的患者早期，感染的患者早期，PCT 即可升高，对新生儿即可升高，对新生儿化脑具有早期诊断价值。化脑具有早期诊断价值。以以PCT 0.5 g/L 为阳性标准为阳性标准。在临床试验研究中证实新生儿化脓性脑膜炎患在临床试验研究中证实新生儿化脓性脑膜炎患儿血中儿血中PCT 的含量明显上升，说明检测到血的含量明显上升，说明检测到血中中PCT 的早期变化可的早期变化可鉴别细菌性及病毒性鉴别细菌性及病毒性的的指标，减少该类疾病的病死率，同时也避免和指标，减少该类疾病的病死率，同时也避免和减少了抗生素的滥用，降低细菌对抗生素耐药减少了抗生素的滥用，降低细菌对抗生素耐药的发生。的发生。MRIMRI 即核磁共振成像，能清晰地显示大脑表面即核磁共振成像，能清晰地显示大脑表面脑池、脑室、脑实质内各部位病变的范围、性脑池、脑室、脑实质内各部位病变的范围、性质和程度质和程度。MRI 脑膜早期病变主要累及顶部脑脑膜早期病变主要累及顶部脑凸面及前纵裂池。脑膜炎症常累及硬脑膜凸面及前纵裂池。脑膜炎症常累及硬脑膜,引引起硬脑膜下积液或积脓。炎症晚期蛛网膜下腔起硬脑膜下积液或积脓。炎症晚期蛛网膜下腔及脑底增厚粘连及脑底增厚粘连,脑脊液循环通路受阻脑脊液循环通路受阻,导致交导致交通性或梗阻性脑积水通性或梗阻性脑积水。MRI 中的中的DWI 序列（水分子弥散序列）能很序列（水分子弥散序列）能很好的显示病灶部位，并能确定病灶是不是急性好的显示病灶部位，并能确定病灶是不是急性期。期。在对在对20 例新生儿化脑的研究中发现，有例新生儿化脑的研究中发现，有19 例足月儿头例足月儿头MRI 结果显示不同程度的脑组结果显示不同程度的脑组织损伤，其中织损伤，其中7 例患儿出现了脑梗死，例患儿出现了脑梗死，7 例例中有中有5 例是通过例是通过MRI 检查发现，检查发现，2 例则是通例则是通过过DWI 检查发现的。检查发现的。对于新生儿化脑，不论中枢神经系统症状对于新生儿化脑，不论中枢神经系统症状及体征是否明显，均应常规行及体征是否明显，均应常规行MRI 检查，检查，在早期，在早期，DWI 更为重要。更为重要。16SrRNA 基因检测技术基因检测技术16SrRNA 基因是细菌染色体上编码基因是细菌染色体上编码rRNA 相对应的相对应的DNA 序列序列，几乎所有病原菌的，几乎所有病原菌的16SrRNA 基因测序已完成。由于基因测序已完成。由于16SrRNA 基因序列的区域基因序列的区域在所有细菌中高度保守在所有细菌中高度保守，PCR 扩增能扩增能识别寻常和异常的病原体识别寻常和异常的病原体，目，目前前16SrRNA 基因检测技术更多的用在了新基因检测技术更多的用在了新生儿化脑的早期诊断中。生儿化脑的早期诊断中。张红爱等在研究中得出：张红爱等在研究中得出：脑脊液细菌培养的阳脑脊液细菌培养的阳性率明显低于性率明显低于16SrRNA 基因检测阳性率基因检测阳性率，这，这与有关报道一致。新生儿化脑临床症状与有关报道一致。新生儿化脑临床症状不典型，不典型，无特异性，由于抗生素的广泛使用，脑脊液培无特异性，由于抗生素的广泛使用，脑脊液培养的阳性率低以及脑脊液参数的局限性养的阳性率低以及脑脊液参数的局限性，使得，使得新生儿化脑的诊断更加困难，新生儿化脑的诊断更加困难，PCR 检测可减检测可减少阳性标本的漏诊，对新生儿化脑的诊断具有少阳性标本的漏诊，对新生儿化脑的诊断具有重要的意义。重要的意义。