分化型甲状腺癌诊治规范.ppt

分化型甲状腺癌的诊治规范分化型甲状腺癌的诊治规范一、诊断：（一）临床诊断：1.甲状腺肿块：2.局部侵润、转移：3.远处转移:肺、骨（(二）核医学诊断：1、甲状腺静态成象：不能作为甲状腺癌的诊断依据，有助于异位甲状腺及甲状腺癌转移灶的诊断和寻找。2、甲状腺功能成象：甲状腺结节的鉴别诊断。（三）甲状腺的影像学诊断：1.B超和彩色多普勒超声检查：（1）钙化（2）血供（3）形态（4）区域淋巴结肿大2.CT2.CT：(1)(1)乳头状癌常见钙化乳头状癌常见钙化 （2 2）邻近情况：气管、食管、）邻近情况：气管、食管、颈内静脉及颈前肌群颈内静脉及颈前肌群6464排排CTCT三位成像三位成像.（三）甲状腺的影像学诊断：（三）甲状腺的影像学诊断：（四）、TNM分期 2002 AJCC联合分期：1 1、TNM定义：T：原发肿瘤：TX TO T1：2cm T24cm T3:4cm T4:肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外 N：区域淋巴结（N）：区域淋巴结包括颈部以上纵隔淋巴结 NX N0 N1：区域淋巴结转移。N1a：同侧淋巴结转移 N1b：双侧或对侧颈淋巴结转移，颈中部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移。2.2.分期标准：分期标准：分期 乳头状癌或滤泡状癌 髓样癌 未分化癌 年龄小于45 年龄大等于45 （任何年龄）（任何年龄）M0 T1 T1 _ M1 T 2 T 2 _ _ T3,T1-3 N1 a T3,T1-3 N1 a _ _ T4,T1-3 N1 b,M1 T4,T1-3 N1 b,M1 M1 三外科治疗：三外科治疗：(一一)工工期期和和期期分分化化型型甲甲状状腺腺癌癌的的外外科科治治疗原则疗原则 1 1原发病灶的外科治疗原则原发病灶的外科治疗原则 全甲状腺切除或近全甲状腺切除术？全甲状腺切除或近全甲状腺切除术？甲状腺叶全切除术？甲状腺叶全切除术？甲状腺全切治疗甲状腺癌甲状腺全切治疗甲状腺癌有效？！有效？！安全？！A、全切除术式的价值和意义、全切除术式的价值和意义 (1)全甲状腺切除术后使用放射性碘疗有利于全甲状腺切除术后使用放射性碘疗有利于降低复发率和死亡率。降低复发率和死亡率。甲状腺组织残留甲状腺组织残留甲状腺组织残留甲状腺组织残留2g2g：9494，大部分残留：，大部分残留：，大部分残留：，大部分残留：6868 全甲状腺切除全甲状腺切除全甲状腺切除全甲状腺切除患者患者患者患者：29299mCi9mCi，次全甲状腺切除，次全甲状腺切除，次全甲状腺切除，次全甲状腺切除患者患者患者患者：7575100mCi100mCi (2)有助于利用放射性碘扫描和有助于利用放射性碘扫描和TG监测甲状腺监测甲状腺癌复发和或转移。癌复发和或转移。TG-TG-前提？甲状腺全切除前提？甲状腺全切除前提？甲状腺全切除前提？甲状腺全切除。(3)改善高危组群患者的生存期，降改善高危组群患者的生存期，降低死亡率。低死亡率。死亡率从死亡率从5降低到降低到2。(4)降低所有患者的复发率降低所有患者的复发率:：4(5)降低肺转移的危险性降低肺转移的危险性甲状腺部分切除：甲状腺部分切除：甲状腺部分切除：甲状腺部分切除：1111。甲状腺次全切除加放射性碘：甲状腺次全切除加放射性碘：甲状腺次全切除加放射性碘：甲状腺次全切除加放射性碘：5 5 甲状腺全切除加放射性碘：甲状腺全切除加放射性碘：甲状腺全切除加放射性碘：甲状腺全切除加放射性碘：1.31.3 (6)可一次性解决多灶性肿瘤：可一次性解决多灶性肿瘤：40一一50是多灶性。是多灶性。1/3 (7)退行分化退行分化：部分：部分DTC日后可能退日后可能退行分化为分化较差的甲状腺癌。行分化为分化较差的甲状腺癌。B B、反对全甲状腺切除术的主要观点、反对全甲状腺切除术的主要观点a a、文献报告，一叶腺体全切除术后对侧叶、文献报告，一叶腺体全切除术后对侧叶的甲状腺癌复发率小于的甲状腺癌复发率小于5。b b、多中心性癌灶存在的可能高达、多中心性癌灶存在的可能高达4070，但这种显微镜下的，但这种显微镜下的“实验室癌实验室癌”基本基本无预后意义无预后意义 c、对对DTC术后患者是否一定要用辅助性放术后患者是否一定要用辅助性放射性碘治疗也存在争议。射性碘治疗也存在争议。d、TG应是一项非特异性的弱肿瘤标记物，应是一项非特异性的弱肿瘤标记物，在在DTC的低危组群患者的随访中测定的低危组群患者的随访中测定TG是是否有用尚无定论。否有用尚无定论。e、Shaha报告报告:对于直径对于直径3cm的甲状腺癌，的甲状腺癌，比较腺叶全切除、加上对侧腺叶次全切除比较腺叶全切除、加上对侧腺叶次全切除与全甲状腺切除的疗效，差异并无显著性。与全甲状腺切除的疗效，差异并无显著性。