高血压用药一览-(2)ppt课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,高血压诊断与,治疗,北京大学人民医院 陈琦玲,血压水平的定义和分类,分类收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),理想血压,12080,正常血压,13085,正常高值,130,13985,89,1,级高血压,(,轻度,)140,15990,99,亚组：临界高血压,140,14990,94,2,级高血压,(,中度,)160,179100,109,3,级高血压,(,重度,)180100,单纯收缩期高血压,14090,亚组：临界收缩期高血压,140,149 55,岁,女性,65,岁,吸烟,总胆固醇,5.72mmol/L(220mg/dl),糖尿病,早发心血管病家族史,(,发病年龄男,55,岁，女,65,岁,),低危,180,和,/,或,DBP110mmHg,难治性高血压,BP180/100mmHg,至少,3,种药物联合治疗,急进性高血压,DBP120mmHg,眼底镜检：,3,级,2,）病因的寻找（,RAS,的作用）,1,：确定血钾值,a,：高血压，血钾正常，可除外原醛、继发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾分泌瘤,b,：,60,岁高血压伴随血钾正常,，多见于低 肾素型原发性高血压,2,：,确定血浆肾素质,（,RAS,）,正常参考值,单位,PRA,（肾素）,卧,0.07-1.51,立,0.33-5.15,Ng/ml,A,（血管紧张素）,卧,5-97,立,19-115,Pg/ml,ALD,（醛固酮）,卧,60-173.9,立,5.2-295.7,Pg/ml,NE,去甲肾上腺素,276.50,+,81.3,Pg/ml,AD,肾上腺素,102.76,+,60.4,Pg/ml,DA,多巴胺,微量,Pg/ml,内皮素,(ET,),43-58,Pg/ml,一氧化氮（,NO,）,50-110,Umol/L,1,）高血压,+,肾素,(PRA),（,1,）,血钾正常,肾素 肾实质性高血压（肾动脉,PRA,测定）单侧,PRA,肾血管性高血压（肾动脉狭窄）双侧,PRA,慢性双侧肾脏病（慢性 肾小 球肾 炎、慢 性肾盂肾炎）,嗜铬细胞瘤伴,VMA,、血糖、血 儿茶酚 胺、,CT,可确诊 服避孕药物引起高血压 高肾素型原发性高血压（除外以上）（,2,）,血钾,Ald,肾素分泌瘤伴,Ald,肾上,腺扫描，或,B,超确诊,2,）高血压,+PRA,(1),血钾正常、,Ald,正常低肾素型原发性高血压,(2),血钾、,Ald,原醛,3,）高血压,+PRA,正常,，无其它异常正常肾素型原发,性高血压,原发性醛固酮增多症 （肾上腺皮质）,嗜格细胞瘤（,PHEO,）（肾上腺髓质）,肾素瘤 （肾实质）,靶器官损害,左心室肥厚,(,心电图、超声心动图或,X,线,),蛋白尿和,/,或血浆肌酐轻度升高至,106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl),超声或,X,线有动脉粥样硬化斑块证据,(,颈、髂、股或主动脉,),视网膜动脉广泛或局灶性狭窄,并存的临床情况,脑血管疾病,缺血性卒中,脑出血,短暂性脑缺血发作,心脏疾病,心肌梗死,心绞痛,冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭,肾脏疾病,糖尿病、肾病,肾功能衰竭,(,血肌酐,177mmol/L,或,2.0mg/dl),血管疾病,主动脉夹层,症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变,出血或渗出,视乳头水肿,II,型,DM,高胰岛素血症,肥胖,钠潴留,心房利钠肽,高血压,1,型,DM,？