恶性淋巴瘤的生物导向治疗.ppt

恶性淋巴瘤的生物导向治疗湖南省肿瘤医院 何执鼎前 言 过去20年，恶性淋巴瘤的细胞毒药物治疗，虽然近期疗效及缓解率取得了明显的步，但远期疗效和远期生存率并未取得肯定的进步，而以人源化的代单克隆抗体（monoclonal Antibody MB）为重点,包括基因治疗在内的淋巴瘤靶向生物治疗确取得了明显的进步，特别是在治疗以往比较棘手的低度恶性小B细胞淋巴瘤,复发侵袭性大B细胞淋巴瘤方面更是效果明显。一、单克隆抗体1980年Nadler首先报道用鼠抗人的单克隆抗体治疗人的恶性淋巴瘤，结果是外周血可见白细胞减少和异种蛋白反应之外，无明显的抗肿瘤效应。单克隆抗体（MoAbs)的生产过程融合细胞并在融合细胞并在含选择性含选择性介质的平皿中介质的平皿中培养培养筛选杂交株以筛选杂交株以合成合成理想理想a的单抗的单抗鼠单克隆抗体鼠单克隆抗体选择性选择性杂交瘤杂交瘤大量培养大量培养生长生长HGPRT+lHGPRT+lg+g+B B 细胞细胞HGPRT-Ig-HGPRT-Ig-多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤细胞细胞多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤细胞培养细胞培养免疫免疫Adapted from Khler et al.Nature.1975;256:495.一种鼠/人嵌合单克隆抗体鼠可变区，与鼠可变区，与B B细胞上的细胞上的CD20CD20特异性结合特异性结合人人 kappa kappa 恒定区恒定区人人 IgGIgG1 1 Fc Fc 区域区域 与人与人效应机制协同作用效应机制协同作用嵌合性嵌合性 IgGIgG1 1Adapted from Rybak et al.Proc Natl Acad Sci USA.1992;89:3165.目标抗原:适于单克隆抗体治疗的重要生物学特性所有肿瘤细胞上均有靶抗原表达关键性宿主细胞上不表达清除所有抗原阳性细胞不导致显著毒性靶抗原拷贝数量大无突变或变异抗原为关键生物学功能或细胞存活所需要 不会脱落或不被隐蔽与抗体结合后不发生调变Maloney.Semin Hematol.2000;37(4 suppl 7):17.B细胞恶性疾病中CD20的表达病理病理 0 0 100 100 200 200 300 300 400 500400 500BurkittBurkitts s 淋巴瘤淋巴瘤慢淋慢淋慢淋慢淋/前淋巴细前淋巴细胞白血病胞白血病滤泡型小细胞滤泡型小细胞毛细胞毛细胞大细胞大细胞 LP/WaldenstrLP/Waldenstrm ms s套细胞套细胞边缘区边缘区小裂细胞小裂细胞Adapted with permission from Maloney.Semin Hematol.2000;37(4 suppl 7):17.平均平均 荧光道数荧光道数单克隆抗体作用的可能机制ADCC（抗体依赖的细胞毒作用）CDC（补体依赖的细胞毒作用）Apoptosis（凋亡）单隆抗体与宿主免疫效应细胞的相互作用Adapted from Male et al.Advanced Immunology.1996;1:1.恶性恶性B细胞细胞CD20CD20人源化单克隆抗体人源化单克隆抗体人源化单克隆抗体人源化单克隆抗体CD20CD20补体补体杀伤性杀伤性白细胞白细胞临床试验结果 1、治疗惰性B细胞NHL(1)单药治疗结果：166例患者中，6%CR；42%PR；总有效率为48%。Ghiemim et al报告：202例新诊断的滤泡淋巴瘤，治疗方法同上，4周后再分成维持治疗组(每3、5、7、9月份各给予一次治疗)和对照组，随访12月，治疗组无论在中位生存期还是在完全缓解率均大大优于对照组。抗CD-20联合CHOP 治疗38例NHL，其中31例曾接受过抗癌治疗。反应率为100%，CR60%中位随访6年，21例维持CR。抗CD20联合fludarabin 治疗36例，反应率为90%，中位随诊15个月，30例持续CR。创新的嘌呤类似物福达华：注射用磷酸氟达拉滨 阿糖腺苷的2-氟取代物 拮抗腺苷脱氨酶的作用 (2F-ara-AMP)NH2HOHHONNNNH(HO)2OPOOF作用机制FMD治疗难治复发惰性淋巴瘤病例：51例难治复发惰性淋巴瘤（包括小淋巴细胞、滤泡小裂细胞、滤泡混合细胞、滤泡大细胞）未接受过福达华或米托蒽醌治疗方案：福达华 25mg/m2 静脉滴注 第1-3天米托蒽醌10mg/m2 静脉滴注 第1天地塞米松 20mg/d 静脉滴注 或 口服 第1-5天28天为1疗程，最大8个疗程Mclaughlin et al.J Clin Oncol 1996;14:1262-68FMD出色的缓解率和生存期0 02020404060608080100100FMDFMD方案方案4747缓解率缓解率(%)疗效：疗效：总有效率高达总有效率高达94%94%中位生存：中位生存：3434月月中位无进展生中位无进展生存：存：1414月月达达CRCR平均需要平均需要5 5个疗程（个疗程（1-8)1-8)达达PRPR平均需要平均需要2 2个疗程（个疗程（1-1-6 6）中位疗程数：中位疗程数：6 6抗CD-20联合IFN：治疗38例复发病例，单抗375/m2/周，-2b 230-500万单位 3次/周，计12次；总反应率为45%，CR11%。