f f、对于癌结节直径小于对于癌结节直径小于10cm的微小癌病的微小癌病例，往往可以不再补做手术例，往往可以不再补做手术 C全切除手术的安全性全切除手术的安全性 1、传统观点传统观点：甲状腺血管处理一直是：甲状腺血管处理一直是以保护神经以保护神经(特别是喉返神经特别是喉返神经)为中心，并为中心，并遵循遵循“上近下远上近下远”原则操作原则操作 2、现代观点：精细化被膜解剖法、现代观点：精细化被膜解剖法 （1）指导思想：）指导思想：以保护甲状旁腺及其以保护甲状旁腺及其血供为中心，兼顾避让喉返神经。血供为中心，兼顾避让喉返神经。（2）操作原则：）操作原则：上近，下也近：紧贴上近，下也近：紧贴甲状腺真被膜，逐一分离结扎进出腺体细甲状腺真被膜，逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。小血管属支。操作步骤操作步骤 1）体位，切口：）体位，切口：2）一般操作：一般操作：分离环甲间隙，分别结扎甲状腺上动分离环甲间隙，分别结扎甲状腺上动静脉的属支，将上极游离，然后再分离结静脉的属支，将上极游离，然后再分离结扎甲状腺中静脉属支，离断下极的甲状腺扎甲状腺中静脉属支，离断下极的甲状腺下分离动静脉属支和下下分离动静脉属支和下1/3气管旁筋膜气管旁筋膜。3）精细化被膜解剖过程：）精细化被膜解剖过程：向下牵上极分离结扎血管，紧贴腺体向下牵上极分离结扎血管，紧贴腺体被膜仔细分离，并将其归入后方的纤维脂被膜仔细分离，并将其归入后方的纤维脂肪组织中，将腺体牵向对侧，自上而下，肪组织中，将腺体牵向对侧，自上而下，紧贴真被膜分离并结扎进出腺体的细小血紧贴真被膜分离并结扎进出腺体的细小血管分束支，转至气管旁，向上内分离切断管分束支，转至气管旁，向上内分离切断气管旁侧筋膜。向对侧上方牵引腺体，在气管旁侧筋膜。向对侧上方牵引腺体，在喉返神经处喉处注意分离避开喉神经，离喉返神经处喉处注意分离避开喉神经，离断断Berry韧带韧带 。按同样方法处理对侧，切除整个甲状腺。按同样方法处理对侧，切除整个甲状腺。（3)并发症发生率并发症发生率 喉返、喉上神经损伤：喉返、喉上神经损伤：0.1%11%永久性低血钙永久性低血钙:0.8%25%我院结果：我院结果：2003年年6月月:55例例 1、暂时性低血钙暂时性低血钙：21%：完成性完成性全切全切 完成性全切完成性全切+颈清，全切颈清，全切+颈清。颈清。1.33,3-7天恢复。天恢复。2、永久性低血钙、永久性低血钙:0 3、喉返、喉上神经损伤：无、喉返、喉上神经损伤：无 4、其它损伤：无、其它损伤：无 成功成功3 3、个体化原则、个体化原则、个体化原则、个体化原则（1 1）：患者病期）：患者病期）：患者病期）：患者病期 及危险度及危险度及危险度及危险度 AJCCAJCC分期：分期：分期：分期：（2）：手术者的经）：手术者的经验和技术验和技术验和技术验和技术水平：水平：水平：水平：并发症发生率并发症发生率并发症发生率并发症发生率？手术切除范围的大小手术切除范围的大小手术切除范围的大小手术切除范围的大小 2甲状腺滤泡状癌的处理原则甲状腺滤泡状癌的处理原则 对于甲状腺滤泡状癌，更多的专家倾向对于甲状腺滤泡状癌，更多的专家倾向于采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术于采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术理由是这种肿瘤更具有侵犯性理由是这种肿瘤更具有侵犯性。3工期和工期和期分化型甲状腺癌伴颈期分化型甲状腺癌伴颈部淋巴结转移的外科治疗原则部淋巴结转移的外科治疗原则 （1 1 1 1）临床证实颈部区域淋巴结转移：改良式颈）临床证实颈部区域淋巴结转移：改良式颈）临床证实颈部区域淋巴结转移：改良式颈）临床证实颈部区域淋巴结转移：改良式颈淋巴结清扫淋巴结清扫淋巴结清扫淋巴结清扫 ：2 2 2 2、3 3 3 3、4 4 4 4、5 5 5 5、6 6 6 6 组淋巴结组淋巴结组淋巴结组淋巴结 6 6 6 6 组淋巴结组淋巴结组淋巴结组淋巴结预防性区域淋巴结清扫预防性区域淋巴结清扫预防性区域淋巴结清扫预防性区域淋巴结清扫？预防性区域淋巴结清扫？