肾动脉狭窄,基因（原发性）,细动脉硬化症,神经调节,交感神经输出,儿茶酚胺,血管反应性,AII,肾素血管紧张素系统,钠潴留,-,肾病（,MAU,）,高血压的发病机制,:,遗传与环境因素共同参与,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益,(10,年内,CVD,事件,)(,每治疗,1000,病人年预防,CVD,事件数,),10/5 mmHg20/10 mmHg,低危,15%530%1017,血管紧张素,I,动力学改变,非,-,动力学改变,动力学改变,非,-,动力学改变,血管收缩,肾血浆流量,肾小球内压,血管扩张,BP,钠,/,水重吸收,醛固酮,TGF-,细胞外基质,PAI-1,M,激活,肾脏发育,细胞增殖,抗纤维化效应,压力性利钠,NO,PGE,2,PGF,2,动力学改变,非,-,动力学改变,血管扩张,肾血浆流量,肾小球内压,蛋白尿,ECM,降解,M,浸润,血管紧张素原,血管紧张素,II,I,型受体,II,型受体,缓激肽,P,物质,脑啡肽,无活性片段,肾素,ACE,旁路系统,胰蛋白酶,组织蛋白酶,实验室检查指标,常规尿常规,血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐,ECG RAS,选择血,LDL-C,、,HDL-C,、,TG,血尿酸,血浆肾素活性、醛固酮,尿儿茶酚胺,心脏超声、血管超声、肾脏超声,动脉壁弹性指标,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平,分层,(,低危、中危、高危、很高危,),所有患者都应采用非药物治疗措施,制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值,很高危、高危患者：开始药物治疗,中危：随访监测,3-6,个月，如果血压仍然升高开始药物治疗,低危：随访监测,6-12,个月，如果血压仍然升高开始药物治疗,治疗随访，调整治疗方案,血压控制目标值,高血压,患者,140/90 mmHg,糖尿病,患者,1g/24h,，,125/75mmHg,降糖目标,：,FBS,应控制在,5.1-6.1 mmol/L;,餐后,2,小时血糖应控制在,7.0-8 mmol/L;,HbAic,应控制在,6.0-7.0%,膳食中，低盐,(25,戒烟,高血压的非药物治疗,降压药物,利尿剂,-,阻滞剂,-,阻滞剂,钙拮抗剂,ACE,抑制剂,血管紧张素,II,受体拮抗剂,固定剂量复方降压制剂,各类降压药物逆转,LVH,疗效比较,利尿剂,左心室,重量指数的变化,（,%,）,-,阻滞剂,钙拮抗剂,ACE,抑制剂,13%,9%,6%,7%,除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转,LVH,功效，其程度不同,经治疗时间校正的均值和,95,可信限,*,P0.01,，不同药物之间,P0.10,，不同类型药物之间,Schmieder et al,JAMA.1996;275:1507-1503.,高血压合并冠心病的防治,A,阿司匹林,(Aspirin),抗心绞痛,(Anti-angina),B,受体阻滞剂,(B,Blocker),血压控制,(BP control),C,降低血胆固醇,(Cholesterol Lowing Drugs),戒烟,(Cigarette Smoking Quiet),D,控制饮食,(Diet Control),控制糖尿病,(Diabetes Control,),E,教育,(Education),运动,(Exercise),降压药物的选用原则,各种降压药均可用于,DM,病人，但需认真考虑,其利弊，选择那些对血糖、血脂及对,DM,并发,症负面影响较小的药物。,患者如不能耐受,ACEI,可选用,ARB,。,首选的有,ACEI,、,ARB,、钙拮抗剂，需要时可,加用小剂量利尿剂和,-B,。