顽固性高血压的诊断与治疗(新).ppt

顽固性高血压的诊断与治疗上海第九人民医院上海第九人民医院 程程 纯顽固性高血压的定义在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为顽固性高血压，约占高血压患者的15%20%。2010中国高血压指南服用必须包括利尿剂在内的至少种不同种类的最佳治疗剂量的降压药物，血压仍未达标。需要4种或4种以上的降压药治疗使血压控制在目标范围之内。2008 AHA 2008 AHA 指南指南(美国心美国心脏脏病病协协会）会）2.顽固性高血压的患病率 ALLHAT 研究是美国大规模多种族共同参与的临床研究，随访5年时27%的入选者需要3种或3种以上药物治疗。Framingham心脏研究中，高龄患者（75岁）的血压达标率不足40%。3.顽固性高血压患病人群特点高龄肥胖 基础血压高 高盐饮食慢性肾脏疾病 糖尿病 左室肥厚 黑种人 女性4.顽固性高血压常见病因原发性高血压 1 1.医医师师及病人的及病人的问题问题（70%70%）uu改善生活方式失改善生活方式失败败uu降降压压依从性差依从性差uu假性抵抗（白大衣高血假性抵抗（白大衣高血压压，测测量方法不准确）量方法不准确）5.顽固性高血压常见病因uu不合理的治不合理的治疗疗 （剂剂量不足、量不足、疗疗程不足、程不足、联联合用合用药药不当、用不当、用药调药调整不及整不及时时等）等）合并用合并用药药干干扰扰 （拟拟交感神交感神经药经药、甲状腺素、麻黄、甲状腺素、麻黄、NSAIDs NSAIDs【非甾体非甾体类类抗炎抗炎药药】、甘草、口服避孕、甘草、口服避孕药药、糖皮、糖皮质质激素、促激素、促红细红细胞生胞生成素等）成素等）6.顽固性高血压常见病因n原发性高血压 2.肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病 胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症可导致交感活性增强，水钠潴留，血管平滑肌细胞肥厚，降低降压效果。体重 1kg，血压 1mmHg。高血压肥胖病人减重10kg,血压75%达正常。加用胰岛素增敏剂可改善血压控制。7.顽固性高血压病因原发性高血压 3.容量负荷过重 高盐摄入，肾功能障碍，利尿剂不充分等 减低食盐摄入:SBP5-10mmHg ,DBP2-6mmHg 4.呼吸睡眠暂停综合症（OSA）30%-45%高血压病人合并OSA，夜间呼吸反复暂停 持续低氧，高碳酸血症 夜间交感活性亢进，血压显著升高 5.其他因素：神经元性，遗传因素等8.顽固性高血压病因继发性高血压 1.肾源性高血压（肾实质病变，肾动脉病变，肾周围疾病等）2.心血管疾病（主动脉关闭不全，主动脉缩窄，动脉导管未闭等）3.内分泌障碍性疾病（甲状腺疾病，肾上腺疾病，绝经期高血压，肢端肥大症）4.神经系统疾病（脑肿瘤，颅内压增高，颅内感染等，格林-巴利综合征）5.其他：药物性（口服避孕药等），红细胞增多症等9.顽固性高血压的常见病因继发性高血压占顽固性高血压患者的10%-30%。继发性顽固性高血压的常见原因：u阻塞性呼吸睡眠综合征u原发性醛固酮增多症u肾动脉狭窄u慢性肾功能不全10.顽固性高血压诊断流程确认对治疗抵抗：u诊所BP140/90 mmHg,糖尿病，冠心病，慢性肾病者BP 130/80 mmHg,。u 3种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量除外假性抵抗：u是否依从医嘱治疗u是否正确测量u 进行ABPM监测，或家庭血压自测，排除白大衣效应明确改变生活方式因素：u肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等。中断或限制干扰性药物（升压）：u非甾体抗炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等筛查继发性高血压：u 原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官11.顽固性高血压治疗策略 提高治疗依从性 逆转生活方式 治疗继发性高血压 合理联合用药 新技术的发展 12.提高依从性了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效复合制剂。