原因：1、淋巴结转移：高 70-80%，早期：30%2、同位素治疗不敏感 预防性中央区域淋巴结清扫：6组淋巴结 前哨淋巴结（二）、（二）、期和期和lV期分化型甲状腺期分化型甲状腺癌的外科治疗原则癌的外科治疗原则 1 1期分化型甲状腺癌的外科治疗原则期分化型甲状腺癌的外科治疗原则期分化型甲状腺癌的外科治疗原则期分化型甲状腺癌的外科治疗原则 如对如对如对如对期甲状腺癌进行手术，应力求彻底，期甲状腺癌进行手术，应力求彻底，期甲状腺癌进行手术，应力求彻底，期甲状腺癌进行手术，应力求彻底，尽可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，加尽可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，加尽可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，加尽可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，加同侧颈部淋巴结清扫术，可连同颈内静脉和胸锁同侧颈部淋巴结清扫术，可连同颈内静脉和胸锁同侧颈部淋巴结清扫术，可连同颈内静脉和胸锁同侧颈部淋巴结清扫术，可连同颈内静脉和胸锁乳突肌一并切除。如对侧颈部淋巴结肿大，术中乳突肌一并切除。如对侧颈部淋巴结肿大，术中乳突肌一并切除。如对侧颈部淋巴结肿大，术中乳突肌一并切除。如对侧颈部淋巴结肿大，术中证实有转移时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术。证实有转移时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术。证实有转移时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术。证实有转移时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术。2癌侵犯气管的手术治疗癌侵犯气管的手术治疗 癌癌肿肿侵侵犯犯气气管管壁壁是是少少见见的的，因因为为气气管管软软骨骨环环是抵抗癌浸是抵抗癌浸润润的一个天然屏障的一个天然屏障 DTCDTC侵侵犯犯食食管管的的比比例例为为5 51010。根根据据肿肿瘤瘤侵侵犯犯气气管管的的程程度度，可可分分为为3 3型型：侵侵犯犯气气管管外外膜膜，侵侵犯犯气气管管软软骨骨和和侵侵入入到到气管内。气管内。(1)(1)(1)(1)侵侵侵侵犯犯犯犯气气气气管管管管外外外外膜膜膜膜者者者者：将将将将肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤从从从从气气气气管管管管外外外外膜膜膜膜上上上上剥剥剥剥离下来，用离下来，用离下来，用离下来，用电电电电刀刀刀刀烧烧烧烧灼灼灼灼创创创创面，即可达根治的效果。面，即可达根治的效果。面，即可达根治的效果。面，即可达根治的效果。(2)(2)侵侵侵侵犯犯犯犯气气气气管管管管软软软软骨骨骨骨和和和和侵侵侵侵入入入入到到到到气气气气管管管管内内内内者者者者：应应应应切切切切除除除除受受受受累累累累的的的的气气气气管管管管壁壁壁壁，缺缺缺缺损损损损小小小小者者者者可可可可直直直直接接接接缝缝缝缝合合合合，缺缺缺缺损损损损大大大大者者者者，可可可可局局局局部部部部切切切切除除除除气气气气管管管管壁壁壁壁，气气气气管管管管开开开开窗窗窗窗并并并并放放放放置置置置气气气气管管管管套套套套管管管管将将将将头头头头部部部部置置置置于于于于前前前前屈屈屈屈位位位位固固固固定定定定。如如如如气气气气管管管管环环环环切切切切除除除除范范范范围围围围太太太太大大大大而而而而无法吻合无法吻合无法吻合无法吻合时时时时，可作喉切除和永久性气管造瘘。，可作喉切除和永久性气管造瘘。，可作喉切除和永久性气管造瘘。，可作喉切除和永久性气管造瘘。(3)气管和喉严重受累，可行全喉切除术，术后可用人工喉。(4)癌肿不能切除又有气道阻塞者，施行气管切开术。3 3癌侵犯食管的外科治疗癌侵犯食管的外科治疗癌侵犯食管的外科治疗癌侵犯食管的外科治疗 癌肿如侵犯食管，常使癌组织浸润食管纵行肌癌肿如侵犯食管，常使癌组织浸润食管纵行肌癌肿如侵犯食管，常使癌组织浸润食管纵行肌癌肿如侵犯食管，常使癌组织浸润食管纵行肌或粘连，可一并切除纵行肌层。或粘连，可一并切除纵行肌层。或粘连，可一并切除纵行肌层。或粘连，可一并切除纵行肌层。若侵犯食管粘膜，可切除食管再行断端吻合。若侵犯食管粘膜，可切除食管再行断端吻合。若侵犯食管粘膜，可切除食管再行断端吻合。若侵犯食管粘膜，可切除食管再行断端吻合。4癌侵犯血管的外科治疗癌侵犯血管的外科治疗 癌肿如侵犯一侧颈内静脉，可切除该侧颈内癌肿如侵犯一侧颈内静脉，可切除该侧颈内静脉，如两侧颈内静脉受侵犯时，又确实无法保静脉，如两侧颈内静脉受侵犯时，又确实无法保留时，则可行一侧颈内静脉切除后作静脉移植，留时，则可行一侧颈内静脉切除后作静脉移植，以保证有一侧颈静脉回流。以保证有一侧颈静脉回流。如癌组织侵犯动脉，应尽量将癌组织从动如癌组织侵犯动脉，应尽量将癌组织从动脉上剥离，一旦需切除动脉，应重建动脉。可采脉上剥离，一旦需切除动脉，应重建动脉。可采用颈动脉内转流技术保证切除动脉、人工血管移用颈动脉内转流技术保证切除动脉、人工血管移植过程中的脑供血。植过程中的脑供血。