16SrRNA基因检测能提高新生基因检测能提高新生儿化脓性脑膜炎早期诊断的阳性率，儿化脓性脑膜炎早期诊断的阳性率，灵敏度高，灵敏度高，特异性强特异性强。药物治疗药物治疗如果是如果是1个月个月的患儿的患儿,病原菌以肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌多病原菌以肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌多见见,首选首选万古霉素万古霉素+第三代头孢菌素第三代头孢菌素(头孢曲头孢曲松或头孢噻肟松或头孢噻肟)。如果脑膜炎患者有头部创伤、脑外科手术如果脑膜炎患者有头部创伤、脑外科手术或脑室引流史或脑室引流史,由于葡萄球菌或革兰阴性杆由于葡萄球菌或革兰阴性杆菌菌,特别是铜绿假单胞菌所致的可能性也很特别是铜绿假单胞菌所致的可能性也很大大,首选首选万古霉素万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶头孢吡肟或头孢他啶。（1）万古霉素万古霉素+第三代头孢菌素联第三代头孢菌素联合治疗合治疗美国儿科学会感染性疾病分会在美国儿科学会感染性疾病分会在2000年推荐年推荐,对于年龄大于对于年龄大于1月的确诊或可疑的化脑患儿月的确诊或可疑的化脑患儿,经经验性用药方案为万古霉素加头孢噻肟或头孢曲验性用药方案为万古霉素加头孢噻肟或头孢曲松松,不推荐单用万古霉素不推荐单用万古霉素。万古霉素渗透至万古霉素渗透至CSF中的水平个体差异大中的水平个体差异大,而而万古霉素联合地塞米松可协同影响其渗透性万古霉素联合地塞米松可协同影响其渗透性,使使CSF中药物浓度更低中药物浓度更低,从而导致杀菌速度更从而导致杀菌速度更慢慢,影响临床预后。影响临床预后。因此因此,即便是对青霉素和头孢菌素高度耐药的即便是对青霉素和头孢菌素高度耐药的菌株菌株,也应再加一种第三代头孢类药物也应再加一种第三代头孢类药物,而不应而不应将万古霉素单独应用。将万古霉素单独应用。(2)利福平利福平+第三代头孢菌素联合治疗第三代头孢菌素联合治疗美国和英国推荐利福平为美国和英国推荐利福平为肺炎链球菌第三肺炎链球菌第三代头孢菌素耐药株成人患者代头孢菌素耐药株成人患者的最佳选择。的最佳选择。但单独应用时易导致耐药但单独应用时易导致耐药,因此须与其他抗因此须与其他抗生素生素联合联合应用。应用。头孢呋肟头孢呋肟又称西力欣又称西力欣,为第二代头孢菌素。对化脑最为第二代头孢菌素。对化脑最常见的三种致病菌高度敏感常见的三种致病菌高度敏感,对链球菌、金对链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等也高度敏感黄色葡萄球菌、大肠杆菌等也高度敏感;但但对绿脓杆菌不敏感。小儿每日对绿脓杆菌不敏感。小儿每日200 400 mg/kg,分分3次静注。头孢呋肟是次静注。头孢呋肟是第二代头第二代头孢菌素中唯一孢菌素中唯一的一种治疗细菌性脑膜炎有的一种治疗细菌性脑膜炎有效的药物。该药耐受性好效的药物。该药耐受性好,安全性高安全性高,静注时静注时偶致静脉炎偶致静脉炎,无肾毒性无肾毒性,与利尿剂并用不会引与利尿剂并用不会引起肾中毒起肾中毒,胃肠反应也较少。胃肠反应也较少。(3)碳青霉烯类碳青霉烯类美罗培南体外抗菌谱广美罗培南体外抗菌谱广,并且较少引起惊厥并且较少引起惊厥,可作为可作为3月龄以上月龄以上儿童细菌性脑膜炎的替代儿童细菌性脑膜炎的替代治疗药物。