避免频繁更换治疗药物（络活喜至少1周后发挥最大降压效果，ARB类或ACEI类药物常需要2-4周发挥作用）。13.非药物干预减轻体重合理膳食：限制钠盐摄入（顽固性高血压患者的理想盐量应低于4g/d，老年，肥胖，慢性肾病患者限盐更为获益），减少膳食脂肪等。戒烟限酒 增加体育运动（规律的有氧运动可使BP 下降4/3mmHg)减轻精神压力，保持心理平衡。14.常见继发性高血压的处理阻塞性呼吸睡眠综合征（OSA）u 症状：高血压，肥胖，打鼾，白天过度嗜睡。u 诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通 氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日 间。u 治疗：减重，戒酒，停中枢抑制剂，必要时夜间正压通气。高血压药物：ACEI 降低快速动眼相血压，减少呼吸暂停次数；+阻滞剂降低夜间血压及改善呼吸暂停。15.常见继发性高血压的处理原发性醛固酮增多症（原醛）u症状：低血钾，高血压。u诊断：低血钾诊断原醛不敏感，顽固性高血压合并醛固酮增多症的患者血钾多正常。采用血醛固酮/肾素比值（ARR）提高检出率，可疑者行肾上腺影像学检查。u 治疗：腺瘤手术切除，双侧肾上腺增生可予大剂量螺内酯治疗。16.常见继发性高血压病因的处理肾动脉狭窄（RAS）u 90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起的，病变多发性，是老年患者最常见的继发性高血压病因。u肾动脉管腔狭窄=50%（正常肾血管直径）u多普勒超声、肾核素成像、CTA、MRA可用于筛查，明确诊断需肾动脉造影术。17.常见继发性高血压病因的处理u 可能肾动脉狭窄：突发高血压，腹部或肋脊角 血管杂音，单侧肾缩小大于1.5cm，不能解释 的或ACEI应用后的氮质血症。u顽固性高血压、肾功能恶化、心脏紊乱综合征 是肾动脉狭窄进行血管介入治疗或血管重建的 适应征。18.常见继发性高血压病因的处理慢性肾脏疾病（CKD）u 是病因也是并发症。u 血压达标率不到15%。u 根据病史、尿常规、尿沉渣细胞计数、静脉肾 盂造影、肾穿刺检查帮助诊断。19.顽固性高血压的药物治疗治疗个体化 终止或减少干扰血压的药物（如NSAIDs 可使平均动脉压增高5mmHg，阻断其他高血压药物的疗效)20.顽固性高血压的药物治疗加强利尿剂的使用 u顽固性高血压常有潜在的血管内容积扩张，纠正容量负荷过重是治疗的关键措施之一。u强化利尿剂治疗：氢氯噻嗪，呋塞米等21.顽固性高血压的药物治疗u间歇性的促尿钠作用会激活RAAS系统，长效制剂更为合理（如襻利尿剂托拉塞米，噻嗪类利尿剂氯噻酮），但对血钾的影响也更大。u 多数患者噻嗪类利尿剂有效。但肾功能异常者（内生肌酐清除率=160mmHg患者随机分为RSD治疗组和维持原药物治疗组，6个月后对照组患者可以转到RSD治疗组。u 共入选106名，RSD组52人，对照组54人。患者使用的平均药物个数为5.3，平均收缩压178mmHg，平均舒张压98mmHg。两组各有3例患者推出试验或失随访。28.顽固性高血压的介入治疗Symplicity HTN-2 随访年的研究结果诊所血压RSD 组(n=49)值转入RSD 组(n=35)值术前收缩压舒张压 17818.2/96.115.5190.019.6/99.915.1RSD术后个月收缩压舒张压146.723.2/84.417.0166.324.7/91.514.6RSD术后12个月收缩压舒张压150.721.9/87.016.1N/A6个月时的血压变化-31.723.1/-11.711.20.001/0.001-23.727.5/-8.412.10.001/0.00112个月时的血压变化-28.124.9/-9.710.60.001/0.001N/A29.顽固性高血压的介入治疗 Symplicity HTN-2 随访3年的研究结果u术后12,24,36个月，血压降低水平分别为26/13mmHg，33/15mmHg，33/19mmHg。u 术后36个月时，糖尿病患者血压下降38/17mmHg，非糖尿病患者血压下降31/19mmHg。u长期安全性：1例新出现的不需治疗的中度肾动脉狭窄，随访期3例死亡与消融治疗无关，无低血压及电解质紊乱发生。30.RSD治疗的争议 缺少大样本的临床试验证据。