5期分化型甲状腺癌的外科治疗期分化型甲状腺癌的外科治疗原则原则 目前的观点也是趋于积极手术，切除全目前的观点也是趋于积极手术，切除全甲状腺和双侧颈淋巴结清扫术。对于有远甲状腺和双侧颈淋巴结清扫术。对于有远处转移的病例，有甲状腺肿块、孤立的肺处转移的病例，有甲状腺肿块、孤立的肺部或骨转移灶的患者应施行全甲状腺切除，部或骨转移灶的患者应施行全甲状腺切除，能够切除的转移病灶也应该一起切除，可能够切除的转移病灶也应该一起切除，可延长生存时间。如有多处转移，则在切除延长生存时间。如有多处转移，则在切除甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。三、预后评估系统：三、预后评估系统：1 1、AMESAMES评估体系评估体系评估体系评估体系 低位组：低位组：低位组：低位组：所有男性所有男性所有男性所有男性4040岁，女性岁，女性岁，女性岁，女性5050岁，临床岁，临床岁，临床岁，临床见转移见转移见转移见转移 所有男性所有男性所有男性所有男性 4040岁，女性岁，女性岁，女性岁，女性5050岁，包括岁，包括岁，包括岁，包括浸润性滤泡癌：原发肿瘤直径浸润性滤泡癌：原发肿瘤直径浸润性滤泡癌：原发肿瘤直径浸润性滤泡癌：原发肿瘤直径5cm5cm，无转移。，无转移。，无转移。，无转移。高位组：高位组：高位组：高位组：所有临床已有远处转移所有临床已有远处转移所有临床已有远处转移所有临床已有远处转移 临床无远处转移，但男性临床无远处转移，但男性临床无远处转移，但男性临床无远处转移，但男性 4040岁，女岁，女岁，女岁，女性性性性 5050岁。广泛浸润性滤泡癌；原发肿瘤直径岁。广泛浸润性滤泡癌；原发肿瘤直径岁。广泛浸润性滤泡癌；原发肿瘤直径岁。广泛浸润性滤泡癌；原发肿瘤直径 5cm5cm。2.ES评估:（age,tumor,grade,exfent,size）A：4则为高位组3、MACJS评价体系（mefasevse,age,complenfeness of resention,invasion.size）为完善AG的评估，1993年Heuy提出MACIS评价。预后评分=3.1（年龄40岁）或0.08年龄（年龄40岁）+0.03肿瘤大小（最大径）+1（若切除不完全）+2（若侵犯）+3（若远处转移）低于6分为低危组，20年死亡率:8 20年死亡率：76%四、核素碘治疗四、核素碘治疗 (一一)分化型甲状腺癌的核素碘治疗分化型甲状腺癌的核素碘治疗 1消融疗法消融疗法 消融疗法系在消融疗法系在DTC作甲状腺近全切除作甲状腺近全切除术后，应用核素碘销毁残留的正常甲状腺，术后，应用核素碘销毁残留的正常甲状腺，达到甲状腺全切除的目的，而无甲状腺全达到甲状腺全切除的目的，而无甲状腺全切除术的众多并发症，如甲状旁腺功能减切除术的众多并发症，如甲状旁腺功能减退、喉返神经、喉上神经损伤等。同时，退、喉返神经、喉上神经损伤等。同时，无须另外再服用核素碘及其他准备。无须另外再服用核素碘及其他准备。:融疗法的意义：甲状腺本身系多病灶性，对侧腺体的隐性癌肿发生率高达1025，甚至80。鉴于甲状腺全切除术的并发症明显增多核素碘消融甲状腺近全切除术后残留的腺体，既可达到全切除的目的，消除所有腺内隐性病灶，又无众多的甲状腺全切除的并发症，还可达到早期诊断难以发现的转移病灶，并及早行进一步治疗。已发现残留的DTC病灶可转化为未分化癌，若术后采用消融治疗，可减少此种转化的可能。(1)(1)(1)(1)指指指指征征征征 、期期期期DTCDTCDTCDTC。术术术术后后后后发发发发现现现现颈颈颈颈部部部部有有有有残残残残留留留留病病病病灶灶灶灶而而而而再再再再手手手手术术术术有有有有困困困困难难难难者者者者。当当当当发发发发现现现现远远远远处处处处转转转转移移移移，而而而而初初初初次次次次手手手手术术术术仍仍仍仍残残残残留留留留部部部部分分分分甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺时时时时，作作作作为为为为进进进进一一一一步步步步核核核核素碘治疗的准备。素碘治疗的准备。素碘治疗的准备。素碘治疗的准备。(2)(2)(2)(2)消消消消融融融融时时时时机机机机 通通通通常常常常以以以以术术术术后后后后2 2 2 23 3 3 3周周周周最最最最为为为为恰恰恰恰当当当当。因因因因在在在在甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺近近近近全全全全切切切切除除除除后后后后2 2 2 23 3 3 3周周周周，TSHTSHTSHTSH才才才才增增增增高高高高达达达达30303030AUAUAUAUm1m1m1m1，此此此此时时时时，局局局局限限限限性性性性转转转转移移移移灶灶灶灶或或或或残残残残留留留留的的的的病病病病灶灶灶灶摄摄摄摄碘碘碘碘能能能能力力力力最最最最强强强强。