国内外核事故与放射事故案例.doc

国内外核事故与放射事故案例
（辐射安全和防护专题资料）
前言
放射性同位素、射线装置和核技术的广泛应用，在给人类带来巨大利益的同时，也会因为某些人为的和技术的原因，发生危及人类生命和财产的放射性事故和核事故。
放射事故与其它事故一样，会带来经济损失，人员健康损害，甚至造成一定程度的社会动荡，是我们所不愿看到的；但是，从事故中总结和吸取经验教训是我们必须认真做的。人们应该从以往事故中找到防止类似事故发生的措施，记取教训，不再重犯。
每一起事故资料既是一份很好的历史记录，同时又是我们一份宝贵的财富，是一本很好的教科书。“前车之鉴，后事之师”， 通过对事故的研究，可以为今后的核技术应用和放射性有关的工作创造更高的安全率。
国内外核事故与放射事故简介

根据国际原子能机构（IAEA）公布的1945～1997年间，世界范围内发生的较重大的核事故或放射事故135起（不完全的统计），使669人受到显著照射，87人死亡。
所公布事故只是一些造成人员受到较大剂量照射的核事故和放射事故，而一些较为著名的核事故，如英国温茨凯尔军用核反应堆事故和美国三哩岛核电厂事故等，由于处理得当，未造成人员伤亡，并未罗列在内。
公布的这些事故主要发生在美国、前苏联和英国等核能和放射性同位素应用较发达的国家，其中涉及到中国的放射事故为10起，受照人员47人，6人因受照死亡。我国的核能起步较晚，到目前为止，还没有核事故发生，导致人员受超剂量照射的事故主要来自于辐照装置、加速器和放射治疗等领域。

世界发生的核事故和放射事故主要国家分布
国家
事故（起）
核事故（起）
放射事故（起）
美国
48
8
40
前苏联
19
9
10
英国
6
0
6
德国
7
1
6
法国
3
0
3
中国
10
0
10
合计
93
18
75

IAEA公布的事故中发生在中国的放射事故
时间
地点
放射源
受照剂量
受照人数
死亡人数
1963
安徽
钴-60
0.2~80Gy
6
2
1966
新疆
核试验污染区
2~3Gy
2
0
1972
武汉
钴-60
0.4~5Gy
20
0
1980
上海
钴-60
5Gy（局部）
1
0
1985
上海
电子加速器
不清（局部）
2
0
1985
南京
金-198（治疗失误）
不清（内照射）
2
1
1985
新疆
铯-137
8~10Gy
3
0
1986
河南
钴-60
2~3Gy
2
0
1987
河南
钴-60
1Gy
1
0
1992
山西忻州
钴-60
0.25~10Gy
8
3
合计

47
6

我国有文字记载的最早一次放射事故是发生在1954年，福州协和医院的一名护士用血管钳夹持镭针进行穿线时，不慎将一支1.22×108Bq的镭针掉到地上，当时护士用肉眼寻找未果，10年后，该省成立放射防护机构后再找，也未找到。
从全国来看，上个世纪50年代我国核技术应用刚刚起步，事故不多。1958~1978年的20年中，我国核技术的生产和应用由发展走向低谷，时起时伏，事故也经常在每年25起左右。70年代末期至80年代，全国核技术的发展与日俱增，例如辐照装置全国除西藏和青海两地区尚未建立外，其它地区都有。

1988~1998年国内放射事故年度分布

从每年发生的事故起数来看，与发达国家相接近（如美国，90年代初期，每年30起左右），但将事故的发生数与放射源的应用规模结合起来看，我国的事故发生率要高得多，大约是美国的四十倍。因为，据统计，我国现用放射源约5万枚，而美国应用的放射源总数约200万枚，是我国的四十倍。
事故的级别分布