缺乏对安全性和有效性的长期评估。缺乏手术后对肾交感神经系统的评估。适应证不清楚。经验不足可能带来较高的风险。获益/风险比尚不清楚。31.顽固性高血压的介入治疗颈动颈动脉脉窦窦刺激器治刺激器治疗疗（BATBAT）-治治疗疗原理原理uu压压力感受器力感受器对对血血压压的短期波的短期波动动起起调节调节作用。在血作用。在血压压持持续续升高的升高的过过程中，程中，压压力感受器的反射力感受器的反射阈值阈值逐逐渐渐减弱甚至减弱甚至消失。消失。uu LohmeierLohmeier等等对对肥胖型高血肥胖型高血压压犬植入犬植入电电极刺激极刺激颈动颈动脉脉窦窦部部1 1周后周后发现发现平均平均动动脉脉压压下降下降20mmHg20mmHg，同，同时时血血浆浆去甲去甲肾肾上腺素上腺素浓浓度，度，肾肾素活性等没有素活性等没有显显著改著改变变，提示血，提示血压变压变化化导导致的致的肾脏肾脏灌注灌注压压下降并不会引起代下降并不会引起代偿偿性的性的肾肾交感神交感神经兴奋经兴奋。表明交感神。表明交感神经经抑制是血抑制是血压压下降的主要机制。下降的主要机制。32.顽固性高血压的介入治疗颈动颈动脉脉窦窦刺激器治刺激器治疗疗-治治疗疗装置装置uuRHeosRHeos的的调节调节装置：由一个脉冲装置：由一个脉冲发发生器，两根生器，两根电电极极导线导线和一个体外程控装置和一个体外程控装置组组成。通成。通过过外科手外科手术术将脉冲将脉冲发发生器生器埋藏于埋藏于锁锁骨下方皮下骨下方皮下 组织组织，两根，两根电电极极顶顶端端环绕颈动环绕颈动脉脉窦窦，电电极片固定在极片固定在颈动颈动脉脉窦窦外膜。外膜。uu 手手术术后，脉冲后，脉冲发发生器持生器持续发续发射能量，刺激射能量，刺激颈动颈动脉脉窦窦部部压压力感受器，后者将冲力感受器，后者将冲动动上上传传至中枢神至中枢神经经系系统统，中枢反，中枢反馈馈性抑制交感神性抑制交感神经经，兴奋兴奋迷走神迷走神经经，降低血，降低血压压。33.顽固性高血压的介入治疗颈动颈动脉脉窦窦刺激器治刺激器治疗疗-临临床床试验试验uuDEBuT-HTDEBuT-HT试验试验（20102010年）年）欧洲多中心欧洲多中心BATBAT治治疗顽疗顽固性固性高血高血压压的可行性和安全性研究。的可行性和安全性研究。uu 4545例患者植入例患者植入RheosRheos装置后，装置后，3 3个月血个月血压压平均下降平均下降21/12mmHg21/12mmHg，随，随访访2 2年年1717例患者的血例患者的血压压平均下降平均下降33/22mmHg33/22mmHg，安全性良好。，安全性良好。34.顽固性高血压的介入治疗颈动颈动脉脉窦窦刺激器治刺激器治疗疗-临临床床试验试验uuRheos PivotalRheos Pivotal试验试验（20112011年）年）美国多中心随机双盲美国多中心随机双盲试试验验。uu 分分为为立即刺激治立即刺激治疗疗A A组组和延和延迟迟刺激治刺激治疗疗B B组组。uu 265265名患者名患者纳纳入分析入分析:uu随随访访6 6个月，个月，42%42%的的A A组组患者收患者收缩压缩压 140mmHg140mmHg，B B组为组为24%24%（P=0.005P=0.005）。）。uu随随访访第第1212月，两月，两组组超超过过50%50%的患者收的患者收缩压缩压达达标标。但两。但两组组3030天无事件率天无事件率仅仅75%75%，未达到，未达到预预期目期目标标82%82%，说说明手明手术术技巧尚待改善。技巧尚待改善。35.介入治疗的评价两两项项技技术术的早期研究的早期研究为顽为顽固性高血固性高血压压的治的治疗疗提供新提供新思路，但研究仍思路，但研究仍处处于探索于探索阶阶段。段。尽管介入治尽管介入治疗疗使使总总体血体血压压水平呈下降水平呈下降趋势趋势，但介，但介入治入治疗疗不能使所有入不能使所有入选选的患者血的患者血压压达达标标。目前研究大多目前研究大多选选用用诊诊所血所血压压作作为疗为疗效的判断指效的判断指标标，而而较较少少选择选择客客观观准确的准确的动态动态血血压监测压监测。目前研究没有关注心血管事件的死亡率和目前研究没有关注心血管事件的死亡率和发发病率。病率。是否能是否能够够降低高血降低高血压压的心血管的心血管风险风险尚不清楚。尚不清楚。36.谢谢！37.资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感感谢您的您的观看看