核核核核素素素素碘碘碘碘的的的的疗疗疗疗效效效效最最最最佳佳佳佳。若若若若TSHTSHTSHTSH过过过过高高高高，：50gU50gU50gU50gUm1m1m1m1时，反而抑制核素碘的吸收。时，反而抑制核素碘的吸收。时，反而抑制核素碘的吸收。时，反而抑制核素碘的吸收。(3)(3)消融剂量消融剂量消融剂量消融剂量 消融成功的指标为：消融成功的指标为：消融成功的指标为：消融成功的指标为：4848小时摄小时摄小时摄小时摄碘量碘量碘量碘量150JUml时反而与摄碘率成反比。治疗中加服碳酸锂，可抑制甲状腺释放碘而不改变碘的摄取功能，故可增加核素碘的疗效。(二二)分化型甲状腺癌的核素碘综合治疗分化型甲状腺癌的核素碘综合治疗 1 1核素碘消融联合核素碘消融联合核素碘消融联合核素碘消融联合TSHTSH抑制疗法抑制疗法抑制疗法抑制疗法 MazzaferriMazzaferri等认等认等认等认为，确诊时年龄为，确诊时年龄为，确诊时年龄为，确诊时年龄4040岁，肿瘤岁，肿瘤岁，肿瘤岁，肿瘤115cm5cm的的的的DTCDTC，在较大，在较大，在较大，在较大范围的手术范围的手术范围的手术范围的手术(甲状腺近全切除甲状腺近全切除甲状腺近全切除甲状腺近全切除)后，联合应用核素碘消融后，联合应用核素碘消融后，联合应用核素碘消融后，联合应用核素碘消融残留腺体及残留腺体及残留腺体及残留腺体及TSHTSH抑制疗法能有效地提高抑制疗法能有效地提高抑制疗法能有效地提高抑制疗法能有效地提高3030年生存率及减年生存率及减年生存率及减年生存率及减少复发率。少复发率。少复发率。少复发率。2 2核素碘联合放射治疗核素碘联合放射治疗核素碘联合放射治疗核素碘联合放射治疗 主要指征是具有一定摄碘主要指征是具有一定摄碘主要指征是具有一定摄碘主要指征是具有一定摄碘能力但不足够的能力但不足够的能力但不足够的能力但不足够的DTCDTC，或具有手术反指征、病变不能切，或具有手术反指征、病变不能切，或具有手术反指征、病变不能切，或具有手术反指征、病变不能切除或术后残留病灶者。此时单独核素碘治疗的疗效较差，除或术后残留病灶者。此时单独核素碘治疗的疗效较差，除或术后残留病灶者。此时单独核素碘治疗的疗效较差，除或术后残留病灶者。此时单独核素碘治疗的疗效较差，联合放射治疗可提高长年生存率。联合放射治疗可提高长年生存率。联合放射治疗可提高长年生存率。联合放射治疗可提高长年生存率。五、分化型甲状腺癌的促甲状腺素抑制五、分化型甲状腺癌的促甲状腺素抑制疗法疗法 (一一一一)TSH)TSH抑制疗法的机制抑制疗法的机制抑制疗法的机制抑制疗法的机制 Dunhill(1937Dunhill(1937Dunhill(1937Dunhill(1937年年年年)首首首首先先先先提提提提出出出出应应应应用用用用抑抑抑抑制制制制TSHTSHTSHTSH的的的的方方方方法法法法治治治治疗疗疗疗甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺癌癌癌癌。Crile(1957Crile(1957Crile(1957Crile(1957年年年年)将将将将其其其其命命命命名名名名为为为为TSHTSHTSHTSH抑抑抑抑制制制制疗疗疗疗法法法法(简简简简称称称称抑抑抑抑制制制制疗疗疗疗法法法法)，并并并并广广广广泛泛泛泛应应应应用用用用于于于于已已已已有有有有转转转转移移移移的的的的DTCDTCDTCDTC，以及预防已切除的肿瘤复发。，以及预防已切除的肿瘤复发。，以及预防已切除的肿瘤复发。，以及预防已切除的肿瘤复发。甲状腺素对甲状腺素对甲状腺素对甲状腺素对TSHTSH具负反馈作用，是实施抑制疗具负反馈作用，是实施抑制疗具负反馈作用，是实施抑制疗具负反馈作用，是实施抑制疗法的基础。抑制疗法的缺点是应用甲状腺素的剂法的基础。抑制疗法的缺点是应用甲状腺素的剂法的基础。抑制疗法的缺点是应用甲状腺素的剂法的基础。抑制疗法的缺点是应用甲状腺素的剂量过多，可造成诸多危害量过多，可造成诸多危害量过多，可造成诸多危害量过多，可造成诸多危害.(二二)TSH)TSH抑制疗法的实施抑制疗法的实施 1指征指征 由于高危组由于高危组DTC的预后不及低的预后不及低危组，而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导危组，而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致骨质疏松，因此抑制疗法的最佳指征是致骨质疏松，因此抑制疗法的最佳指征是年龄年龄65岁、无心血管疾病的岁、无心血管疾病的DTC，尤其是：，尤其是：高危组及绝经期前妇女。高危组及绝经期前妇女。DTC作全甲状腺切除术后也应使用抑作全甲状腺切除术后也应使用抑制疗法，特别在容易复发的术后制疗法，特别在容易复发的术后5年内。年内。