世界重大核事故和放射事故举例
发生时间
地点
事故原因
受照剂量
（Gy）
受照情况
死亡
（人）
1999
日本东海村
核燃料转化公司
3名工人违章操作造成临界事故
N+γ
最大剂量16~20
55人受照，其中2人受到严重照射，患ARS。
2
1996
歌斯达黎加
圣何塞市
某医院放射科人员误读钴源监控仪表计时单位
平均40，27%＞50，15%＞60
114名肿瘤患者受到过量照射
61
1992
中国山西省
忻州市
一民工捡拾废弃钴源携带到家和病房
4人＞2.1~12
7人受到严重照射，4人患ARS
3
1990
中国上海市
工作人员误入未降源钴照射室受到意外照射
2.1~12
7人受到严重照射，4人患ARS
2
1987
巴西
戈雅尼亚市
废金属商将装有57TBq的137Cs容器打开，粉末状放射性物质散落出来
最高受照者＞5，7人0.28~4.3Gy
244人受到外污染，54人污染严重
4
1986
前苏联
切尔诺贝利
切尔诺贝利核电站4号反应堆设计缺陷和人员违章操作产生严重爆炸
N＋γ
落下放射性粉尘
大范围环境污染；134人放射性烧伤，41轻度ARS，50人中度ARS，22人重度ARS，21人极重度ARS
28
1978
阿尔及利亚塞提夫市
探伤用930GBq放射源在运输中失落，被儿童带回家
91人≥1~2
7人受照，4人亚急性重度ARS，1人重度ARS
1
1972
中国武汉市
某医院18TBq 60Co治疗机脱落到滤板上
43人≥6
20名患者受到照射，2人重度ARS，7人中度ARS，6人轻度ARS
3
切尔诺贝利核事故
（1986.4.26）

1986年4月26前苏联发生在核工业史上最严重的灾难性事故。因急性放射病死亡30人，大约15万平方公里国土受到严重的放射性污染。对污染严重地区的大约11.6万居民进行了搬迁，动员60万居民进行污染清除。后期观察到约1800名甲状腺癌症患者，很可能是该事故造成的。

切尔诺贝利核电站位于乌克兰境内。距基辅市130Km，在普里皮亚特河畔，靠近白俄罗斯和俄罗斯。核电站30Km范围内有居民10万人。此核电站已建成4座反应堆机组，还有2座待建。事故发生于4号机组，该机组的核反应堆于1983年12月投入运行，采用的是前苏联研制的RBKM－1000型石墨沸水堆，用石墨作慢化剂，以沸腾轻水作为冷却剂。
堆内共装1659根燃料棒，其中75％是首次装料时装入的，其输出热功率为3200MW。反应堆运行时石墨砌体温度达700℃。按计划，该反应堆于1986年4月26日停堆检修。停堆前，准备在8号汽轮发电机上进行惯性条件下提供电力的试验，目的在于检验在失去场外供电的情况下，延长强制冷却堆芯的时间，但试验未严格按安全规定进行。
为尽早结束试验，工作人员将安全控制棒大部抽出，留下不到10根，而按规定，不得少于15根。当反应堆功率开始迅速上升时，试图将所有控制棒插入堆芯紧急停堆，但因控制棒受阻而未能及时插入堆芯底部，使堆芯失水溶毁，核燃料因热量聚集过多而炸成碎块。当紧急注入水后，使产生的过热蒸汽与烧熔的元件、包壳及石墨发生反应，产生大量氢气、甲烷和一氧化碳，这些易燃易爆的气体与氧气结合，发生猛烈的化学爆炸，1000吨重的反应堆顶盖板被掀起，堆中所有管道破裂，反应堆厂房倒塌，使堆芯进一步被破坏，熊熊烈火达十层楼高，热气团将堆芯中的大量放射性物质抛向1200米空中，而后才水平传输。
这次核事故的原因，是由于核电站设计上的缺陷和人为因素造成的。为了灭火及覆盖反应堆和吸收放射性气溶胶颗粒，从4月27日到5月10日，调动300多架次军用直升飞机空投了5000吨碳化硼、白云石、砂土和铅等混合物。为防止堆底部结构破坏，修筑了人工排热通道。后来将整个反应堆用混凝土封闭，形成所谓的“石棺”。
据估计，此次事故释放出的放射性物质总量约12×1018Bq，相当于反应堆内已烧过的核燃料总量的3－4％，对环境污染和人员有害影响的主要是放射性的碘和铯。由于释放出的放射性物质随大气扩散，造成大范围的污染，事故现场12％，20公里范围内51％，20公里以外37％。由于持续10多天的释放及气象变化等因素，在欧洲造成复杂的烟羽弥散径迹，放射性物质沉降在前苏联西部广大地区和欧洲国家，并有全球性沉降。事故后在整个北半球均可测出放射性沉降物，其中白俄罗斯16500Km2、乌克兰4600Km2和俄罗斯8100Km2的土地上，137Cs的污染水平超过185KBq/m2。

