广西民族大学学生家庭经济状况调查表.doc

编号：
（由学院统一编写，格式：学院+号码）
如，文0001 管0863 物0065 数1235
广西民族大学学生家庭经济状况调查表
学院 年级 专业 班 填表时间: 年 月 日
姓名

性别

民族

联系电话

学号

身份证号

家庭类别
城镇□ 农村□
学生类别
孤儿□ 单亲□ 烈士子女、优抚家庭子女□ 低保家庭□ 父母残疾□ 父母下岗□ 父母患重病□
家庭详细地址

邮政编码

家
庭
主
要
成
员
姓名
与本人关系
身份证号码
工作单位、职业
月收入(元)

其中：家庭劳动力人口_____ 人，非劳动力人口_____ 人，家庭人均月收入_________元。
家庭经济状况简述
家庭经济来源：

家庭经济困难情况的简要说明：

根据本人家庭实际状况，自评为：（贫困生 特困生 特殊困难学生）。
学生本人签字: 学生家长或监护人签字:
村委会或街道居委会意见
经核实学生及其直系亲属的居民身份证、户口簿和实地走访调查，该生基本信息和家庭经济困难情况属实。其家庭人均月收入约为 元。

经办人签字： 单位名称（盖章）：
单位联系电话： 年 月 日
乡镇或城区民政部门意见
本地农村居民最低生活保障费每月 元, 城镇居民最低生活保障费每月 元;
该生家庭属于 (农村居民 城镇居民) , 其家庭人均月收入与同类居民最低生活保障费
(高 低 持平)

经办人签字： 单位名称（盖章）：
单位联系电话： 年 月 日
班委和班主任或辅导员意见
经核实和班级评议，认定该生为： （贫困生 特困生 特殊困难学生）。

团支书签字： 班主任或辅导员签字：
联系电话： 联系电话：
年 月 日 年 月 日
学院意见

经审核确定该生为：（贫困生 特困生 特殊困难学生）。

主管领导签字： 盖 章：
单位联系电话： 年 月 日

注：1.必须用碳素笔或签字笔如实填写,铅笔或圆珠笔填写视为无效；2.表中所有项目必须全部正确填写,如有缺少、漏填或涂改均视为无效；3.选择项请在相应项目打“√”即可.其它内容用文字或数字填写清楚；4.本表交班主任或辅导员审核后统一交学院审批；5.本表一式两份（原件留学院保存，复印件由学院统一送学工处）。