2 2制剂的选择制剂的选择制剂的选择制剂的选择 目前常用制剂为左旋甲状腺素目前常用制剂为左旋甲状腺素目前常用制剂为左旋甲状腺素目前常用制剂为左旋甲状腺素(1evothyroxine(1evothyroxine，L-T4)L-T4)，半衰期较长，约，半衰期较长，约，半衰期较长，约，半衰期较长，约7 7天，而天，而天，而天，而T3(1iothyronien)T3(1iothyronien)的半衰期仅的半衰期仅的半衰期仅的半衰期仅2424小时，对于随时须作核小时，对于随时须作核小时，对于随时须作核小时，对于随时须作核素扫描的高危组病人有利，以缩短检查前停药时间，素扫描的高危组病人有利，以缩短检查前停药时间，素扫描的高危组病人有利，以缩短检查前停药时间，素扫描的高危组病人有利，以缩短检查前停药时间，及时作扫描检查。及时作扫描检查。及时作扫描检查。及时作扫描检查。3 3剂量的掌握剂量的掌握剂量的掌握剂量的掌握 应根据高敏度免疫测定法测得的血清中应根据高敏度免疫测定法测得的血清中应根据高敏度免疫测定法测得的血清中应根据高敏度免疫测定法测得的血清中TSH(S-TSH)TSH(S-TSH)浓度及浓度及浓度及浓度及T3T3、T4T4、FT3FT3及及及及FT4FT4，特别是，特别是，特别是，特别是FT4FT4的浓度决定的浓度决定的浓度决定的浓度决定.抑制抑制抑制抑制疗疗疗疗法分法分法分法分为为为为全抑制全抑制全抑制全抑制疗疗疗疗法及部分抑制法及部分抑制法及部分抑制法及部分抑制疗疗疗疗法两种。前者要求法两种。前者要求法两种。前者要求法两种。前者要求S-TSHS-TSHS-TSHS-TSH在正常低在正常低在正常低在正常低值值值值以下，通常以下，通常以下，通常以下，通常为为为为00003pU3pU3pU3pUmlmlmlml，甚至，甚至，甚至，甚至000001p-U01p-U01p-U01p-Umlmlmlml。后者要求。后者要求。后者要求。后者要求S-TSHS-TSHS-TSHS-TSH在在在在正常低正常低正常低正常低值值值值范范范范围围围围内，常在内，常在内，常在内，常在0 0 0 03 3 3 31 1 1 10 0 0 0JUJUJUJUm1(S-TSHm1(S-TSHm1(S-TSHm1(S-TSH正正正正常参考常参考常参考常参考值为值为值为值为0 0 0 03 3 3 36 6 6 63pU3pU3pU3pUm1)m1)m1)m1)。美国临床内分泌协会和美国甲状腺协会推荐的美国临床内分泌协会和美国甲状腺协会推荐的美国临床内分泌协会和美国甲状腺协会推荐的美国临床内分泌协会和美国甲状腺协会推荐的方案为对低危组病人方案为对低危组病人方案为对低危组病人方案为对低危组病人(表表表表177177，表，表，表，表17-8)17-8)，即，即，即，即MACISMACIS积分积分积分积分6770 0、或、或、或、或AJCCAJCC期允许在抑制疗法时伴有甲期允许在抑制疗法时伴有甲期允许在抑制疗法时伴有甲期允许在抑制疗法时伴有甲亢，但要密切监察其并发症，特别是绝经期妇女亢，但要密切监察其并发症，特别是绝经期妇女亢，但要密切监察其并发症，特别是绝经期妇女亢，但要密切监察其并发症，特别是绝经期妇女的骨质疏松。的骨质疏松。的骨质疏松。的骨质疏松。甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少，以免甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少，以免甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少，以免甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少，以免骨质疏松，心肌耗氧增加之虞。骨质疏松，心肌耗氧增加之虞。骨质疏松，心肌耗氧增加之虞。骨质疏松，心肌耗氧增加之虞。有以下因素时剂量必须增加有以下因素时剂量必须增加有以下因素时剂量必须增加有以下因素时剂量必须增加:(1)(1)胃肠道吸收不良者：如肝硬化、短肠综合征等。胃肠道吸收不良者：如肝硬化、短肠综合征等。胃肠道吸收不良者：如肝硬化、短肠综合征等。胃肠道吸收不良者：如肝硬化、短肠综合征等。(2)(2)同同同同时时时时服服服服用用用用某某某某些些些些阻阻阻阻止止止止T4T4吸吸吸吸收收收收的的的的药药药药物物物物：如如如如氢氢氢氢氧氧氧氧化化化化铝铝铝铝、硫硫硫硫糖糖糖糖铝铝铝铝、硫硫硫硫酸酸酸酸亚亚亚亚铁铁铁铁、洛洛洛洛伐伐伐伐他他他他汀汀汀汀(10vastatin-(10vastatin-降降降降胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇药药药药)、消胆胺等。、消胆胺等。、消胆胺等。、消胆胺等。