抗CD-20联合IL-2：治疗43例复发的惰性淋巴瘤，单抗375/m2/周，共4周；IL-2用量遂渐递增；总反应率为67%；CR11例。2、治疗侵袭性NHL抗CD-20单抗单药治疗：Coifficv et al治疗54例复发弥漫性大B NHL，单抗治疗剂量为375/m2/周；共8次，结果总反应率31%，CR5例，PR12例。Foyun治疗120例套细胞淋巴瘤，单抗每周1次，共4周，计量为375/m2 结果总反应率30%，10例套式淋巴瘤达CR。抗CD-20联合CHOP：vose et al治疗33例，每周期第1天给单抗，第3天用CHOP，结果总反应率94%，CR61%，PR33%，另一组试验将397例病人（年龄6080岁）随机分成单抗加CHOP，联合治疗组和CHOP对照组，结果显示，联合组CR较高（76%以及63%P=0.0005）。抗CD-20联合自体造血干细胞移植 salles治疗26例 bcl-2表达阳性患者，14例病人进入动员化疗，3例动员失败，10例CR，其中6例PCR检测bcl-2为阴性，3例仍有bcl-2残留。目前应用于临床治疗恶性淋巴瘤的单抗，除了抗CD-20单抗之外，还有抗CD22、CD52、抗-HLA-PR以及Immu-106(CD20)，这几种单抗的大规模临床试验正在研究中。关于人源化单抗临床应用需要解决的问题1与化疗最佳的联合方案？化疗药物剂量？疗程？2与化疗用药序贯方式？二、单克隆抗体偶联物何谓单克隆抗体偶联物？什么情况下应用单克隆抗体偶联物？目前单克隆抗体偶联物有那些类型？放素性核素-单抗偶联物的临床应用Witzig et al报告用益华啉（Zevalin）与抗CD-20单抗比较，136例惰性复发型NHL随机分组治疗，结果，益华啉总反应率为80%，CR为30%，抗CD-20组总反应率56%，CR16%，（P=0.002），中位反应时间前为14.2月，后者为12.1月。美国密歇根大学用131标记的CD20抗体Bexxer治疗57例惰性，转移性或再次复发的侵袭性淋巴瘤，只经一次治疗，获20例CR，2例PR的良好结果，其中有7例CR病人在随诊35.7年仍然处于CR状态。最近Press报道用高剂量Bexxer加高剂量化疗治疗后再回输造血干细胞的方法治疗38例复发NHL，中位随访18个月，结果78%的病人无疾病进展生存。毒素单抗偶联物的临床应用在用免疫毒素治疗B细胞淋巴瘤的研究中，Lee Nadler等用一种抗B4br的药品（为抗CD19蓖麻毒素偶合物）治疗进展性、复发性、难治性B细胞淋巴瘤、期临床试验中有效率为1130%。剂量限制毒性为肝脏损伤。最近有报道，有人用基因重组技术，将毒素片断与单抗联合在一起，形成一种新的具有靶向性的毒素蛋白，提高了疗效而降低了毒副作用。（3）、单抗化疗药物：文献报道目前与单抗偶联的化疗药物有脂质体阿霉素和脂质体长春新硷、偶联的单抗有CD19和CD20。动物实验和实验室的结果显示出良好的效果。三、BCL-2反义寡核苷酸（Antisense）G3139为第一个被广泛应用干临床试验治疗人类肿瘤的反义寡核苷酸，作用于BCL-2 mRNA的前六个密码子形成DNA/RNA复合物，RNAse-H酶可以识别DNA/RNA复合，断开BCL-2 mRNA链，使信号无法继之，结果BCL-2 mRNA的片断被核糖核酸酶消化。期临床研究,NHL21例接受治疗,剂量从4.6mg/m2/day遂步升至195.8mg/m2/day，毒副反应为：血小板减少，低血压、发热、衰弱。其中1例病例经过2两周期化疗病变进展的病例在接受G3139后获CR，14例外周血发现有淋巴瘤细胞的患者治疗仅一周期，肿瘤细胞明显降底，BCL-2蛋白监测显示，G3139在血浆浓度稳定后5天即可下调BCL-2蛋白。四、肿瘤疫苗 目前研究的治疗淋巴瘤疫苗大多数是针对使用独特型来作为活性疫苗靶子。独特型疫苗需要足够的淋巴结标本经杂交瘤的方式分泌带有独特型的免疫球蛋白，然后这种免疫球蛋白与一种异种蛋结合以利机体识利。斯坦福大学将41例滤泡型NHL先用CVP方案减负瘤体数量，然后给疫苗治疗，14例患者产生了特异性免疫反应，且12年总生存率为100%。显著高于18例无反应或未接受疫苗的患者。为了更好的增加机体的反应性，新的制备疫苗的方法在不断的提出，例如使用 二代分子救援独特型蛋白、裸DNA、或利用树突细胞制备疫苗 其它增加疫苗免疫反应的方法是在疫苗应用的同时加用辅助药物，如GN-CSF、IL-2、IL-18CPG-寡聚蛋白、热裂解蛋白等。结束语总之NHL的生物导向治疗的问世己明显的改变了NHL的治疗策略。然而，至少在最近若干年内仍需要化疗的配合。利用特异性生物学及分子靶向治疗的新药替代传统非特异性的细胞毒性药物，是今后新的趋势。