治疗药物。亚胺培南亚胺培南/西司他丁仅限于中枢神经系统西司他丁仅限于中枢神经系统(CNS)感染的治疗感染的治疗,但但易引起惊厥发作易引起惊厥发作,故应故应用受限。用受限。(4)新型氟喹诺酮类新型氟喹诺酮类与头孢菌素类药物相比与头孢菌素类药物相比,新型氟喹诺酮类如新型氟喹诺酮类如曲伐沙星、加替沙星和莫西沙星曲伐沙星、加替沙星和莫西沙星,抗肺炎球抗肺炎球菌和嗜血杆菌更有效菌和嗜血杆菌更有效,具有较强的杀菌活性具有较强的杀菌活性和较高的和较高的CSF浓度浓度,即使在使用了地塞米松即使在使用了地塞米松后也是如此。后也是如此。但美国但美国FDA还未批准氟喹诺还未批准氟喹诺酮类用于儿童脑膜炎的治疗酮类用于儿童脑膜炎的治疗。现在。现在,氟喹诺氟喹诺酮类仅限于不能使用其他抗菌药或其他抗酮类仅限于不能使用其他抗菌药或其他抗菌治疗无效的成年患者。菌治疗无效的成年患者。(5)氯霉素氯霉素虽为抑菌剂虽为抑菌剂,但脂溶性强但脂溶性强,脑膜渗透好脑膜渗透好,高浓高浓度时对流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌度时对流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌具有具有杀菌作用杀菌作用;但对大肠杆菌、肺炎杆菌等但对大肠杆菌、肺炎杆菌等多数革兰阴性杆菌仅能起多数革兰阴性杆菌仅能起抑菌作用抑菌作用,故故不宜不宜单独单独用氯霉素治疗革兰阴性杆菌脑膜炎。用氯霉素治疗革兰阴性杆菌脑膜炎。支持疗法及其它对症治疗支持疗法及其它对症治疗(1)注意热量和液体的供应注意热量和液体的供应,维持水、电解质维持水、电解质平衡。确保足够的氧和营养供应以及保持平衡。确保足够的氧和营养供应以及保持脑血流量和足够的平均动脉压。脑血流量和足够的平均动脉压。(2)肾上腺皮质激素的应用。肾上腺皮质激素的应用。许多试验研究评价地塞米松治疗化脓性脑膜炎许多试验研究评价地塞米松治疗化脓性脑膜炎的疗效主要集中在的疗效主要集中在降低病死率、减少听力损害降低病死率、减少听力损害及减少其他神经系统后遗症及减少其他神经系统后遗症等方面。等方面。目前多数国家建议化脓性脑膜炎在目前多数国家建议化脓性脑膜炎在抗生素使用抗生素使用之前或第之前或第1次使用抗生素时次使用抗生素时使用地塞米松使用地塞米松0.15mgkg/次次，每，每6 h 一次，连续静脉滴注一次，连续静脉滴注4 d。美国儿科学会感染性疾病委员会建议婴儿及儿美国儿科学会感染性疾病委员会建议婴儿及儿童童B 型流感嗜血杆菌性型流感嗜血杆菌性脑膜炎和脑膜炎和大于大于6 周龄周龄的的婴儿婴儿肺炎链球菌性肺炎链球菌性脑膜炎可应用糖皮质激素。脑膜炎可应用糖皮质激素。(3)降低颅内压渗透性利尿剂降低颅内压渗透性利尿剂,如如20%甘露醇、甘露醇、甘油和高张甘油和高张9 g/L盐水用于治疗脑水肿和颅盐水用于治疗脑水肿和颅内压增高。作用是把内压增高。作用是把血管外液体转移到血血管外液体转移到血管内管内,以降低颅内压。以降低颅内压。甘露醇多次应用会导致高渗状态甘露醇多次应用会导致高渗状态,加重脑水加重脑水肿肿,影响心排出量以及肾损害。影响心排出量以及肾损害。过度通气治疗颅内高压仍有争议。过度通过度通气治疗颅内高压仍有争议。过度通气主要用于轻微的低碳酸血症气主要用于轻微的低碳酸血症,以免脑血管以免脑血管过度收缩。过度收缩。