事故中，使较多的人受到电离辐射的超剂量异常照射，据估算，在前苏联因核事故撤离的人员中，约10％的人员受照剂量超过50mSv，约5％的人受照剂量超过100mSv。严重的急性辐射确定性健康效应，发生在核电站工作人员或参加灭火及事故后立即投入去污行动的人员中。据统计，事故中被认为患急性放射病而送入医院者共237人，确诊为不同程度急性放射病者134人，有28人死于急性放射病，其中26人在事故后前三个月死亡，这些病人中有一半人的皮肤受到辐射损伤。

对事故所致远期辐射效应的研究和观察表明，主要是甲状腺癌发生率增加，尤其在儿童中更明显；未见白血病的发生率有异常增加。对远期效应的研究还在继续。值得重视的是，切尔诺贝利核事故造成了很大的不良社会心理影响、政治影响和经济影响，并且这些影响将持续一个相对长的时间。
切尔诺贝利核事故造成的不良影响
●社会心理影响：压抑、抑郁，焦虑、害怕 ，愤怒 、感到被击垮和对生活无望 ，人工流产数增加等；
●政治影响：引起社会动荡，加速了前苏联的解体，国际形象降低等；
●经济影响：引起经济衰退，乌克兰每年花费5％的GDP用于污染地区的清除工作。

丢失探伤机放射源受照事故
（ 2001.9.2）

2001年9月2日凌晨，某施工队在探伤检测，将放射源（192Ir）从仪器中掉出，遗留在工地上。一工作人员在第二天上班时，发现放射源并拾起,双手来回玩耍、观看约20min，然后放入左裤兜；2小时后放入工具箱内，并在工具箱边吃饭、休息，下午下班洗澡时，发现右大腿有2x2cm的充血性红斑。当晚入院治疗。
受照剂量
全身剂量：1.0Gy±0.5
局部剂量：右大腿皮肤 100Gy
右大腿骨中心 8Gy
左大腿 10～15Gy
手部 10～20Gy
胸部 10～15Gy
+2天
+1天

+5天
+4天

+20天
+9天

+27天
+27天
+39天
+39天

巴西事故
（ 1987年9月）

1987年9月，巴西戈雅尼亚市的一家私立放射治疗机构，由于搬迁将一台57TBq（1540Ci）的137Cs放射治疗机废弃在原来的旧建筑物中，并部分被损坏，但137Cs辐射源未取走。两位当地的居民偷偷进入存放治疗机的旧房中，想寻找可以变卖的废旧物品，而将机头上的辐射源容器盗回家中，并将其拆开。源壳内极易溶解的氯化铯部分漏出，造成住所的污染。后来又将辐射源容器卖给了废品收购店，店主发现源物质在暗处发出蓝光，觉得非常奇怪，另外的几个人对此也十分着迷，并反复观看。
在随后的几天里，一些亲朋好友和邻居纷纷前来观看这一奇怪的现象，店主将谷粒大小的源碎片分发给几位朋友家，有人将其装入口袋、放在床上或涂在身上。几天后，接触过辐射源的人中，有人开始出现胃肠道症状。开始没有人注意到这些症状是由辐射源的照射所引起，而是当一位病人带着源碎片到市立医院看病时，一位医学物理专家参加皮肤损伤的会诊，才怀疑是放射性导致的皮肤损伤。经过对病人的跟踪和测量，最后才找到辐射源。
在距源1米处的剂量率高达4.6Gy/h，附近污染区为1.1Gy/h。经全面测量，这次事件造成了7个主要污染区、85间房屋被污染，按2.5mSv/h的标准，41间民居中2百多人需要搬离。
确定为严重放射事故后，从巴西各地赶来的物理人员和医生，将奥林匹克运动场作为受污染人员的集中点，第一批可疑人员是接触过辐射源的废品收购店店主的亲朋好友和邻居，其中的20人被确定为需要住院治疗，受照剂量范围在4.5～6.0Gy.

