抚养心灵培训工作坊活动报名表.doc

　　抚养心灵　让生命更美好
抚养心灵培训工作坊活动报名表
请勿必仔细阅读填写。
个人基本资料信息 * 为必填项。
以下所填写信息供报名、录取参考、以及有可能核对所填写参加培训活动信息是否真实时使用。
*所报名参加的 培训/工作坊/活动是（几天）：( )天
*所报名参加的 培训/工作坊/活动时间： 年 月 日 至 月 日
姓　　名
* （身份证姓名）
民　　族
*
性　　别
*
年　　龄
*
文化学历
*
宗教信仰
*
籍　　贯
*
住址城市
*
职　　业
*
出生日期
*（同身份证）
电　　话
*
QQ（有请填写）

邮　　箱
*
身份证或
护照号码
*
紧急联系人电话及关系 *

请真实的回答下面问题， 供我们做为录取您参加活动的参考。
1. 您是否心理专业人士？是可多选。*
A、 不是（　）
B、 劳动部三级心理咨询师（　）C、劳动部二级心理咨询师　D、心理学院校系老师（　）
持有其它心理专业资质，请在下面描述：

2.有没有家庭成员或朋友一起参加今次这一个课程? *
如果有，请填写他的姓名/关系。 　 姓名：  关系：
3.您参加过哪些心理学培训和成长类课程、工作坊，时间、城市、授课老师。*

4.您是否参加过禅修活动，如果有请在下面描述参加过那些，及指导老师：*

5.您是否从事心理行业工作，如有，请简述：*

6.您是如何得知本培训/工作仿/活动信息的？*

7.您有没有任何身体方面的健康问题或疾病？有没有中重度的心理健康问题？如有，请据实详述（症状，已病多久、治疗情形，现在状况等）。 *

8.请简述您的心理成长困惑及为何希望参加本活动，参加的目的？*

10.请在此帖上您最近的自然照片至少一张（也可随邮件的附件发送）。

11.参加本期培训/工作坊/活动，放下过多的期待，投入身心参与体验，让成长自然发生。
12.有其它问题补充请在这里说明：

13. 参加者声明
(1)、在工作坊期间，我会遵守相关规定和相关的实践练习。
(2)、我同意老师拥有权利去排除不守规定的参与者。我将会对自己的身体和心理及所有行为全权负责。
(3)、不允许发生骂人、打人等恶意行为，一旦发生，无条件退出本次工作坊，并离开工作坊活动及学员住宿地，不退费。
(4)、我知道本次培训/工作坊/活动是一个自我成长为主的工作坊，我知道成长除了带来愉悦等好的受益外也可能会有不舒服、痛苦等难受的体验，我对自己参与工作坊的成长自我负责，同意反求诸己、回观自我的原则。
选择报名即表示您熟读和同意招生简介中的内容和相关提示说明，表示您承诺遵守心理道德，如保密原则等；表示您无条件遵守现有及活动过程中可能制定的原则。
　　　　　　　　　　　　　请在此签名：

将报名表发送到邮箱168195392@ 我们会尽快回复通知您，请耐心等待。