(3)(3)同同同同时时时时服服服服用用用用某某某某些些些些阻阻阻阻断断断断T3T3向向向向T4T4外外外外周周周周转转转转化化化化的的的的药药药药物物物物者者者者：如如如如乙胺碘肤酮。乙胺碘肤酮。乙胺碘肤酮。乙胺碘肤酮。(4)(4)同同同同时时时时服服服服用用用用抑抑抑抑制制制制非非非非去去去去碘碘碘碘化化化化T T，清清清清除除除除的的的的药药药药物物物物：如如如如哌哌哌哌替替替替啶啶啶啶、卡马西平、利福平等。卡马西平、利福平等。卡马西平、利福平等。卡马西平、利福平等。(5)(5)硒缺乏者硒缺乏者硒缺乏者硒缺乏者 (6)(6)妊娠。妊娠。妊娠。妊娠。4治疗时限的掌握治疗时限的掌握 术后术后23周起，即单侧甲状腺切除术后周起，即单侧甲状腺切除术后3周起，双侧甲状腺切除术后周起，双侧甲状腺切除术后2周起给予抑制周起给予抑制疗法较为妥当疗法较为妥当。高危组病人最好终生服用，而低危组因高危组病人最好终生服用，而低危组因术后最初术后最初5年为容易复发时间。因此，在术年为容易复发时间。因此，在术后后5年内可施行全抑制治疗，并严密随访，年内可施行全抑制治疗，并严密随访，定期作理学检查、颈部定期作理学检查、颈部B超、核素扫描、胸超、核素扫描、胸片、片、CT、ECT等影像学检查。若无复发，等影像学检查。若无复发，5年后可作部分抑制治疗或不予治疗。年后可作部分抑制治疗或不予治疗。5抑制疗法的不良反应抑制疗法的不良反应 (1)(1)甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺功功功功能能能能亢亢亢亢进进进进(甲甲甲甲亢亢亢亢)或或或或亚亚亚亚临临临临床床床床型型型型甲甲甲甲亢亢亢亢：只只只只要要要要定定定定期期期期复复复复查查查查甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺功功功功能能能能，使使使使TsTs、T4T4、FT3FT3特特特特别别别别是是是是FT4FT4维持在正常范围内，便可避免此不良反应。维持在正常范围内，便可避免此不良反应。维持在正常范围内，便可避免此不良反应。维持在正常范围内，便可避免此不良反应。(2)(2)骨骨骨骨质质质质疏疏疏疏松松松松：表表表表现现现现为为为为骨骨骨骨痛痛痛痛、血血血血钙钙钙钙、尿尿尿尿钙钙钙钙增增增增高高高高及及及及骨骨骨骨质质质质疏疏疏疏松松松松，血血血血清清清清甲甲甲甲状状状状旁旁旁旁腺腺腺腺激激激激素素素素降降降降低低低低，特特特特别别别别在在在在摄摄摄摄钙钙钙钙不不不不足足足足、饮饮饮饮酒酒酒酒、烟烟烟烟瘾瘾瘾瘾、激激激激素素素素依依依依赖赖赖赖者者者者及及及及绝绝绝绝经经经经期期期期妇妇妇妇女女女女中容易发生。中容易发生。中容易发生。中容易发生。(3)(3)心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量增增增增加加加加，促促促促发发发发心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛，甚甚甚甚心心心心,肌肌肌肌梗梗梗梗死。死。死。死。6抑制疗法的疗效抑制疗法的疗效 14个中心个中心683例回顾性分析，提示无论例回顾性分析，提示无论对对、期与工、期与工、期的乳头状癌均可明期的乳头状癌均可明显减少复发率及延长生存期。显减少复发率及延长生存期。Mazzaferri回顾性分析一组回顾性分析一组DTC资料，显示术后应用资料，显示术后应用L-T4抑制疗法者累计复发率为抑制疗法者累计复发率为17，而对，而对照组达照组达34。提示抑制疗法具减少肿瘤复。提示抑制疗法具减少肿瘤复发的作用。此外，尽管抑制疗法组与对照发的作用。此外，尽管抑制疗法组与对照组的组的10年生存率无明显差异，但年生存率无明显差异，但30年生存年生存率显示抑制疗法组明显优于对照组。率显示抑制疗法组明显优于对照组。五、随访及监测五、随访及监测 1、TG2、影象学：、影象学：ECT、B超、超、CT、胸片、胸片3、临床、临床六、甲状腺癌术后复发的诊治六、甲状腺癌术后复发的诊治(一一)甲状腺癌术后复发原因分析甲状腺癌术后复发原因分析 1、原发病灶残留原发病灶残留 手术方式选择不当手术方式选择不当 甲状腺全切除不规范也是甲状腺癌的原甲状腺全切除不规范也是甲状腺癌的原发病灶残留的原因。发病灶残留的原因。2、颈淋巴结转移灶残留颈淋巴结转移灶残留 甲状腺癌可伴有颈淋巴结转移，其中乳头状甲状腺癌可伴有颈淋巴结转移，其中乳头状癌颈淋巴结转移的发生率为癌颈淋巴结转移的发生率为5086，滤泡状，滤泡状癌为癌为20，髓样癌为，髓样癌为50，而未分化癌时，颈淋，而未分化癌时，颈淋巴结转移的发生率更高。巴结转移的发生率更高。Alzahrani分析颈清扫分析颈清扫术后再手术的病例时发现，有甲状腺癌转移的淋术后再手术的病例时发现，有甲状腺癌转移的淋巴结遗留的发生率为巴结遗留的发生率为40(3690例例)。