污染物检查

发生放射性污染事故的消息传开后，当地许许多多的人出现急性焦虑和心理紧张，有11万多人涌到体育馆或其他医疗机构要求进行医学检查。在排队等待检查的人群中，恐惧深深地笼罩在每个人的心头，有人因忧虑和恐惧而晕倒在地，更多的人诉说自己有腹泻和呕吐等症状。在接受检查的11.2万人中，实际只有249人被确认受到照射（占0.2％），其中有121人的体内受137Cs污染，54人需要住院治疗，而真正受照剂量较大的只有12人，剂量超过2.7Gy，剂量范围在2.7～7.0Gy，其中4人抢救无效而死亡。
从查出实际受到照射的人数占要求做医学检查总人数的比例来看，99％的人员是由于社会心理影响所造成，对灾难的应激反应导致心理、生理和行为的改变，甚至出现与照射无关的恶心、呕吐症状。这种心理影响随着自身对事件的恐惧和忧虑，以及来自外界的歧视，在灾后的相当长的一段时期内难以恢复。

清除沾染

移除污染物

当传出发生放射病病人的消息后，许多受污染的人特别害怕，对放射性的一无所知，出现惊慌、不知所措，甚至逃避。新闻媒介的不正当报道加重了公众对事件的关注。人群中出现了“射线恐怖”，对被污染者看作像“麻疯病人”一样。甚至其它地区的旅店拒绝戈雅尼亚市的居民入住，有些航空公司的飞行员拒绝驾驶有该地区居民乘坐的飞机，挂有该地区牌照的汽车在其它地区遭到石块的袭击。4名病人死后埋葬时，还有人向棺材扔石块的。由于事故的影响，该州的主要农产品（牛、谷物等）的销售量减少了1/4。
加速器误照事故
（2000.09.30）
事故经过:
2000.09.30.“宝”及“堤”二人工作失误，在开机状态下进入加速器室内，将物品摆放GJ1.2高频高压电子加速器的线束下准备辐照，加速器的窗口被一块8mm铝板遮盖，但铝板有一侧倾斜打开，裂隙5cm。其中“堤”在窗口下方时间为30s，并曾抬头看过窗口。二人总操作时间约2min。“宝”曾发现电子束挡板上有闪光。另外在加速器附近活动时间约4min。

局部受照剂量：5～20Gy
受损面积：
“堤”为 48%（Ⅰ05%,Ⅱ015%,Ⅲ018%, Ⅳ010% ）
（双侧上肢、双手及头面、颈部，双耳，躯干上部及双大腿前部）
“宝”为 45%（Ⅰ04%,Ⅱ016%,Ⅲ018%, Ⅳ07% ）
（双侧上肢、双手及头面、颈部，双耳，躯干上部及双大腿前部）
+4天
+9天