,不同类型降压药的优先治疗指征,利尿剂心力衰竭糖尿病,老年患者,收缩期高血压,阻滞制心绞痛心力衰竭,心肌梗死妊娠,快速性心律失常糖尿病,ACE,抑制剂,心力衰竭或左室功能不全,心肌梗死,糖尿病性肾病,钙拮抗剂心绞痛周围血管病,老年患者,收缩期高血压,阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常,ARBACE,抑制剂咳嗽心力衰竭,合理的配伍,ACEI/ARB,与利尿剂,钙拮抗剂与,b,-,阻滞剂,ACEI,与钙拮抗剂,利尿剂与,b,-,阻滞剂,a,-,受体阻断剂与,b,-,阻滞剂,针对肾功能不全和,/,或糖尿病患者的降压意见,血压超过降压目标,15/10mmHg Scr,1.8mg/dL,ACE,抑制剂,/,噻嗪类利尿剂,ACE,抑制剂,+,襻利尿剂,血压仍不能达到目标,(130/80mmHg),加长效钙通道阻滞剂,(,增加至中等剂量,),若达标，转而用固定剂量的联合制剂,ACEI/,利尿剂；,ACEI/CCB,SLIDE:,27,血压仍不能达到目标,(130/80mmHg),基础心率,84,基础心率,160,和,DBP90mmHg,2.,三种药物联用六周无效,3.,排除继发性,顽固性高血压,顽固性高血压的原因,未发现继发性因素,(,如肾脏和内分泌,),不坚持治疗,继续服用升高血压药物,(,如非甾体类止痛药,),生活方式改良失败,体重增加,酗酒,体循环负荷增加,不适当的利尿治疗,进行性肾功能不全,高钠盐摄入,顽固性高血压治疗方案,-B+,双氢克尿噻,+,钙拮抗剂,-B+,双氢克尿噻,+ARB,-B+,双氢克尿噻,+,钙拮抗剂,+,ACEI,仍无效，袢利尿剂替代双氢克尿噻,ACEI,+,双氢克尿噻或 袢利尿剂,ACEI,+,钙拮抗剂,+,双氢克尿噻或袢利尿剂,病例资料,1,）：患者男，,51,岁。吸烟,25,年，每日一包,2,）：主因头晕,5,月，当时测血压,200/120mmHg,用洛汀新,10mg QD,，硝苯地平,10 mg BID,血压,150-160/90-100mg.,。,3,天前头晕加重收入院,3,）：其父有高血压，死于脑溢血。,4,）：入院查体,BP150/105mmHg,。,P67,次,/,分。心肺无异常发现，腹部未闻血管杂音。,实验室检查,B,超（,1,）左肾上腺实性肿物（,2.7*2.1cm,）（,2,）左颈动脉膨大处硬斑，左颈内动脉内膜不规则增厚。,CT,：左肾上腺结节阴影,1.3cm.,，肾上腺瘤可能。,测定值 正常值,血钾,3.64mmol/L (3.5-5.5mmol/L,）,RAAS,检查,肾素,6.13ng/ml,（卧,0.07-1.51 13ng/ml,）血管紧张素,82.6pg/ml,（卧,15-97pg/ml,）醛固酮,5pg/ml,（卧,60-173.9,）,儿茶酚胺,测定值 正常值,24,小时尿,(ug/24h),NE,（去甲肾上腺素）,24.3 20.4,E,（肾上腺素）,6.1 5.7,DA,（多巴胺）,210.4 187.4,血,(pg/ml,),NE 1877.3 938.7,E 312.9 199.1,DA 395.1 324,28.6,+,11.98,4.08,+,2.34,225.76,+,104.83,276.50,+,81.3,102.76,+,60.4,155.36,+,73.5,（）,内科用药,2001,年,14/11-25/11 26/11-30/11,洛汀新,10mg Qd,高特灵,2mg QN,拜心同,30mg Qd,倍它乐克,25mg Bid,寿比山,2.5mg Qd,外科用药,（,11/12-6/1,）竹林胺,10-20-40mg Tid(26/12-6/1)+,心痛定,10 mg Tid,术前 诊 断,1,）：左肾上腺肿物,2,）：继发性高血压,手术治疗,（,2002,年,7/1,）左肾上腺肿物切除手术，术中见肿物,1,厘米，光滑边缘清。,病理报告：,（,左）肾上腺皮质增生伴随质增生。术后未用降压药，术后第,1-5,天，血压,120/80mmHg,，术后第,5,天血压,150-160/100-80mmHg,于,15/1,出院。,院后血压在,160/90-100,出,mmHg,用降压药效果不好，经肾动脉造影提示右肾动脉狭窄,75%,，并安放支架后，血压维持,120-110/70-80 mmHg,至今，未再服药,。,最后诊断,1,）：左肾上腺增生,2,）：,右肾动脉狭窄,3,）：继发性高血压,问题：,1,）肾上腺的异常与高血压关系？,2,）对同时并存的不同继发性高血压如何 鉴别？,3,）怎样分析,RAAS,中肾素、血管紧张素,，醛固酮及 血，尿儿茶酚胺？,Thank you,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,