Musacchio分析颈清扫术治疗甲状腺癌分析颈清扫术治疗甲状腺癌83例的经例的经验时，发现行单纯摘除颈淋巴结时局部复发率为验时，发现行单纯摘除颈淋巴结时局部复发率为100，而标准颈淋巴结清扫术时的局部复发率，而标准颈淋巴结清扫术时的局部复发率仅为仅为9。许坚分析。许坚分析62例因颈淋巴结转移而再手例因颈淋巴结转移而再手术的病例时，发现术的病例时，发现43例有癌残瘤，发生率为例有癌残瘤，发生率为494。3、术后复发 甲状腺癌术后复发的原因还有医源性种植，如手术治疗甲状腺癌时操作不规范，不遵循无瘤原则等，另外，甲状腺癌具有多灶性发生特点，Alzahrani报道甲状腺多灶癌的发生率为134，陈朝文的报告更高达为40，这也可能导致术后复发。（二）、甲状腺癌术后复发的诊断（二）、甲状腺癌术后复发的诊断 B B B B超超超超诊诊诊诊断断断断的的的的准准准准确确确确性性性性可可可可高高高高达达达达90909090以以以以上上上上，而而而而且且且且方方方方便便便便快快快快捷捷捷捷，无无无无创创创创且且且且费费费费用用用用低低低低廉廉廉廉，可可可可作作作作为为为为首首首首选选选选的的的的检检检检查查查查手手手手段段段段，并并并并可可可可检检检检查查查查颈颈颈颈淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结的的的的情情情情况况况况，若若若若发发发发现现现现颈颈颈颈淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结有有有有血血血血流流流流显显显显示示示示，提提提提示示示示淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结有有有有可可可可能能能能发发发发生生生生转转转转移移移移，更更更更可可可可以以以以在在在在B B B B超超超超引引引引导导导导下下下下行行行行甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺FNACFNACFNACFNAC、颈颈颈颈淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结FNACFNACFNACFNAC，获获获获得得得得病病病病理理理理学学学学检检检检查查查查结结结结果果果果。放放放放射射射射性性性性核核核核素素素素扫扫扫扫描描描描也也也也是是是是一一一一种种种种鉴鉴鉴鉴别别别别甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺癌癌癌癌术术术术后后后后复复复复发发发发的的的的方方方方法法法法，其其其其诊诊诊诊断断断断符符符符合合合合率率率率超超超超过过过过80808080，也也也也可可可可以以以以选选选选择择择择CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI检检检检查查查查，其其其其诊诊诊诊断断断断准准准准确确确确性性性性也也也也非非非非常常常常高高高高，并并并并可可可可检检检检查查查查纵纵纵纵隔的情况隔的情况隔的情况隔的情况。（三）、甲状腺癌术后复发的手术方式（三）、甲状腺癌术后复发的手术方式 1 1、原发灶已局部切除而颈淋巴结阴性：、原发灶已局部切除而颈淋巴结阴性：对于单侧叶甲状腺癌，如果首次手术仅行对于单侧叶甲状腺癌，如果首次手术仅行肿瘤单纯切除，应立即补做患侧残留腺叶全切肿瘤单纯切除，应立即补做患侧残留腺叶全切除，加峡部切除、对侧腺叶次全切除术。如果除，加峡部切除、对侧腺叶次全切除术。如果首次手术为患侧腺叶次全切除术，则对是否应首次手术为患侧腺叶次全切除术，则对是否应在短期内再行扩大性手术仍有争议，对于颈淋在短期内再行扩大性手术仍有争议，对于颈淋巴结阴性的甲状腺癌，目前大多不主张做预防巴结阴性的甲状腺癌，目前大多不主张做预防性颈清扫术。性颈清扫术。2 2、原发灶已局部切除而颈淋巴结阳性：、原发灶已局部切除而颈淋巴结阳性：不管手术方式是肿瘤单纯切除还是患不管手术方式是肿瘤单纯切除还是患侧腺叶次全切除，只要出现颈淋巴结转移，侧腺叶次全切除，只要出现颈淋巴结转移，则应行患侧腺叶全切除加对侧腺叶次全切则应行患侧腺叶全切除加对侧腺叶次全切除。对于除。对于期期DTC，多主张作功能性颈清，多主张作功能性颈清扫术，若扫术，若、期分化型甲状腺癌则应作期分化型甲状腺癌则应作根治性颈清扫术。根治性颈清扫术。3 3、术后复发、术后复发 甲状腺癌术后复发的病例原则应行甲状腺癌术后复发的病例原则应行癌侵犯腺叶的全切除，如为双侧腺叶的癌侵犯腺叶的全切除，如为双侧腺叶的甲状腺癌，则行双侧腺叶全切除，淋巴甲状腺癌，则行双侧腺叶全切除，淋巴结受侵犯的病例则采用颈清扫术。对于结受侵犯