+11天
+9天

+16天
+30天

+28天
+28天

+30天
+38天

+53天

事故的性质与原因

事故的性质分布
早期把事故性质分为责任事故、技术事故和其它事故三类。当然，一起事故的形成往往原因很多，统计时只能按其主要因素来划分。在有人为因素（如管理不当或违章操作等）兼有其它因素（技术因素或其它自然因素等）时，按责任事故来划分。
在责任事故中，包括领导失职、防护安全管理制度和措施不健全、工作人员缺乏安全防护知识、工作中安全意识淡薄、违规操作或操作失误等方面。从二个阶段的事故性质分布上看，技术事故在不断减少，这说明我国放射防护的技术在日趋成熟，防护条件在不断完善。但是，责任事故的比例在提高，说明加强安全教育培训工作越来越重要。
放射事故的行业分布
放射事故在多种行业中均有发生，但主要集中在密封源的其它应用行业，这些应用行业包括水泥和燃煤生产、石化、钢铁、地质勘探、油田测井、建筑及矿藏开采业等。这些密封源主要用于密度计、料位计、厚度计、水份计、核子秤及在线成分分析等核仪器上。
事故的行业分布
行业
事故起数
受照人数
受照剂量
（人·Sv）
经济损失
（万元）
核医学
2

0.5
放射治疗
23
95
7.76
66.83
辐照应用
9
163
130.69
741.2
工业探伤
12
76
8.83
99.45
密封源及其应用
246
505
4.04
420.9
非密封源及其应用
5

10.3
X射线诊疗
1
5
.085
0.8
医用加速器
1
50

40
非医用加速器
4
6
0.53
38.7
X射线探伤
14
36
3.09
44.23
其它应用
1
1
0.09
0.65
射线装置制造
1
1
11.94
1
放射性物质运输
13
57
0.91
14.53
合计
332
966
188.57
1476.05

事故的级别分布
事故级别主要集中在一级和二级，占全部事故的85%以上，三级事故占10%左右。虽然三级事故所占比例较小，但这些事故中有些是引起人员受大剂量照射，造成人员严重伤害或死亡，经济损失巨大；有些是丢失的放射性物质活度高，数量大，造成了极坏的社会影响，丢失的放射源未能找回，成为潜在的危险因素。
事故直接原因分析
一例事故往往有多个因素造成，经过对1988～1998年的11年间，332起放射事故进行的直接原因分析，每起事故确定一个主要因素，作为该起事故的直接原因。在有认为因素和技术因素等其他因素并存时，则划归为人为因素。当然，这样分析肯定会带有一定的“随意性”和相对性，只是为今后的管理需要，找出问题的关键所在。
事故直接原因分析
主要直接原因
事故起数
占全部事故比例（%）
责任事故
281
84.64
违反操作规程
15
4.52
安全观念薄弱
22
6.63
缺乏知识
4
1.2
操作失误
16
4.82
管理不善
157
47.29
领导失职
67
20.18
技术事故
42
12.56
设计不合理
5
1.51
设备意外故障
34
10.24
监测系统缺陷
3
0.9
其它事故
9
2.71
自然事故
8
2.41
原因不清
1
0.3

事故的经验教训

在每起事故中，有三个明显的原因：
1、原设计有缺陷，或是没有按原设计要求维护安全防护装置和设施，或是新的程序和修改后的程序产生了原设计中未预料到的情况；这在伽玛辐照装置和非医用加速器等大型辐照装置中，安全连锁装置失灵事故中较为常见，也正是卫生部要求对建设项目进行放射防护设施预防性评价，达到减少事故的目的。

2、整个安全系统由于组件故障，或因为运行部门、管理部门及运行人员自行采取了一些系统旁路、未对放射源进行定期巡检确认、或违章的工作行动，导致安全系统失灵或无效。因此，在预防性评价时，要对建设单位的放射防护管理组织、规章制度和人员素质等方面，也要进行评价。同时在运行期间，还要对放射防护设施进行定期的监督检查。

3、领导不重视，制度不健全，维护或操作人员缺乏必要的安全意识和放射防护知识，不了解、或不遵守操作规程。因此，放射性工作单位要对从事放射性工作的人员进行必要的辐射安全和防护知识的培训，只有合格的人员方能上岗，并建立健全的放射防护管理制度，配置专业的辐射安全和防护管理人员。
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